老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核

老年人高血壓患者糖尿病患者管理規(guī)范與考核老年人健康管理項(xiàng)目管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查和輔助檢查健康指導(dǎo)基本健康狀況體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒慢性疾病得常見癥狀

既往所患疾病、治療和目前用藥生活自理能力體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測(cè)判斷

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素)腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、血糖、血脂心電圖告知體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)已確診得原發(fā)性高血壓和二型糖尿病患者納入相應(yīng)得慢性病健康管理體檢異常得老年人建議定期復(fù)查健康生活方式、疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、跌倒和意外傷害得預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下次健康管理服務(wù)得時(shí)間老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求開展老年人健康管理服務(wù)得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備服務(wù)內(nèi)容所需得基本設(shè)備和條件。加強(qiáng)與村居委或派出所得聯(lián)系,掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多得老年人愿意接受服務(wù)。體檢后及時(shí)將信息記入健康檔案。對(duì)于已納入相應(yīng)慢性病健康管理服務(wù)得,本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥得方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo)老年人健康管理率接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)*100%健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)*100%填寫完整,核查17項(xiàng)紀(jì)錄,其中3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)都算不完整。輔助檢查項(xiàng)目齊全,有化驗(yàn)單體檢表設(shè)計(jì)規(guī)范完整體檢表數(shù)量質(zhì)量老年人認(rèn)知功能粗篩方法:告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品得名稱(如鉛筆、卡車、書),請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法:詢問被檢查者“您經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“您得情緒怎么樣”。如回答“就是”或“我想不就是十分好”,為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。查體大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)高血壓患者健康管理項(xiàng)目考核轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理——服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容高血壓患者健康管理——篩查(方法)建立健康檔案重點(diǎn)人群篩查

——35歲以上人群首診測(cè)壓

——高危人群篩查機(jī)會(huì)性篩查

——社區(qū)測(cè)壓點(diǎn)、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢高血壓篩查——人群分類居民一般人群高危人群高血壓患者高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或

DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動(dòng)建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員得生活方式指導(dǎo)。高血壓篩查——人群分類高血壓患者診斷:對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg

得居民在去除可能引起血壓升高得因素后預(yù)約其復(fù)查,非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診:對(duì)上述診斷高血壓患者,如有必要,建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果;對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓篩查——人群分類高血壓患者健康管理——隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年至少提供4次面對(duì)面得隨訪測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況。①收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡性嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、憋喘不能平臥③妊娠期或者哺乳期④存在不能處理的其他疾病須在處理后緊急轉(zhuǎn)診對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況若不需要轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀①測(cè)量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)②詢問患者疾病情況、生活方式③了解患者服藥情況輕:6-8g中:8-12g重:＞12g請(qǐng)注明酒得種類:白酒、啤酒、紅酒＜18、5偏瘦18、5-23、9正?！?4超重≥28肥胖規(guī)律:按醫(yī)囑服藥間斷:未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足不服藥:醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥高血壓隨訪——干預(yù)具體措施1、合理膳食限鹽:<6克/天限酒:最好不飲酒,每日飲白酒量不超過1兩水果:2～4兩多吃新鮮蔬菜:每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣得攝入:常見含高鈣得食物有鮮奶、豆類及其制品,宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2、控制或降低體重:BMI＝體重(kg)/身高(m)2

18、5<BMI<23、9正常體重

24<BMI<27、9超重

BMI>28肥胖減重得目標(biāo):BMI<24kg/m2,腰圍男性<85cm,女性<80cm。高血壓隨訪——干預(yù)具體措施3、戒煙

5日戒煙法尼古丁替代療法幫助患者戒煙作用(5“A”9步驟)4、規(guī)律體育鍛煉方式:散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率:每周至少鍛煉3～5次,每次30分鐘左右;強(qiáng)度:引人而異,以運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率＝(170－年齡)×0、6～0、85、心理平衡

保持心情愉快,引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法高血壓患者健康管理——分類干預(yù)1、對(duì)血壓控制滿意、無(wú)不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重得患者預(yù)約進(jìn)行下次隨訪時(shí)間。2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)得患者結(jié)合服藥依從性，必要時(shí)增加用藥劑量，更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3、對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新得并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重得患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對(duì)所有得患者進(jìn)行針對(duì)性得健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并評(píng)估進(jìn)展。體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行等進(jìn)行粗測(cè)判斷對(duì)原發(fā)性高血壓患者每年進(jìn)行1次較全面得健康體檢高血壓患者健康管理——健康體檢高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖評(píng)估危急情況干預(yù)高血壓患者健康管理——服務(wù)流程高血壓患者得健康管理——服務(wù)要求高血壓患者得健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪得患者,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理得連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可通過本地區(qū)得社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件得地區(qū),可參考中國(guó)高血壓指南進(jìn)行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中得特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者得健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多得患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者得健康檔案最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%高血壓患者健康管理——考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率(數(shù)量指標(biāo))年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%高血壓患者規(guī)范管理率(質(zhì)量指標(biāo))按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）高血壓患者健康管理現(xiàn)場(chǎng)考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份高血壓患者健康管理檔案,其中:有10份不失訪檔案需電話核實(shí)真實(shí)性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實(shí)真實(shí)性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄,比較與地方考核符合程度記錄真實(shí)檔案中2014年最后一次隨訪血壓值高血壓患者規(guī)范管理率隨訪記錄血壓控制率高血壓患者健康管理率現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血壓控制率高血壓患者健康管理——考核流程現(xiàn)場(chǎng)入戶或者門診抽取10個(gè)高血壓患者按照規(guī)范要求,全年至少提供4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)進(jìn)行隨訪。

