某中醫(yī)醫(yī)院管理制度匯編

楊陵仁和中醫(yī)醫(yī)院管理制度匯編

第一章醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié)共同制度

一、請示報(bào)告制度

凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請示

報(bào)告：

1、意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須

動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù),

首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重

醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品

變質(zhì)、失效等。

5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查

的病員。

6、收治有自殺傾向的傷病員。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。

二、醫(yī)師值班交接班制度

（一）各科在非辦公時(shí)間及假、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人

員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

（二）每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,

交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)

記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治

療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)

的臨時(shí)處理，對急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予

必要的醫(yī)療處置。

（五）值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級(jí)請示上級(jí)醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，

必須立即前往。

（七）值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，危重病員須在床旁

交班。

三、院總值班制度

（一）院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處

理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示

處理緊急事宜。

（二）負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室

要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。

（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)

請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。

（四）總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、

盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

（五）值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)

發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。

（六）值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值

班負(fù)責(zé)。

（七）每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交

接。

四、消毒隔離制度

（-）醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制

度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。

（二）各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，

科主任與護(hù)士長做好檢查、監(jiān)督工作。

（三）門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即

上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。

（四）傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。排泄物、

嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒

后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。

（五）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗

手，各部門必要時(shí)備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士

負(fù)責(zé)更換消毒液。

（六）全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)

一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。

（七）全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整

潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

（八）院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入

科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。

五、處方制度

（一）處方權(quán)限

1、在職各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格,

報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認(rèn)后登記、備案，由院長批準(zhǔn)，

通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)

填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級(jí)

醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授于麻

醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情

需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師

補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、

濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

（二）處方書寫

1、處方原則上用中文（必要時(shí)可用拉丁文），要求字跡清楚、項(xiàng)

自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得

涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)

按實(shí)足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如

因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字,

方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射,

以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部

位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療

用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>

（三）處方限量

1、普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超

過7日量，如超過7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極用量。第一

類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方

每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2

日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使

用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人

或癌癥晚期病人確需超過限量使用時(shí)，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)

院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（四）處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥

品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處

方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報(bào)請?jiān)?/p>

領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。

六、查對制度

查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)一項(xiàng)重要制度。所有

工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度。

（一）臨床科室

1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對病員姓名、

性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號(hào)、姓名、藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、用法。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精

神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無

松動(dòng)、裂縫；給每種藥時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀

察，保證安全。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24小時(shí)后方可處理。

6、值班護(hù)士查對醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天，不打電話，不準(zhǔn)閑人進(jìn)屋，

整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對，做到準(zhǔn)確無誤。

7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔

細(xì)核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

（二）手術(shù)室

1、接病員時(shí)要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、

術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉

用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷

料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。

（三）藥房

1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;

查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是

否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

（四）血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一

人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、

血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙

方簽字后方可取走。

（五）檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。

（六）放射科

1、檢查時(shí)，查對科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部

位、目的。

2、診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。

（七）理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、

皮膚。

2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。

4、針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有

無斷針。

（八）供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（九）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波）

1、檢查時(shí)，查對科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。

2、診斷時(shí)，查對姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

第二節(jié)醫(yī)療行政管理制度

一、行政會(huì)議制度

（一）院長辦公會(huì)議

1、院長辦公會(huì)議由院長主持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院

辦、人力資源部、企劃營銷部、藥械部門的負(fù)責(zé)人參加。（根據(jù)

會(huì)議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加）

2、院長辦公會(huì)議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報(bào)，分析醫(yī)院

建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重

要問題，總結(jié)前一階段工作情況。②貫徹落實(shí)集團(tuán)的指示，研

討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。③討論和

研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備。對員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。④講評(píng)

職能科室的工作情況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。⑥

其他需要解決的重大問題。

3、院長辦公會(huì)的議事原則：①院長辦公會(huì)要貫徹民主集中制原

則，研究時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表

意見，重要決策要經(jīng)過調(diào)查研究，在充分聽取各方面意見的基

礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，當(dāng)意見分歧較大時(shí)，可以在傾聽有關(guān)

