男科醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書范本

男科醫(yī)院退費(fèi)協(xié)議書范本?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（男科醫(yī)院）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方男科醫(yī)院接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用明細(xì)甲方在乙方男科醫(yī)院接受的服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)費(fèi)用如下：1.[服務(wù)項(xiàng)目1]：費(fèi)用為人民幣[X]元。該服務(wù)項(xiàng)目具體描述為[詳細(xì)說明該服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容、治療手段、預(yù)期效果等]。2.[服務(wù)項(xiàng)目2]：費(fèi)用為人民幣[X]元。其詳細(xì)內(nèi)容包括[對(duì)該服務(wù)項(xiàng)目的具體情況進(jìn)行闡述]。3.......（如有多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，依次詳細(xì)列出）以上各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。二、退費(fèi)原因說明甲方陳述并經(jīng)乙方確認(rèn)，退費(fèi)原因?yàn)閇詳細(xì)說明退費(fèi)原因，如服務(wù)未達(dá)到預(yù)期效果、醫(yī)療服務(wù)存在瑕疵、自身病情變化無需繼續(xù)該服務(wù)等]。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)退費(fèi)過程中乙方的操作進(jìn)行監(jiān)督，確保退費(fèi)流程合規(guī)、公正。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及與服務(wù)相關(guān)的病歷資料、繳費(fèi)憑證等，以便乙方核實(shí)退費(fèi)情況。配合乙方完成退費(fèi)手續(xù)的辦理，按照乙方要求簽署相關(guān)文件、提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的退費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)本協(xié)議及相關(guān)規(guī)定決定是否同意退費(fèi)以及退費(fèi)的具體金額。有權(quán)要求甲方提供必要的證明材料以核實(shí)退費(fèi)原因及退費(fèi)金額的合理性。2.義務(wù)在收到甲方退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)材料后，應(yīng)在[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果書面通知甲方。若審核通過，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)，將應(yīng)退款項(xiàng)支付至甲方指定的賬戶。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息及病歷資料等予以保密，不得泄露給任何第三方。四、退費(fèi)金額及支付方式（一）退費(fèi)金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意退還甲方的費(fèi)用金額為人民幣[X]元。該金額是根據(jù)甲方實(shí)際接受的服務(wù)情況、退費(fèi)原因以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定的。具體計(jì)算方式如下：1.對(duì)于已實(shí)際發(fā)生且甲方已享受的服務(wù)項(xiàng)目，按照該服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的[X]%計(jì)算已發(fā)生費(fèi)用（如因甲方原因?qū)е虏糠址?wù)無法進(jìn)行但乙方已產(chǎn)生相應(yīng)成本的，該部分成本應(yīng)從退費(fèi)金額中扣除）。2.將甲方支付的總費(fèi)用減去已發(fā)生費(fèi)用，得出應(yīng)退費(fèi)用金額。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[具體工作日]內(nèi)，通過以下方式將應(yīng)退款項(xiàng)支付至甲方指定的賬戶：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.其他方式（如有）：__________________甲方應(yīng)確保提供的收款賬戶信息準(zhǔn)確無誤，如因甲方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致退費(fèi)延遲或無法成功支付，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或隱瞞與退費(fèi)相關(guān)的重要事實(shí)，乙方有權(quán)拒絕退費(fèi)申請(qǐng)，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失（包括但不限于乙方為甲方提供服務(wù)已產(chǎn)生的成本、因退費(fèi)事宜導(dǎo)致的業(yè)務(wù)損失、法律糾紛處理費(fèi)用等）。2.如甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退費(fèi)手續(xù)，導(dǎo)致退費(fèi)延遲或無法完成的，乙方有權(quán)暫停辦理退費(fèi)事宜，并要求甲方按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X]%支付違約金。若甲方在乙方通知后的[具體工作日]內(nèi)仍未完成配合手續(xù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，且無需退還已收取的任何費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X]%支付違約金給乙方。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間進(jìn)行審核或未及時(shí)通知甲方審核結(jié)果，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方審核通過后未按照約定的時(shí)間和方式支付應(yīng)退款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X]%向甲方支付違約金。如逾期超過[具體工作日]，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方除支付應(yīng)退款項(xiàng)外，還應(yīng)按照應(yīng)退費(fèi)用金額的[X]%支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：____________