傷口護(hù)理路徑傷口愈合的五步指南

傷口護(hù)理路徑傷口愈合的五步指南專為臨床人員開發(fā)傷口愈合的最短路徑我們都希望慢性傷口患者能盡快治愈。但尋求傷口愈

合的最短路徑極具挑戰(zhàn)?？梢钥隙ǖ氖?，遵循傷口護(hù)理路徑，可最大程度地提供最佳的愈合環(huán)境，并防止發(fā)生導(dǎo)致延遲愈合或更嚴(yán)重狀

況的并發(fā)癥。傷口護(hù)理路徑專為臨床人員開發(fā)，可將傷口護(hù)理的最新證據(jù)用于現(xiàn)實(shí)生活。傷口護(hù)理路徑

|3傷口護(hù)理目錄表什么是慢性傷口？

.................................................................................04步驟1評(píng)估一個(gè)有慢性傷口的人

.....................................................................06步驟2制定治療計(jì)劃

.........................................................................................08步驟3管理和治療慢性傷口

.............................................................................12步驟4選擇敷料

.................................................................................................20步驟5監(jiān)測(cè)患者和傷口進(jìn)展

.............................................................................22何時(shí)轉(zhuǎn)診或咨詢專家

.............................................................................24傷口護(hù)理路徑術(shù)語(yǔ)

.................................................................................25傷口護(hù)理路徑

|5什么是慢性傷口？“慢性傷口”定義是：無(wú)論其病因如何，盡管有最佳實(shí)踐

干預(yù)，但在

30天內(nèi)仍未愈合或預(yù)計(jì)在

4至

6周內(nèi)不會(huì)愈合

的傷口。此處提供的指導(dǎo)可為所有類型的慢性傷口提供最佳的愈合環(huán)境。對(duì)于不可治愈傷口（供血不足或姑息性傷口），本治療路徑建議仍然適用。但請(qǐng)始終記住，如果不遵循適當(dāng)?shù)膫谥委?，急性傷口可能?huì)變成慢性傷口。6|傷口護(hù)理路徑壓力性潰瘍/壓力性損傷是指皮膚和或皮下軟組織

的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，或與醫(yī)療或

其他器械有關(guān)。損傷可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性

潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷由強(qiáng)烈的和/或長(zhǎng)時(shí)

間的壓力或壓力與剪切力相結(jié)合造成。下肢靜脈潰瘍是由于下肢靜脈疾病而持續(xù)存在的

皮膚全層缺損。靜脈潰瘍是一種慢性疾病，通常

認(rèn)為是由靜脈閉塞、小腿肌肉泵功能不全或靜脈

瓣膜功能不全引起，從而引起靜脈高壓。糖尿病性足潰瘍是由有糖尿病病史的患者下肢神

經(jīng)病變和/或外周動(dòng)脈疾病相關(guān)的足部組織的感

染、潰瘍或破壞所引起。手術(shù)傷口是指通常在手術(shù)過(guò)程中用手術(shù)刀在皮膚

上切割或切開的傷口。其通常用縫線或縫釘閉合，但有時(shí)會(huì)使傷口開放，進(jìn)行二期愈合。傷口類型傷口護(hù)理路徑

|71評(píng)估一個(gè)有慢性傷口的人評(píng)估慢性傷口傷口評(píng)估應(yīng)包括對(duì)患者和傷口的整體評(píng)估。采取“整體評(píng)估方法”，更有可能確定最佳路徑。整體傷口評(píng)估考慮了廣泛的因素，不僅僅是傷口的生物學(xué)。這需要多學(xué)科護(hù)理提供者和專家之間的協(xié)調(diào)。應(yīng)始終使用經(jīng)驗(yàn)證的評(píng)估工具進(jìn)行整體評(píng)估，例如傷口評(píng)估三角，并確保護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人均使用相同的測(cè)