部門的意見后再議或請示集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)決定。②提交院長辦公會(huì)討

論的問題，職能科室必須作好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真研究，并要提出

解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導(dǎo)同意后，于會(huì)議前兩天

交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項(xiàng)，會(huì)

上一般不作臨時(shí)動(dòng)議。③參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，集中精力

研究工作，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容

或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。院辦秘書認(rèn)真做好會(huì)議記錄，

對一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要下發(fā)有關(guān)部門執(zhí)行。④對

會(huì)議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。院辦協(xié)助院長了

解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并把各部門執(zhí)行情況及時(shí)向

院長匯報(bào)。

（二）院周會(huì)：

院周會(huì)由院長或副院長主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床（醫(yī)技〉

科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長參加。傳達(dá)上級(jí)指示和文件精神，通報(bào)院

辦公會(huì)議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。每周召開一次，院辦公

室負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（三）科主任例會(huì)

科主任例會(huì)由分管院長負(fù)責(zé)，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括

醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)

態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題,

一般每月召開一次。

（四）門診例會(huì)：

門診例會(huì)由分管院長或門診主任主持每月一次，所有門診科室

負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、服

務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問題。布置下月任

務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。

（五）護(hù)士長例會(huì)

由護(hù)理部主任或總護(hù)士長主持，各科護(hù)士長參加，每周召開一

次，匯報(bào)交流及總結(jié)護(hù)理制度執(zhí)行情況、組織學(xué)習(xí)、布置工作。

（六）工休座談會(huì)

由病房護(hù)士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征

求住院患者及家屬意見、增強(qiáng)團(tuán)結(jié)、溝通情況、改進(jìn)工作，更

好地為傷病員服務(wù)。

（七）科務(wù)會(huì)

每月召開一次，全科人員參加，科負(fù)責(zé)人主持，會(huì)議內(nèi)容為傳

達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行

分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)履

行情況。總結(jié)上月工作，布置下月工作。

（八）早會(huì)：

由科主任主持，全科在班的醫(yī)護(hù)人員參加。每早上班后即召開,

一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報(bào)，進(jìn)行交接班，布置

當(dāng)日工作，提出醫(yī)療護(hù)理工作的重點(diǎn)和應(yīng)該注意的事項(xiàng)。

二、醫(yī)務(wù)科工作制度

（一）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療工

作實(shí)際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，經(jīng)過院務(wù)會(huì)討論同

意后，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對策，

為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。

（二）經(jīng)常深入科室，了解和檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)

操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)

療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工

作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。

（四）做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，保證醫(yī)療安

全，及時(shí)對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理

意見，報(bào)院技術(shù)委員會(huì)討論。

（五）支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組

織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和

院內(nèi)外會(huì)診工作。

（六）組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。

（七）協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會(huì)，每季度召開一

次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、科學(xué)技術(shù)委員會(huì)和臨床醫(yī)技科室

主任聯(lián)席會(huì)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立

院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理

工作。

（二）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制

定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)

劃措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

（三）對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立

“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

（四）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指

標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。

（五）建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。

（六）醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合,

并作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理

（一）醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，

并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅(jiān)持一支筆審批，對年度

計(jì)劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會(huì)討論決定。

（二）實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用

各種經(jīng)費(fèi)。

（三）認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均

按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

五、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度

（一）院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)

院在運(yùn)營中存在的問題，指導(dǎo)全面工作。

（二）經(jīng)常巡視病房，重點(diǎn)督查醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及

服務(wù)質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題限時(shí)整改。

（三）每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及

時(shí)為科室排憂解難。

（四）院長接待日每月一次，由院辦公室負(fù)責(zé)組織安排，征

求患者意見、協(xié)調(diào)部門之間工作。解決病人在診療中遇到的困

難，改進(jìn)工作，方便患者就醫(yī)。

（五）業(yè)務(wù)院長根據(jù)需要，定期參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、疑

難病歷會(huì)診、危重病人搶救、重大手術(shù)及有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。

