血液學(xué)常見病例討論

血液學(xué)常見病例討論本次討論涵蓋6種主要血液系統(tǒng)疾病。每個(gè)病例包括臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療選擇?；?023年中國血液病診療指南。作者：血液病學(xué)概述25/10萬年發(fā)病率血液病在中國人口中的年發(fā)病率6+主要病種國內(nèi)常見血液系統(tǒng)疾病種類10%五年生存率提升過去十年治療進(jìn)步帶來的生存改善中國血液病譜系與全球存在差異。我國急性髓系白血病發(fā)病率相對(duì)較高。慢性淋巴細(xì)胞白血病則明顯低于西方國家。診斷方法概述基礎(chǔ)血液檢查血常規(guī)、外周血涂片形態(tài)學(xué)分析是初步診斷基礎(chǔ)骨髓檢查骨髓穿刺和活檢是血液病診斷的核心技術(shù)分子診斷FISH、PCR、NGS等技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分型流式細(xì)胞術(shù)通過表面標(biāo)志物分析鑒別血液細(xì)胞來源病例1：急性髓系白血病患者資料45歲男性，持續(xù)發(fā)熱、乏力、牙齦出血血液檢查外周血涂片顯示原始細(xì)胞20%骨髓檢查原始細(xì)胞>30%，確診為AML-M2亞型該患者表現(xiàn)出典型的骨髓衰竭癥狀。牙齦出血反映血小板減少。原始細(xì)胞超過20%高度提示急性白血病。急性髓系白血病-診斷要點(diǎn)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)2022年更新版強(qiáng)調(diào)遺傳學(xué)變異的診斷價(jià)值多維度檢查需結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)3基因突變檢測(cè)FLT3、NPM1、CEBPA等突變影響分型和預(yù)后分類對(duì)比FAB形態(tài)學(xué)分類正逐漸被WHO分子分型取代急性髓系白血病-治療方案誘導(dǎo)治療3+7方案：蒽環(huán)類（柔紅霉素）+阿糖胞苷，爭取緩解鞏固治療中高劑量阿糖胞苷，鞏固治療療效靶向治療FLT3抑制劑（吉列替尼）、IDH抑制劑（伊伏替尼）提高生存率造血干細(xì)胞移植高?；颊咭痪€完全緩解后考慮異基因移植病例2：急性淋巴細(xì)胞白血病患者6歲男孩主要癥狀發(fā)熱、貧血、全身淋巴結(jié)腫大血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：85×10^9/L骨髓檢查淋巴母細(xì)胞占95%初步診斷急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病-分型與預(yù)后免疫表型特征B-ALL占85%，表達(dá)CD19、CD22；T-ALL占15%，表達(dá)CD3、CD7遺傳學(xué)特征TEL-AML1融合有良好預(yù)后；BCR-ABL、MLL重排預(yù)后較差2年齡因素兒童ALL總體預(yù)后優(yōu)于成人，5年生存率可達(dá)90%微小殘留病灶早期MRD轉(zhuǎn)陰提示預(yù)后良好急性淋巴細(xì)胞白血病-治療策略誘導(dǎo)治療強(qiáng)化方案：長春新堿、蒽環(huán)類、激素和門冬酰胺酶鞏固治療高劑量甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤，清除殘留白血病細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和全腦放療預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病維持治療長期口服6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤，兒童維持2-3年CAR-T治療復(fù)發(fā)難治患者可考慮CD19CAR-T細(xì)胞治療，完全緩解率達(dá)90%病例3：慢性髓系白血病基本情況52歲女性，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異常升高實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)150×10^9/L，外周血涂片顯示各階段粒細(xì)胞分子檢測(cè)BCR-ABL1(p210)融合基因陽性，確診為CML診斷結(jié)論慢性髓系白血病-慢性期慢性髓系白血病-疾病分期急變期原始細(xì)胞≥20%，預(yù)后差加速期原始細(xì)胞15-19%，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高慢性期原始細(xì)胞<10%，治療反應(yīng)良好分子學(xué)監(jiān)測(cè)是療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。