量參數(shù)來(lái)評(píng)估傷口。請(qǐng)?jiān)谙路巾?yè)面中找到評(píng)估應(yīng)包括的最重要參數(shù)。慢性傷口應(yīng)每

4周重復(fù)一次，以監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)展或病情

是否有顯著變化。2.治療計(jì)劃3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展請(qǐng)記?。簜谠诨颊呱砩?，患者在其環(huán)境中，而環(huán)境是醫(yī)療保健系統(tǒng)的一部分。瀏覽此處了解整體

患者評(píng)估的更多信

息瀏覽此處訪問(wèn)經(jīng)驗(yàn)

證的評(píng)估工具10|傷口護(hù)理路徑1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間整體患者評(píng)估應(yīng)包括

患者的年齡、活動(dòng)能力、靈活性、智力和自理能力

當(dāng)前藥物和用藥史

確認(rèn)共患病、惡化或不受控制傷口和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)史

臨床病史，如既往手術(shù)、傷口和疾病、藥物過(guò)敏等

生活方式風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙、營(yíng)養(yǎng)（體重不足或肥胖）、久坐不動(dòng)生活方式和酒精/藥物濫用

血管功能不全

皮膚病和并發(fā)癥，如對(duì)治療產(chǎn)品過(guò)敏

社會(huì)問(wèn)題，如收入不穩(wěn)定/就業(yè)、住房、社交網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)

孤立和整體生活質(zhì)量

心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮等

經(jīng)歷的疼痛程度（必須在換藥過(guò)程中和在商定的治療計(jì)

劃期間對(duì)潛在的治療進(jìn)行評(píng)估）2.治療計(jì)劃3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口護(hù)理路徑

|

111.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間評(píng)估傷口滲出液：

檢查使用過(guò)的敷料是否泄漏（始終注意最后一次換藥的

時(shí)間）

確定傷口和敷料中傷口滲出液數(shù)量（敷料飽和度如

何？）

評(píng)估傷口滲出液的顏色、粘度和氣味評(píng)估傷口深度：

測(cè)量傷口深度

檢查基礎(chǔ)創(chuàng)面結(jié)構(gòu)和形狀

檢查滲出液淤積評(píng)估傷口邊緣和傷口周圍皮膚：

評(píng)估傷口邊緣（是否附著、卷邊、發(fā)炎、潛行、進(jìn)展、

浸漬？）

評(píng)估傷口周圍皮膚（是否完整、脆弱、發(fā)炎、浸漬？）評(píng)估傷口類型和狀況

傷口的原因（傷口病因）

傷口的歷史、持續(xù)時(shí)間和愈合進(jìn)展

傷口的位置和大?。ㄩL(zhǎng)度、深度和寬度）

傷口出現(xiàn)生物負(fù)荷或感染體征2.治療計(jì)劃3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展12|傷口護(hù)理路徑1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間2.治療計(jì)劃3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口多深？使用的敷料是否最合適？以下事項(xiàng)需患者確定：傷口邊緣和傷口周圍

皮膚是否浸漬過(guò)？滲出液是透明還是混濁？之前的敷料是否吸收

并保留滲出液？傷口邊緣是否潛行？傷口邊緣是否卷邊？能否看到滲出液淤

積？滲出液是什么顏色？傷口護(hù)理路徑

|

131.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間2制定治療計(jì)劃制定治療計(jì)劃完成對(duì)患者和傷口的整體評(píng)估后，必須制定循證治療計(jì)劃。治療計(jì)劃應(yīng)確定治療步驟，且需獲得所有相關(guān)人員的

同意-

包括患者及其家人。治療計(jì)劃應(yīng)側(cè)重于：?治療傷口的潛在病因/病因?