第三節(jié)醫(yī)療信息工作制度

一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

（一）醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)

表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。

（二）門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片

和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。

（三）各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入

院登記和病員流動(dòng)日報(bào)，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)

務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等

均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。

（四）醫(yī)技科（室）應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按

時(shí)上報(bào)。

（五）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分

析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作,

經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時(shí)上報(bào)。

（六）各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字

跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)永久保存。

（七）各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間

1、日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出（假節(jié)日等特殊情況例外）。

2、月報(bào)：于下月5日前報(bào)出。

3、季報(bào)：于下季度第一個(gè)月10日前報(bào)出。

4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。

5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。

6、全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。

7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。

二、病案管理制度

（一）醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

（二）對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)

一集中管理。

（三）傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。

（四）本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、

轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須

持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱。

（五）涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前,

應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、

轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。

（六）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)

向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案

歸檔及管理情況。

（七）住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

（八）保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室

內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。

三、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

（一）醫(yī)學(xué)圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對書刊進(jìn)行登

記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。

（二）凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，

離院時(shí)要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊,

借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超

過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償（原書價(jià)3-5倍）。

（三）讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不

得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償,

凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加5-10倍賠

償。

（四）圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研

等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。

（五）近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱

讀，不得拿出室外。

（六）圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，

閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。

四、微機(jī)工作制度

（一）工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和機(jī)房其他輔

助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)

定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)

制。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使

用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。

（三）進(jìn)入機(jī)房必須穿工作服、換拖鞋，機(jī)房要保持整潔、

機(jī)房嚴(yán)禁吸煙、會(huì)客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活

動(dòng)，禁止閑雜人員進(jìn)入機(jī)房。

（四）信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)

經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批，有密級(jí)的資料需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。

（五）工作完畢關(guān)好機(jī)器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。

第四節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度

一、醫(yī)院感染管理制度

（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中

華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》等

有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組

及院感專職（兼職）管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測

工作。

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開會(huì)議，聽取醫(yī)院感

染專職管理人員的工作匯報(bào)，研究改進(jìn)工作。

（三）醫(yī)院感染管理專職（兼職）人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制

定方案，每半年1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅

菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染

發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。

（四）科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工

作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)措施。

（五）加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工

作的意義，掌握監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

二、醫(yī)院傳染源管理制度

（一）醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，

以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離

開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。

（三）檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、

衣物等。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消

毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。

（四）對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳

染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。

（五）高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)

果采取相應(yīng)的措施。

三、醫(yī)療場所，環(huán)境衛(wèi)生管理制度

（一）病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠

害、無嶂螂，定時(shí)清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。

（二）禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。

（三）醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)

準(zhǔn)。

（四）各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等

消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中

的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量

進(jìn)行監(jiān)測。

（五）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，

感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、

穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生

用品，用后必須及時(shí)回收，集中銷毀。

（六）共用重點(diǎn)監(jiān)測科室（消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注

射室）均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失

效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

四、抗生素使用制度

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使

用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素

的管理辦法。

（二）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，

避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生

素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，

外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

（三）已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱

原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病

情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初

步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)

果指導(dǎo)用藥。

（四）急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯

者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

（五）細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。

（六）一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作

為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

（七）使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給

藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速

度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

（八）藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度,

對某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并

定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

（九）檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)提供全院敏感菌

株、耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公布全院及科室

主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

第五節(jié)門診工作制度

一、門診部工作制度

（一）對就診人員應(yīng)當(dāng)熱情接待，科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以

縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)

先安排門診。

（二）根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)特長開設(shè)?？疲ú。╅T診，組織有經(jīng)驗(yàn)

的醫(yī)師參加門診，實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病

員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查,

作出診斷和處置，發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡，需要轉(zhuǎn)

科診治的病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹，不需重新掛號(hào)。

（三）醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)門診工作，各科室主任、

主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。

（四）遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者,

應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師檢診或?qū)？茣?huì)診，必要時(shí)報(bào)請門診部主任或