完全分子學(xué)反應(yīng)(MR4.5)指BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本降至基線的4.5個(gè)對(duì)數(shù)。Sokal評(píng)分依據(jù)年齡、脾臟大小、血小板和原始細(xì)胞比例預(yù)測(cè)預(yù)后。慢性髓系白血病-靶向治療第一代TKI伊馬替尼：首個(gè)BCR-ABL酪氨酸激酶抑制劑標(biāo)準(zhǔn)劑量400mg/天10年總生存率約83%價(jià)格相對(duì)較低第二代TKI達(dá)沙替尼、尼洛替尼：抑制活性更強(qiáng)分子學(xué)反應(yīng)更快更深對(duì)部分耐藥突變有效副作用譜不同第三代TKI泊馬替尼：針對(duì)T315I突變對(duì)常見耐藥突變有效可作為挽救治療血管閉塞事件風(fēng)險(xiǎn)病例4：骨髓增生異常綜合征患者情況68歲男性，主訴疲乏、反復(fù)感染3個(gè)月血液檢查全血細(xì)胞減少：Hb75g/L，PLT45×10^9/L，ANC0.8×10^9/L骨髓檢查環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞，巨核細(xì)胞形態(tài)異常診斷骨髓增生異常綜合征-伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞亞型骨髓增生異常綜合征-分類WHO2022分類特點(diǎn)MDS-SLD單系列發(fā)育異常MDS-MLD多系列發(fā)育異常MDS-RS伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞MDS-EB1原始細(xì)胞2-4%MDS-EB2原始細(xì)胞5-9%MDS與纖維化伴骨髓纖維化IPSS-R評(píng)分系統(tǒng)綜合考慮染色體核型、原始細(xì)胞比例和血細(xì)胞減少程度。SF3B1突變常見于伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞的MDS亞型，預(yù)后較好。骨髓增生異常綜合征-治療選擇支持治療紅細(xì)胞和血小板輸注，抗生素預(yù)防感染生長因子EPO刺激紅細(xì)胞生成，G-CSF促進(jìn)中性粒細(xì)胞恢復(fù)3去甲基化藥物阿扎胞苷、地西他濱改變基因表達(dá)模式造血干細(xì)胞移植年輕高危患者的唯一治愈選擇病例5：多發(fā)性骨髓瘤患者資料65歲男性，腰背痛3個(gè)月，伴貧血和腎功能不全血清檢查蛋白電泳顯示單克隆IgG-κ峰骨髓檢查異常漿細(xì)胞占30%3影像學(xué)全身骨骼X線顯示多發(fā)溶骨性病變多發(fā)性骨髓瘤-診斷標(biāo)準(zhǔn)IMWG2014診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下任一條件：骨髓漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤存在一項(xiàng)或多項(xiàng)CRAB標(biāo)準(zhǔn)存在一項(xiàng)或多項(xiàng)MDECRAB標(biāo)準(zhǔn)高鈣血癥：血清鈣>2.75mmol/L腎功能不全：肌酐清除率<40ml/min貧血：血紅蛋白<100g/L骨骼病變：≥1處溶骨性病變骨髓瘤定義事件(MDE)骨髓漿細(xì)胞≥60%血清游離輕鏈比值≥100MRI顯示>1處病灶多發(fā)性骨髓瘤-分期與風(fēng)險(xiǎn)分層R-ISS分期系統(tǒng)整合ISS分期、染色體核型和LDH水平分期標(biāo)準(zhǔn)5年OSI期ISSI+無高危因素+LDH正常82%II期不符合I期或III期標(biāo)準(zhǔn)62%III期ISSIII+高危因素或LDH升高40%高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常t(4;14)：FGFR3/MMSET基因重排t(14;16)：c-MAF基因重排t(14;20)：MAFB基因重排del(17p)：TP53基因缺失1q21擴(kuò)增：CKS1B基因擴(kuò)增微小殘留病灶(MRD)監(jiān)測(cè)能夠評(píng)估治療深度。MRD陰性患者預(yù)后顯著優(yōu)于MRD陽性患者。多發(fā)性骨髓瘤-治療進(jìn)展誘導(dǎo)治療VRd、DRd、KRd方案為主自體干細(xì)胞移植適合75歲以下患者鞏固/維持治療來那度胺維持延長PFS免疫治療CAR-T、雙特異性抗體新型三藥或四藥聯(lián)合方案顯著提高完全緩解率。伊沙佐米-來那度胺-地塞米松(IRd)方案延長難治復(fù)發(fā)患者生存期。靶向BCMA的CAR-T細(xì)胞治療在晚期患者中顯示高緩解率。