管理現(xiàn)有共患病?確保有效的創(chuàng)面準(zhǔn)備和管理?選擇合適的傷口敷料3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展瀏覽此處了解制定

整體治療計(jì)劃的更

多信息16|傷口護(hù)理路徑2.治療計(jì)劃1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間目標(biāo)：

清楚地記錄護(hù)理路徑，包括傷口周圍皮膚和創(chuàng)面的特殊

治療

包括傷口愈合進(jìn)展的具體里程碑/目標(biāo)（短期和長(zhǎng)期）

闡明如果沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)應(yīng)該怎么辦

識(shí)別需要注意的風(fēng)險(xiǎn)因素和不良事件，并說(shuō)明如果出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)不良事件（如感染的早期體征、傷口滲出液變化或傷口邊緣浸漬）時(shí)，應(yīng)該如何處理治療計(jì)劃

-

清單：評(píng)估傷口團(tuán)隊(duì)：

確定多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員

讓臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)的所有成員均能訪問(wèn)和理解（例如，醫(yī)

生、護(hù)士、家庭護(hù)理工作人員）

得到患者及其家人/個(gè)人支持網(wǎng)絡(luò)理解和同意安全性：

清楚地為患者確定何時(shí)提醒其傷口護(hù)理提供者（即感染

的警告體征/癥狀）

清楚地確定何時(shí)需要咨詢或轉(zhuǎn)診專家3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口護(hù)理路徑

|

172.治療計(jì)劃1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間納入患者和照料者將患者納入護(hù)理路徑的各個(gè)方面，已證明能有效提高患者對(duì)護(hù)理計(jì)劃的依從性及其有效自我護(hù)理能力讓患者和護(hù)理人員參與是指?

傾聽(tīng)患者?

與患者一起尋找解決方案?將患者視為護(hù)理計(jì)劃的合作伙伴?

鼓勵(lì)患者擁有自己的健康成果?提供工具幫助患者保持正常狀態(tài)（例如，提供護(hù)理計(jì)

劃、日記、進(jìn)展跟蹤工具）?認(rèn)識(shí)和討論患者的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)現(xiàn)實(shí)?

接受患者的意愿1.傷口評(píng)估3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展治療計(jì)劃應(yīng)始終考慮個(gè)人偏好，自理能力及其護(hù)理環(huán)境。18|傷口護(hù)理路徑2.治療計(jì)劃轉(zhuǎn)診時(shí)間就以下方面教育患者、護(hù)理人員和家庭成員：?

有效更換敷料?感染體征或其他需要與傷口護(hù)理專業(yè)人員接觸的風(fēng)險(xiǎn)?

個(gè)人和傷口衛(wèi)生?改變自我傷害行為（即吸煙、飲酒、水化、不抬高肢體

或脫下雪地靴）使用多種傳遞方式有助于理解和保留（例如，演示、圖片、小冊(cè)子、視頻）。并強(qiáng)調(diào)隨訪和確認(rèn)患者及其護(hù)理人

員/家人理解的重要性?；颊咭缽男?/p>

-也稱為遵循性或遵從性，是預(yù)防并發(fā)癥和治愈慢性傷口的關(guān)鍵因素。研究表明，讓患者參與規(guī)劃，包括讓其參與決策，并提供關(guān)于有效自我護(hù)理和預(yù)防的持續(xù)教育，是提高患者依從性的最佳方式。1.傷口評(píng)估3.傷口管理4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口護(hù)理路徑

|

192.治療計(jì)劃轉(zhuǎn)診時(shí)間3管理和治療慢性傷口管理和治療慢性傷口管理慢性傷口的重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥，并根據(jù)傷口病因

（原因）為傷口愈合創(chuàng)造最佳環(huán)境。使用基于整體評(píng)估的基本護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1.治療潛在原因和控制共患病2.傷口組織管理（清洗和清創(chuàng)）3.通過(guò)管理“空腔”來(lái)管理傷口滲出液4.預(yù)防或治療感染如何治療潛在病因和控制共患病，取決于個(gè)人情況。下方提供了管理傷口組織和傷口滲出液的指南，以及如何

預(yù)防或治療感染的建議。2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展22|傷口護(hù)理路徑3.傷口管理1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間管理傷口組織在將敷料用于慢性傷口之前，必須先清洗和清創(chuàng)。有效準(zhǔn)備創(chuàng)面和傷口周圍皮膚是維持最佳愈合環(huán)境和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵策略。請(qǐng)記?。∶看螕Q藥時(shí)，必須準(zhǔn)備好創(chuàng)面和傷口周圍皮膚。隨著傷口愈合，可能需要減少清創(chuàng)和傷口邊緣的重新

修整為什么需要清洗和清創(chuàng)：?