門診各科醫(yī)療組長組織會(huì)診。

（五）對待病員要關(guān)心、體貼，態(tài)度和藹，各項(xiàng)檢查要認(rèn)真,

并按統(tǒng)一格式書寫好門診病歷，各科應(yīng)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療

質(zhì)量。

（六）承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)

和床位使用情況，每日向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)室報(bào)告。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、

內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。

（八）門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病

和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。

二、掛號(hào)室工作制度

（一）門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診?。敝匚２∪死猓?/p>

（二）掛號(hào)室應(yīng)分科掛號(hào)，已有門診病歷的病員掛號(hào)時(shí)應(yīng)加

蓋日期及科室印章。

（三）轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時(shí)須重新掛號(hào)（會(huì)診病

人例外）O

（四）掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，復(fù)診時(shí)應(yīng)重新掛號(hào)。

（五）各種檢杳報(bào)告單或X線片號(hào)應(yīng)填寫或粘貼病歷上，以

便復(fù)診時(shí)對照。

（六）掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐

心，初診病歷要填齊首頁各欄。

三、住院處工作制度

（一）出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門診部醫(yī)師開具出入

院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。

（二）病員辦理出院手續(xù)，一般出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全

部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬在住院處結(jié)清

醫(yī)療費(fèi)后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

（三）住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押

金。對一時(shí)不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號(hào)

碼，請其待床住院。

（四）住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌

握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。

（五）住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)

標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。

四、觀察室工作制度

（一）觀察室留觀病員由門診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀

察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（二）觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號(hào)，掛床頭牌，病員離院

時(shí)應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進(jìn)行消毒。

（三）建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情

況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，不入院的

觀察記錄在門診保管，一般保管一年。

（四）留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要

陪護(hù)者，可留陪護(hù)。

第六節(jié)臨床工作制

一、檢診制度

（一）新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必

要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員應(yīng)

立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）

主任醫(yī)師和科主任分級(jí)檢診。

（二）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的

影像、實(shí)驗(yàn)檢查，及時(shí)作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。

（二）重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和

X線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任

同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，并在做好充分

準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。

（四）男醫(yī)師檢查女性病人時(shí)，應(yīng)有第三者在場。

二、病歷書寫制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清

楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并

按規(guī)定順序排列整齊。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以

例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。

（三）門診病歷書寫要求

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作

單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性

體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等

均需記載于病歷上，由醫(yī)師（士）寫并簽全名。

2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初

診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

4、請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上

填寫清楚。

5、被邀請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷

和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在

病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求

1、新入院病人必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、

年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、

家族史、個(gè)人生活史（女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史）、體格

檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見,

由醫(yī)師書寫簽名。

2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。

入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依

據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。

3、再次入院者（同病或原病密切相關(guān)的疾?。?yīng)寫再次入院病

歷。

4、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，

上級(jí)醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行

特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一

次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)

師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改

意見并簽字。

5、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手

術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手

術(shù)記錄單。

6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階

段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳

細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最

后由科主任審查簽字。

8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

書亦應(yīng)附于病歷上。

9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷

摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、

出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、

主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記

載搶救措施，死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)

師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病

理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

10、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治

療內(nèi)容。

三、醫(yī)囑制度

（一）醫(yī)囑一般在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次

分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑

一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取

消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)

行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

（二）醫(yī)師（士）開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士

交待清楚。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不

得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)

師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人

就開醫(yī)囑的草率，不負(fù)責(zé)的行為。

（三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長

組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、

每次查對后應(yīng)簽名。

（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分

別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

（五）凡需下班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上

注明。

（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨

時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)

囑。

（七）對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理1次。

四、查房制度

（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，深入科室，檢查

科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。機(jī)關(guān)

職能部門應(yīng)派人參加。

（二）科主任或主任醫(yī)師查房：一般每周1-2次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)

師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，

重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；

檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見,

進(jìn)行必要的臨床教學(xué)工作。

（三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有

關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對

新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查

與討論，并向科主任匯報(bào)，檢杳病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，了解

病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，

決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要

逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；

根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)