病例6：淋巴瘤患者資料58歲男性，頸部淋巴結(jié)腫大2個(gè)月，伴發(fā)熱、盜汗、體重減輕體格檢查頸部和腋窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查LDH320U/L（升高），β2微球蛋白3.8mg/L（升高）病理檢查淋巴結(jié)活檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)淋巴瘤-分類與病理霍奇金淋巴瘤Reed-Sternberg細(xì)胞，約占淋巴瘤的10%1彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見類型，占NHL的30-40%2濾泡性淋巴瘤生長緩慢，易復(fù)發(fā)，占NHL的20%3套細(xì)胞淋巴瘤t(11;14)易治性差，占NHL的6%4邊緣區(qū)淋巴瘤可由慢性炎癥引起，預(yù)后較好5淋巴瘤-診斷與分期AnnArbor分期系統(tǒng)將淋巴瘤分為I-IV期。Lugano修訂加入了PET-CT評(píng)估。IPI評(píng)分考慮年齡、分期、結(jié)外受累、LDH和體能狀態(tài)，預(yù)測(cè)預(yù)后。淋巴瘤-治療策略DLBCL治療標(biāo)準(zhǔn)一線方案：R-CHOP×6-8周期利妥昔單抗(R)環(huán)磷酰胺(C)阿霉素(H)長春新堿(O)潑尼松(P)完全緩解率約70-80%濾泡性淋巴瘤治療治療策略依據(jù)GELF標(biāo)準(zhǔn)決定低腫瘤負(fù)荷：觀察等待或單藥利妥昔單抗高腫瘤負(fù)荷：R-CHOP或BR方案維持治療：利妥昔單抗每3個(gè)月一次，持續(xù)2年復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤挽救方案豐富多樣CAR-T細(xì)胞治療：axi-cel,tisa-cel泊馬替尼：BTK抑制劑來那度胺：免疫調(diào)節(jié)劑自體干細(xì)胞移植血液學(xué)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血液學(xué)檢查CBC提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)信息，是血液病診斷的基礎(chǔ)。流式細(xì)胞術(shù)通過檢測(cè)細(xì)胞表面標(biāo)志物分型白血病和淋巴瘤，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療方案選擇。分子診斷技術(shù)FISH、NGS、PCR等技術(shù)檢測(cè)特異性基因變異，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分型和靶向治療。骨髓檢查技術(shù)規(guī)范適應(yīng)癥評(píng)估不明原因血細(xì)胞減少、異常增多或形態(tài)異常標(biāo)本采集后上髂棘是首選穿刺部位，嚴(yán)格遵循無菌操作流程涂片制備快速制備高質(zhì)量骨髓涂片和骨髓活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查Wright-Giemsa染色觀察細(xì)胞形態(tài)，特殊染色評(píng)估鐵儲(chǔ)存綜合分析結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫分型、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)結(jié)果血液病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)FLT3突變NPM1突變CEBPA突變IDH1/2突變其他突變急性髓系白血病中常見的基因突變及其分布。FLT3和NPM1突變是最常見的變異，相關(guān)突變與預(yù)后密切相關(guān)并指導(dǎo)靶向治療選擇。造血干細(xì)胞移植進(jìn)展自體造血干細(xì)胞移植多發(fā)性骨髓瘤一線治療標(biāo)準(zhǔn)淋巴瘤挽救治療重要選擇無GVHD風(fēng)險(xiǎn)但復(fù)發(fā)率較高異基因造血干細(xì)胞移植白血病治愈性治療手段存在GVHD和移植相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)具有移植物抗白血病效應(yīng)預(yù)處理方案選擇清髓性方案：年輕患者減低強(qiáng)度方案：老年或合并癥患者半相合移植技術(shù)進(jìn)步血液病免疫治療新進(jìn)展CAR-T細(xì)胞治療嵌合抗原受體T細(xì)胞治療在復(fù)發(fā)難治性白血病和淋巴瘤中顯示驚人療效。細(xì)胞因子釋放綜合征是主要毒性反應(yīng)。雙特異性抗體同時(shí)靶向腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的抗體分子。布林納單抗已在急性淋巴細(xì)胞白血病治療中獲批。免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1和CTLA-4抑制劑在霍奇金淋巴瘤中取得顯著療效，正探索聯(lián)合用藥策略。臨床病例討論要點(diǎn)詳細(xì)病史采集發(fā)病時(shí)間、癥狀進(jìn)展、家族史、職業(yè)暴露、既往治療2系統(tǒng)體格檢查淋巴結(jié)、肝脾、皮膚黏膜出血點(diǎn)、骨骼