清除碎片和壞死或惰性組織，壞死或惰性組織為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了培養(yǎng)基，引

發(fā)炎癥并延緩傷口愈合?

減少傷口中的炎癥成分和酶?

管理細(xì)菌平衡，實(shí)現(xiàn)最佳愈合1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口護(hù)理路徑

|233.傷口管理轉(zhuǎn)診時(shí)間管理傷口組織如何清洗：

使用鹽水或清潔飲用水清洗傷口

如果懷疑存在感染或生物膜，考慮使用含有表面活性

劑、防腐劑或抗菌劑的溶液

清洗液應(yīng)在體溫下使用

輕輕地將溶液涂抹在創(chuàng)面和傷口周圍皮膚上，以松開表面失活組織、傷口碎片、異物碎片和生物膜

在懷疑存在感染或生物膜的地方，應(yīng)進(jìn)行積極的傷口清

洗，但這會(huì)使患者感到疼痛，因此必須小心處理2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展瀏覽此處了解更多

清洗信息瀏覽此處了解更多

清創(chuàng)信息傷口清洗傷口清洗24|傷口護(hù)理路徑3.傷口管理1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間如何清創(chuàng)：

機(jī)械清創(chuàng)術(shù)包括

4-15psi

的治療性沖洗

清創(chuàng)墊或紗布也可用于清創(chuàng)

移除壞死組織、脫落物、碎片和生物膜

重新修整傷口邊緣，確保皮膚與創(chuàng)面對(duì)齊，以促進(jìn)愈合

當(dāng)存在感染或生物膜體征時(shí)，必須考慮積極的清創(chuàng)術(shù)，

這會(huì)讓患者感到非常疼痛

如果積極的清創(chuàng)術(shù)超出了您的實(shí)踐范圍，請(qǐng)咨詢傷口護(hù)理專家（必須由合格的傷口護(hù)理專家進(jìn)行保守的銳器、

外科、低頻超聲、化學(xué)和自溶清創(chuàng)）

不建議對(duì)血管供應(yīng)不充分的傷口進(jìn)行清創(chuàng)1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展請(qǐng)記住：清創(chuàng)后用飲用水、鹽水、表面活性劑、防腐劑或抗菌溶液再次清洗傷

口。銳器清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)前的壓力性潰瘍清創(chuàng)后的壓力性潰瘍傷口護(hù)理路徑

|253.傷口管理轉(zhuǎn)診時(shí)間通過(guò)管理“空腔”來(lái)管理傷口滲出液有效準(zhǔn)備好創(chuàng)面后，開始對(duì)傷口和傷口滲出液進(jìn)行評(píng)估。（更多信息見(jiàn)第

12-13

頁(yè)）滲出液被定義為從傷口泄漏的液體。滲出液產(chǎn)生是愈合傷口的正常特征，但是滲出液產(chǎn)生過(guò)多或過(guò)少或滲出液

淤積會(huì)延遲愈合并導(dǎo)致感染。這就是管理滲出液是傷口愈合的關(guān)鍵因素的原因所在。必須確定最佳的敷料選擇和換藥頻率，以在傷口中建

立最佳的水分平衡。2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展傷口滲出液水平低傷口滲出液水平中度傷口滲出液水平高26|傷口護(hù)理路徑3.傷口管理1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間如何管理滲出液：