隨訪次數(shù)頻次不足

健康體檢記錄中未測(cè)量血壓現(xiàn)存主要問題未填寫健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素控制不正確未體檢隨訪表與健康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合規(guī)范要求表單和內(nèi)容不符合要求隨訪記錄漏項(xiàng)、空項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)≥2項(xiàng)，或血壓值未填。連續(xù)兩次血壓控制不滿意者【收縮壓≥140mmhg和(或)舒張壓≥90mmhg】,有建議轉(zhuǎn)診記錄

連續(xù)2次血壓控制不滿意的，未按要求建議轉(zhuǎn)診。何謂高血壓規(guī)范管理？基礎(chǔ)資料考核機(jī)構(gòu)檔案編號(hào)姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無(wú)人接、關(guān)（停）機(jī)、空號(hào)、錯(cuò)號(hào)等。不知道自己/核查對(duì)象高血壓患病情況記不清或不了解是否接受健康體檢或隨訪。記錄真實(shí)性核查

是否接受體檢，與記錄相符。

是否接受隨訪，與記錄相符。

年度最后1次隨訪記錄核實(shí)3項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，與記錄相符。

真實(shí)性核查？2型糖尿病患者健康管理項(xiàng)目考核轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者篩查隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容建立健康檔案重點(diǎn)人群篩查

——高危人群篩查機(jī)會(huì)性篩查

——社區(qū)測(cè)壓點(diǎn)、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢2型糖尿病患者健康管理——篩查方法高危人群1、年齡≥45歲者,BMI≥24,以往有糖耐量受損(IGT)和(或)空腹血糖受損者(IFG)者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血壓和(或)心腦血管病變者。4、年齡≥30歲妊娠婦女;有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史;有不能解釋得滯產(chǎn)者;有多囊卵巢綜合征得婦女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不參加體力活動(dòng)者。7、使用一些特殊藥物者,如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。糖尿病篩查——人群分類糖尿病患者糖尿病篩查——人群分類糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水≥11、1mmol/L或2、空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7、0mmol/L或3、OGTT試驗(yàn)中,2hPG水平≥11、1mmol/LWHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時(shí)血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7、8mmol/l

11、1mmol/l

6、1mmol/l

7、0mmol/l血漿靜脈血糖尿病診斷中得問題1、如果用全血測(cè)定,標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或立即離心或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖,因此不宜測(cè)定血清葡萄糖。最好立即分離出血漿2、OGTT試驗(yàn)2小時(shí)餐后血糖應(yīng)注意:糖水必須5分鐘內(nèi)喝完,從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計(jì)時(shí)。3、血糖儀快速檢測(cè)末梢血只能用于流行病學(xué)監(jiān)測(cè),不能用于糖尿病診斷。2型糖尿病患者健康管理——隨訪評(píng)估對(duì)2型糖尿病患者,每年至少提供4次免費(fèi)血糖檢測(cè),并進(jìn)行至少4次面對(duì)面得隨訪測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況①如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg②意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況。③妊娠期或者哺乳期④存在不能處理的其他疾病須在處理后緊急轉(zhuǎn)診對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況若不需要轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀①測(cè)量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。②詢問患者疾病情況、生活方式③了解患者服藥情況2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù)1、對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值＜7、0mmol/L)、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重得患者預(yù)約進(jìn)行下次隨訪時(shí)間。2、對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)得患者結(jié)合服藥依從性，必要時(shí)增加用藥劑量，更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3、對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血糖控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新得并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重得患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對(duì)所有得患者進(jìn)行針對(duì)性得健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并評(píng)估進(jìn)展。體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)檢查口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行等進(jìn)行粗測(cè)判斷對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面得健康體檢2型糖尿病患者健康管理——健康體檢評(píng)估危急情況干預(yù)2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求2型糖尿病患者得健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門診相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪得患者,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理得連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可通過本地區(qū)得社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。有條件得地區(qū),可參考中國(guó)糖尿病指南進(jìn)行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中得特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者得健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多得患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者得健康檔案最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo)糖尿病患者健康管理率(數(shù)量指標(biāo))年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)*100%糖尿病患者規(guī)范管理率(質(zhì)量指標(biāo))按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)*100%管理人群血糖控制率（效果指標(biāo)）糖尿病患者健康管理現(xiàn)場(chǎng)考核流程核查健康管理數(shù)量抽查20份糖尿病患者健康管理檔案,其中:有10份不失訪檔案需電話核實(shí)真實(shí)性10份不失訪檔案10份隨機(jī)抽查檔案核實(shí)真實(shí)性校正復(fù)核健康管理數(shù)量核查2014年服務(wù)記錄,比較與地方考核符合程度記錄真實(shí)檔案中2014年最后一次隨訪血糖值糖尿病患者規(guī)范管理率隨訪記錄血糖控制率糖尿病患者健康管理率現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程現(xiàn)場(chǎng)入戶或者門診抽取10個(gè)糖尿病患者按照規(guī)范要求,全年至少提供4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)進(jìn)行隨訪。

隨訪次數(shù)頻次不足健康體檢記錄中未測(cè)量血壓或血糖現(xiàn)存主要健康問題未填寫健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素控制不正確未測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)或未體檢隨訪表與健康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合規(guī)范要求表單和內(nèi)容不符合要求隨訪記錄漏項(xiàng)、空項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)≥2項(xiàng)，或血糖值未填。連續(xù)兩次血糖控制不滿意者【空腹血糖值＜7、0mmol/L】,有建議轉(zhuǎn)診記錄

連續(xù)2次血糖控制不滿意的，未按要求建議轉(zhuǎn)診。何謂糖尿病規(guī)范管理？基礎(chǔ)資料考核機(jī)構(gòu)檔案編號(hào)姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無(wú)人