研究，提請上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對檢驗(yàn)、X線報(bào)告和其他檢

查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑,

認(rèn)真做好病程記錄。

（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，

接班后對重點(diǎn)病人（危重、新入院病人等）及時(shí)巡查（夜間巡查須

有護(hù)士隨同），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會(huì)診。下班前做好

交班記錄。

（六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，

檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反

映，按計(jì)劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。

五、會(huì)診制度

（一）醫(yī)務(wù)人員要以高度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會(huì)診，使病

人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。

（二）會(huì)診前，申請會(huì)診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會(huì)

診目的，做好會(huì)診記錄。

（二）科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，

由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

（四）科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。

應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的

輕病員可到有關(guān)?？茩z查。

（五）院內(nèi)會(huì)診、疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提

出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一

般由業(yè)務(wù)院長或申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能解決的疑難病例，由科主任提出

經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請

科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，由經(jīng)治醫(yī)師陪同病員到院外會(huì)

診，也可將病案寄送有關(guān)單位進(jìn)行書面會(huì)診。

（七）急診會(huì)診，被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。

（八）會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提

出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

六、病例討論制度

（一）疑難病例討論：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他

科有關(guān)時(shí)，報(bào)請醫(yī)務(wù)科、組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科

聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，

提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。

（二）術(shù)前病例討論會(huì)：

對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科

主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及

有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問

題與處理方法，術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。討論情況必須記

錄。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

（三）死亡病例討論會(huì)：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及

時(shí)討論，若涉及尸檢或病理報(bào)告而延誤原因，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)，討論情況，載入病歷。

七、中醫(yī)工作制度

（一）醫(yī)院應(yīng)設(shè)中醫(yī)門診，根據(jù)醫(yī)院床位編制情況可設(shè)中醫(yī)科或

中醫(yī)病房。

（二）中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論

辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。

（三）中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)

之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高

治療效果。

（四）重視中醫(yī)理論的研究，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)師，應(yīng)配備

得力助手，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

八、麻醉工作制度

（一）麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一天到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員

的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，

重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施

行麻醉，必須書寫麻醉記錄。

（二）麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備,

嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

（三）麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。

如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。

（四）手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填

寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人

員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

（五）麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展

的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。

遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)。

（六）術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥

品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

（七）麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病

人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)安排

人員晝夜值班。

九、手術(shù)室工作制度

（一）各科應(yīng)于手術(shù)前一天上午填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，

并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急

診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好

急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

（二）各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)

室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。

（三）進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、

鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長

同意。

（四）手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，

以確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，

保持室內(nèi)肅靜。

（五）手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室

進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。

（六）污染的器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液

或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡,

其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，必要

時(shí)暫停手術(shù)，徹底消毒。

（七）做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)

量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣和指皿培

養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)

與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)

登記，統(tǒng)計(jì)工作。

（八）手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，

并及時(shí)送檢。

（九）建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對，同

時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查,

手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。手術(shù)室物品一般

不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長或值

班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

（十）各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械

應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品

和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，氧氣，氧化亞氮等不同種類

氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，

并按規(guī)定存放。

第七節(jié)護(hù)理工作制度

一、護(hù)理部工作制度

（一）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的組織和管理。

（二）負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作計(jì)劃和護(hù)理工作制度，嚴(yán)格護(hù)理技

術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高。

（三）做好經(jīng)常性的醫(yī)療差錯(cuò)和事故的防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理

工作的安全，對護(hù)理差錯(cuò)或事故及時(shí)調(diào)查了解，認(rèn)真進(jìn)行討論

并提出處理意見，報(bào)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)。

（四）負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)

護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)

理技術(shù)水平。

（五）督促科室護(hù)士長，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、

舒適安全、工作有序的要求，對病人進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理,

搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)

范化。

（六）定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒

隔離等情況進(jìn)行檢查。

二、護(hù)理值班制度

（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理

工作。

（二）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情

況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（三）交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡明扼