評(píng)估滲出液產(chǎn)生過(guò)多或過(guò)少的全身原因（即下肢傷口加

壓療法不充分、下肢水腫、營(yíng)養(yǎng)或脫水）

改變換藥的頻率

使用合適的敷料來(lái)填補(bǔ)空腔（更多信息見(jiàn)第

33

頁(yè)）

就有效的滲出液管理技術(shù)（加壓、抬高、水化、換藥頻

率等）方面教育患者。選擇貼合創(chuàng)面的傷口敷料，通過(guò)填

充創(chuàng)面和敷料之間的空腔來(lái)管理滲

出液并降低滲出液淤積的風(fēng)險(xiǎn)。1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展瀏覽此處了解更多

管理滲出液信息傷口護(hù)理路徑

|273.傷口管理轉(zhuǎn)診時(shí)間警告跡象包括：?可治愈的傷口沒(méi)有愈合?患者整體健康或健康狀況的變化（發(fā)熱等）?滲出液數(shù)量增加、變色、氣味?傷口邊緣或傷口周圍皮膚惡化?過(guò)度肉芽增生-創(chuàng)面、肉芽組織、脆弱的創(chuàng)面組織顏色改變?如果局部感染對(duì)局部抗菌治療無(wú)反應(yīng)，應(yīng)懷疑存在生物膜預(yù)防或治療感染應(yīng)一直將預(yù)防感染和生物膜形成作為傷口護(hù)理的目標(biāo)，而有效的滲出液管理則是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是，如果傷口已被感染，則必須對(duì)其進(jìn)行治療。在每次換藥時(shí)評(píng)估傷口感染和生物膜形成的體征：1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展懷疑存在生物膜懷疑存在生物膜局部感染

全身感染28|傷口護(hù)理路徑3.傷口管理轉(zhuǎn)診時(shí)間感染和生物膜的有效預(yù)防和治療方法：

每次更換敷料時(shí)，有效的創(chuàng)面準(zhǔn)備（清洗和清創(chuàng)）

在清創(chuàng)前后每次換藥時(shí)使用表面活性劑、防腐劑或抗菌劑對(duì)傷

口和傷口周圍皮膚進(jìn)行治療性清洗

清創(chuàng)以清除失活或不能存活的組織、細(xì)菌和污染物

使用傷口感染連續(xù)體(IWII

，2022)在每次更換敷料時(shí)評(píng)估傷口

生物負(fù)荷。

管理傷口生物負(fù)荷

使用具有抗菌特性的敷料治療局部、彌漫或全身感染

通過(guò)填充創(chuàng)面和敷料之間的空腔來(lái)管理滲出液

適當(dāng)?shù)姆罅细鼡Q頻率

使用與彌漫或全身感染類型和程度相適應(yīng)的全身性抗生素（避

免無(wú)適應(yīng)癥時(shí)，

或只是為了預(yù)防感染或改善傷口愈和時(shí)，

使用

抗生素）

有效的個(gè)人和傷口衛(wèi)生

教育和支持患者，以確保通過(guò)洗手、使用消毒劑等來(lái)促進(jìn)環(huán)境

的持續(xù)清潔2.治療計(jì)劃4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展瀏覽此處了解治療

和預(yù)防感染的更多

信息傷口護(hù)理路徑

|293.傷口管理1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間4選擇敷料選擇敷料管理慢性傷口的一個(gè)重要部分是選擇合適的敷料。敷料是否“合適”取決于傷口的狀態(tài)（傷口是否愈合？惡化？感染？）以及評(píng)估換藥頻率變化。根據(jù)評(píng)估（見(jiàn)第

12-13

頁(yè)），必須決定哪種敷料最有助

于管理傷口。最合適的敷料選擇應(yīng)始終：

大小和形狀合適，固定在清潔干燥的皮膚上，以幫助黏

附

移除創(chuàng)面上多余的滲出物（吸收滲出液并將其保留在敷

料中）

保持濕性愈合環(huán)境。

貼合創(chuàng)面，并通過(guò)填充敷料和創(chuàng)面之間的空腔來(lái)降低滲

出液淤積的風(fēng)險(xiǎn)

