臨床危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理H腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)鼻飼是指通過鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?◆不能正常進(jìn)食◆合成代謝減弱◆分解代謝增強(qiáng)◆供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物◆維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能◆通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂◆調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收粘膜屏障，減少致病細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，提防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸梗阻急腹癥難以耐受插管者腸外營(yíng)養(yǎng)膳食攝入>90%需要量投給途徑投給途徑鼻空腸管鼻十二指腸管空腸造瘺管胃造瘺管需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)皮導(dǎo)管胃造口喂養(yǎng)胃造口喂養(yǎng)造口喂養(yǎng)胃管胃管十二指腸管空腸喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸并發(fā)癥多僅適用于鼻胃較多輸注最少活動(dòng)時(shí)間少護(hù)理?管理?NasogastricNasoduodenalNasojejunal機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)◆體重體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的顯性指標(biāo)◆上臂肌周徑、肱三頭肌皮褶厚度◆肌酐身高指數(shù)◆氮平衡應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確3.床頭高度是否合適應(yīng)當(dāng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1、胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃排空延遲或胃潴留。2、腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上,胃內(nèi)殘留量>200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過快、長(zhǎng)期臥床、體位改變、應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜缺血缺氧，蠕動(dòng)減慢等。2、注意“三度”床頭抬高角度推薦床頭抬高角度推薦·抬高床頭30-45°,你做到了嗎?11ASPEN,C級(jí)推薦)●因疾病不能抬高床頭者除外?！袢缁颊咝璨扇〉陀?0°的體位進(jìn)行操作或運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，提前1小時(shí)停止喂食?！癫僮骱笪鹜皶r(shí)抬高床頭?！癜螝夤懿骞芮靶杞?小時(shí)，防誤吸?！袷兹?00ml,盡早(2-5日內(nèi))達(dá)到全量(D級(jí)推薦)●濃度由低到高：溫開水→營(yíng)養(yǎng)液●速度由慢到快(D級(jí)推薦)●溫度：38-40OC(春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器)●置管后妥善固定，防止意外拔管?！褡龊霉艿罉?biāo)識(shí)?！衩堪嘟唤佑涗洸迦?外露長(zhǎng)度。每天更換固定管道的鼻部的膠帶。清潔鼻部皮膚，如有必要，使用能去除膠帶的試劑。如果膠帶下的皮膚破損了，應(yīng)拔除鼻胃管并通過另一側(cè)鼻腔重置一根新管。對(duì)破損皮膚加強(qiáng)護(hù)理。如有必要，局部使用消炎劑或保護(hù)物。脫管的防治措施---管道固定將所有藥物分開壓碎(需要用藥前才將藥物壓碎),溶解或稀釋。不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合(改變生物利用-等待數(shù)分鐘-吸出液體做好管道護(hù)理-更換管道做好管道護(hù)理-更換管道道材質(zhì)或遵從廠家說明決定更換時(shí)間。橡膠胃管易損壞彈性差管壁厚管腔小塑料胃管每周更換聚氯乙烯鼻胃管聚氨酯鼻胃管做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察即使患者不能進(jìn)食，對(duì)口腔，牙齒和嘴唇的良好護(hù)理也是非常重要的。要求患者每天刷牙一次。如果是昏迷患者，應(yīng)每天至少口腔護(hù)理3次。為防止嘴唇脫水及增強(qiáng)患者舒適度，有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。做好基礎(chǔ)護(hù)理和病情觀察1.觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。2.監(jiān)測(cè)血糖、水電解質(zhì)情況。3.每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留、腸鳴音情況。4.準(zhǔn)確記錄鼻飼量、出入量。每周稱體重1次。做好并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐/胃滁留原因A.體位不當(dāng)膽堿能藥物可減慢胃排空A.頭部抬高，定時(shí)檢查胃潴留量C.灌注速度由低到高D.改用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.乳糖不耐受2.灌注速度濃度均需由低到高4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方或成人大于每小時(shí)滴入量的110%-120%時(shí)，暫停滴注。3.持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每4h～6h抽吸胃內(nèi)殘留物1次腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))原因原因預(yù)防和治療b.衛(wèi)生措施不夠a.每24小時(shí)更換泵管b.檢查操作步驟(如洗手，容器消毒)腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))便秘原因原因預(yù)防和治療1.應(yīng)用含纖維配方2.及時(shí)補(bǔ)充水分3.適度增加床上或床下運(yùn)動(dòng)4.必要時(shí)予以通便藥物或灌腸喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗藥品未完全研碎喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗藥品未完全研碎高濃度營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)高濃度、養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)液使用前充分搖勻，泵持續(xù)泵入充分研碎，原因1.患者煩躁，將管自行拔出2.患者呃逆、嘔吐3.無固定好，無約束預(yù)防和治療2.喂養(yǎng)前抽吸胃內(nèi)容物，觀察口腔有無鼻飼管打折、盤曲3.翻身時(shí)觀察鼻飼管放置的位置4、固定牢固，每班交接。原因原因預(yù)防和治療賁門閉鎖不全防返流與誤吸原因原因預(yù)防和治療3.喂養(yǎng)管道移位4.人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓5.返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸●抬高床頭30-45°,保持半坐臥位；●每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；●喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液；●保證氣管插管或切開的氣囊處于充氣狀態(tài)●喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)或外出檢查原因◆應(yīng)激性高血糖◆接受高熱卡膳◆糖尿病◆高代謝或皮質(zhì)激素治療期間◆老年患者：糖耐量不足■血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量。(A級(jí)推薦)■停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)■胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次。(D級(jí)推薦)■急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。(D級(jí)推薦)■危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L,注意避免低血糖發(fā)生。(D級(jí)推薦)Wrongmethod/doseWrongtime·喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤(移位)輸注途徑錯(cuò)誤(護(hù)士)輸注途徑錯(cuò)誤(護(hù)士)Thefollowingrepresentsexamplesofcontnuous).輸注途徑錯(cuò)誤(護(hù)士)·EN→腹腔引流管路·EN→導(dǎo)尿管·導(dǎo)管尖端誤入·EN→腹膜腔·連接錯(cuò)在營(yíng)養(yǎng)管道接口上喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤(醫(yī)生)喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤(醫(yī)生)McdicationPractiMcdicationPracti5.WrongTime:喂養(yǎng)管留置位置錯(cuò)誤(醫(yī)生)·尖端誤入至氣管-支氣管穿孔處·尖端誤入至氣管-支氣管穿孔處6.Medicatonsgiv