垂直吸收滲出液，防止傷口邊緣和傷口周圍皮膚受到創(chuàng)

傷和浸漬的影響

給患者信心和安全感

讓患者感到舒適，便于患者進(jìn)行自我護(hù)理（依從護(hù)理方

案）1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃3.傷口管理5.傷口進(jìn)展考慮敷料的可用性以及患者面臨的任何社會(huì)經(jīng)濟(jì)限制或身體/精神限制32|傷口護(hù)理路徑4.敷料選擇轉(zhuǎn)診時(shí)間始終遵循當(dāng)?shù)卣J(rèn)可的敷料配方和當(dāng)?shù)胤桨府?dāng)傷口進(jìn)展不符合治

療計(jì)劃時(shí)，建議轉(zhuǎn)診或咨詢專家1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃3.傷口管理5.傷口進(jìn)展使用貼合創(chuàng)面、吸收并保留傷口滲出液的敷料，以降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)并保護(hù)傷口邊緣和傷口周圍皮膚。當(dāng)存在局部感染時(shí)，考慮含有活性組分的敷

料（即銀、蜂蜜、碘、PHMB）瀏覽此處了解選擇

合適敷料的更多信

息選擇貼合創(chuàng)面并填充“空腔”的敷料。空腔傷口護(hù)理路徑

|334.敷料選擇轉(zhuǎn)診時(shí)間監(jiān)測(cè)患者和傷口進(jìn)展監(jiān)測(cè)患者和傷口進(jìn)展為評(píng)估傷口進(jìn)展和檢查感染，應(yīng)在每次換藥時(shí)使用評(píng)

估工具進(jìn)行基本評(píng)估，如傷口評(píng)估三角。傷口和患者的狀況應(yīng)與治療計(jì)劃中確定的目標(biāo)相匹配

（見(jiàn)第16-17

頁(yè)）。應(yīng)每

4至

6周對(duì)患者和傷口重復(fù)一次整體評(píng)估-

包括

測(cè)量傷口深度、長(zhǎng)度和寬度-

以監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)展、患者的整

體健康狀況和治療計(jì)劃的依從性。2.治療計(jì)劃3.傷口管理健康的傷口邊緣健康的傷口周圍皮膚肉芽創(chuàng)面第

40

天：傷口深度

2mm，寬度

25mm。第

0

天：傷口深度

9mm，寬度

40mm。36|傷口護(hù)理路徑4.敷料選擇5.傷口進(jìn)展1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間重新評(píng)估時(shí)，需確定：

當(dāng)前敷料方案是否滿足臨床和患者目標(biāo)請(qǐng)記住：先前敷

料的狀況可以表明是否需要更換敷料類型或改變換藥頻

率。

是否需要改變治療方案請(qǐng)記住：治療計(jì)劃的重大變化，

例如更換敷料類型或改變換藥頻率，通常需要

14

天的

持續(xù)實(shí)施，以確定其有效性

患者是否需要轉(zhuǎn)診專家請(qǐng)記住：傷口惡化或患者的整體

健康狀況應(yīng)自動(dòng)轉(zhuǎn)診到傷口護(hù)理專家（見(jiàn)下一頁(yè)）。

是否需要進(jìn)一步診斷1.傷口評(píng)估2.治療計(jì)劃3.傷口管理4.敷料選擇皮膚閉合后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估感染和再次破潰的風(fēng)險(xiǎn)瀏覽此處了解監(jiān)測(cè)患

者和傷口進(jìn)展的更多

信息傷口護(hù)理路徑

|375.傷口進(jìn)展轉(zhuǎn)診時(shí)間何時(shí)轉(zhuǎn)診或咨詢專家如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)聯(lián)系傷口護(hù)理專家：

已制定并遵循治療計(jì)劃，

但傷口在

14

天內(nèi)沒(méi)有愈合進(jìn)展的跡

象

傷口面積在

4周內(nèi)減少了不到

20%

通過(guò)傷口大小、氣味、疼痛或滲出液的增加觀察到傷口狀況惡

化

傷口邊緣惡化（例如進(jìn)展、卷邊、潛行、

浸漬）

或傷口周圍皮

膚（進(jìn)展浸漬等）

傷口下有一些結(jié)構(gòu)，如裸露的骨頭或肌腱

傷口病因（原因）不明

懷疑或有全身感染的體征

當(dāng)懷疑存在有害生物膜或局部感染時(shí)，需要進(jìn)行積極的清洗或

清創(chuàng)，但這超出了您的實(shí)踐范圍

共患病并發(fā)癥（即糖尿病失控、

BGL

增加、C反應(yīng)蛋白升高、

血管狀態(tài)）

患者的健康和幸福感總體下降2.治療計(jì)劃3.傷口管理5.傷口進(jìn)展瀏覽此處了解監(jiān)測(cè)患

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信息傷口護(hù)理路徑

|394.敷料選擇1.傷口評(píng)估轉(zhuǎn)診時(shí)間術(shù)語(yǔ)提供了傷口護(hù)理路徑中使用的

術(shù)語(yǔ)定義生物膜生物膜是嵌在一層糖和蛋白質(zhì)組成的厚而粘的屏障中的微生物，該屏障用于保護(hù)微生物不受患者的自然免疫系統(tǒng)和許多抗菌劑的影響。生物膜是一種具有遺傳多樣性和可變基因表達(dá)（表型）的微生物群落，由此產(chǎn)生的行為和防御會(huì)致使獨(dú)特感染（慢性感染）。生物膜的特性對(duì)抗生素和殺菌劑具有顯著的耐受性，同時(shí)可免受宿主免疫影響。生物膜可以在初始定植后的2-4天內(nèi)形成，并且與細(xì)胞外基質(zhì)成分或創(chuàng)面緊密附著，使其難以通過(guò)表面沖洗或淺表清創(chuàng)術(shù)進(jìn)行移除?？咕罅咸匦钥咕罅峡煞譃楹?jiǎn)單敷料和復(fù)合敷料。簡(jiǎn)單抗菌敷料僅發(fā)揮抗菌活性，而復(fù)合敷料不僅發(fā)揮主要抗菌作用，還發(fā)揮其他功能，包括滲出液正?；⑶鍎?chuàng)或生

物活性。術(shù)語(yǔ)急性傷口急性傷口是一種經(jīng)過(guò)正常愈合階段能閉合傷口而沒(méi)有

并發(fā)癥的傷口。預(yù)防和治療傷口感染：將證據(jù)和建議轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，WINT2020臨床實(shí)踐中的傷口感

染，IWII2022傷口護(hù)理路徑

|41術(shù)語(yǔ)慢性傷口任何病因?qū)е碌膫谘舆t愈合。在適當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理后

4至

6周內(nèi)，難以愈合的傷口尚

未愈合或有進(jìn)展，或預(yù)計(jì)不會(huì)愈合。慢性傷口不遵循正常的愈合過(guò)程，通常停留在炎癥階段，致使這些建議面臨臨床挑戰(zhàn)。盡管進(jìn)行了最佳實(shí)踐干預(yù)，但慢性傷口持續(xù)超過(guò)

30

天。糖尿病、慢性靜脈功能不全、外周動(dòng)脈疾病和壓力損傷過(guò)程中的傷口從一開始就視為慢性傷口。貼合性對(duì)于傷口敷料而言，貼合性是指敷料應(yīng)緊密地貼合創(chuàng)面的輪廓，以消除創(chuàng)面和敷料之間的空腔。貼合性可實(shí)現(xiàn)有效的滲出液管理，使傷口邊緣和傷口周圍皮膚免受浸漬，并且降低感染風(fēng)險(xiǎn)。共患病個(gè)體出現(xiàn)與指數(shù)疾病相關(guān)的其他疾病。共患病在技術(shù)

上表示在指數(shù)疾病的背景下共存的一種或多種情況。敷料貼合性和含銀

傷口敷料，WUK

2010共患病定義，ANNFAMMED2009傷口敷料的貼合性

研究，WUK201142|傷口護(hù)理路徑術(shù)語(yǔ)滲出液滲出液是指從傷口泄漏的液體，是炎癥過(guò)程的結(jié)果。滲出液通常為透明或琥珀色，其含有蛋白質(zhì)、酶（特別是基質(zhì)金屬肽酶/金屬蛋白酶或

MMPs）、白細(xì)胞（粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）、糖、組織細(xì)胞、細(xì)菌和真菌。雖然滲出液產(chǎn)生是愈合傷口的正常特征，但是滲出液產(chǎn)生過(guò)多或過(guò)少或滲出液成分錯(cuò)誤可能會(huì)延遲愈合。在慢性傷口中，滲出液減緩甚至阻止細(xì)胞增殖，干擾生長(zhǎng)因子的可用性，并且含有已升高的炎癥介質(zhì)和活化的

MMPs8-10。有效的滲出液管理可使傷口濕

性愈合，并且防止傷口邊緣和傷口周圍皮膚浸漬。滲出液淤積創(chuàng)面和傷口敷料之間的空腔中滲出液積聚。不規(guī)則創(chuàng)面、袋狀或空腔的傷口可能會(huì)出現(xiàn)滲出液淤積，這可能會(huì)導(dǎo)致浸漬和潛在感染，從而對(duì)傷口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)滲出液沒(méi)有被傷口敷料吸收或液體量超過(guò)敷料的吸收能力時(shí)，滲出液也會(huì)淤積。選擇合適的敷料

可以幫助管理滲出液，避免滲出液淤積。清創(chuàng)歐洲傷口管理協(xié)會(huì)將清創(chuàng)術(shù)定義為“從傷口中移除壞死物質(zhì)、焦痂、失活組織、血清痂皮、受感染組織、角化過(guò)度組織、脫落物、膿液、血腫、異物、碎屑、骨碎片或任何其他類型的生物負(fù)荷的措施，目的在于促進(jìn)傷口愈合?！笨s小證據(jù)與臨床實(shí)踐

之間的差距-

關(guān)于

滲出液管理的共識(shí)報(bào)

告，WINT2020縮小證據(jù)與臨床實(shí)踐

之間的差距-

關(guān)于

滲出液管理的共識(shí)報(bào)

告，WINT2020清創(chuàng)術(shù)，EWMA

2013傷口護(hù)理路徑

|43術(shù)語(yǔ)MMPs基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），也稱為基質(zhì)金屬肽酶或基質(zhì)蛋白酶，是作為鈣依賴性含鋅內(nèi)肽酶的金屬蛋白

酶；其他家族成員有

adamalysins

、serralysins和astacins

。MMPs屬于一個(gè)更大的蛋白酶家族，稱為

metzincin超家族。浸漬當(dāng)皮膚暴露于水中太長(zhǎng)時(shí)間，就會(huì)發(fā)生浸漬。浸漬的

一個(gè)明顯體征是皮膚看起來(lái)潮濕、感覺(jué)柔軟或看起來(lái)比平時(shí)更白。傷口周圍可能會(huì)有一個(gè)白色環(huán)，這是因?yàn)閭谔睗窕虮┞队谶^(guò)多的滲液中。局部感染只影響傷口的感染。局部感染包含在一個(gè)部位、系統(tǒng)

或結(jié)構(gòu)中。微生物正在以引起宿主反應(yīng)的速度復(fù)制。無(wú)法愈合的傷口由于血管供應(yīng)或惡性腫瘤等因素，在沒(méi)有手術(shù)干預(yù)的

情況下不具有愈合的潛力。預(yù)防和治療傷口感染：將證據(jù)和建議轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，WINT2020可愈合的傷口生理上有可能及時(shí)愈合的傷