要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。

（四）晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情

診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

（五）早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài),

然后由護(hù)士長或主管護(hù)師陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交

班。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。

（六）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查

明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不

清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

三、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

（一）各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本。由本人及時(shí)登記所發(fā)生

的差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織

討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

（二）發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕

病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長

報(bào)告，同時(shí)應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)

做好善后工作。

（三）發(fā)生事故差錯(cuò)的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、

器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本,

以備鑒定、研究之用。

（四）發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析原因，分清

性質(zhì)，明確責(zé)任，24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，48小時(shí)

交書面報(bào)告。

（五）對已發(fā)生的差錯(cuò)事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴(yán)肅處理給予處罰。對

發(fā)生差錯(cuò)事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事

后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重給予處罰。

（六）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析事故差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提

出防范措施。

四、護(hù)理文件書寫制度

（一）護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡

練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要

寫全名或按規(guī)定縮寫。

（二）病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放、病歷各種表格要排

列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。

（三）病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好

病歷由病案室保管。

（四）病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。

五、分級(jí)護(hù)理制度

傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)

理等級(jí)分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)

記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根

據(jù)病情變化，及時(shí)更改護(hù)理等級(jí)。

（一）特別護(hù)理

1、指征：

①病情重危，隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化需要搶救者。

②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復(fù)合傷等需監(jiān)護(hù)

者。

⑧昏迷、休克、大面積燒傷等重危病人。

2、護(hù)理要求：

①設(shè)特別護(hù)理小組，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察生命體征

及病情變化。

②根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時(shí)配合搶救。

③制訂護(hù)理計(jì)劃，書寫護(hù)理病案，認(rèn)真填寫各種護(hù)理記錄。

④正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，保證各輸液、引流管道通

暢。

⑤認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，按規(guī)定做好皮膚、口腔及會(huì)陰護(hù)理,

防止并發(fā)癥和褥瘡發(fā)生。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、指征:

①病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者；

②特大手術(shù)后七天內(nèi)，各種大手術(shù)后1—3天：

③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極

度衰弱者。

2、護(hù)理要求：

①嚴(yán)密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，每四小時(shí)

測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

②制定護(hù)理計(jì)劃，按時(shí)詳細(xì)填寫護(hù)理病程記錄。

⑧加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，督促病人經(jīng)常翻身。

④生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥、送便器。

⑤認(rèn)真做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人進(jìn)食、加強(qiáng)營養(yǎng)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、指征：

①病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不

能自理者；

②年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動(dòng)者。

⑧善通手術(shù)后或特殊治療病人。

2、護(hù)理要求

①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效

果，每1-2小時(shí)巡視一次；

②根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)；

⑨幫助病人做好晨晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并

鼓勵(lì)病人多翻身；

④針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、指征：

①一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段的病人，正常孕

婦等。

②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。

③能下床活動(dòng)，生活自理者。

2、護(hù)理要求

①每日巡視二次，掌握病人病情及思想情況，注意病人飲

食及休息；

②每日測體溫，脈搏，呼吸二次；

③督促遵守院規(guī)，做好衛(wèi)生宣教。

六、責(zé)任護(hù)理制度

（一）責(zé)任護(hù)士由護(hù)理專業(yè)水平較高的護(hù)理人員擔(dān)任，并帶領(lǐng)一

組輔助護(hù)士共同組成責(zé)任護(hù)理小組，對一定床位的病人負(fù)責(zé)全

面護(hù)理。

（二）護(hù)士長是實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。其職能

是抓好行政、技術(shù)和各級(jí)護(hù)理人員的管理工作。

（三）責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，對所管床位的病人實(shí)行八小時(shí)

在班，二十四小時(shí)負(fù)責(zé)。做好入院介紹，闡明白己的職責(zé)。對

所負(fù)責(zé)床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護(hù)理計(jì)

劃，參與醫(yī)師查房，了解對護(hù)理的要求，有效地預(yù)防各種并發(fā)

癥，做好恢復(fù)期病人的功能護(hù)理及飲食護(hù)理，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，

辦理病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。及時(shí)寫好護(hù)理小結(jié)。

（四）輔助護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下，完成日常的治療、護(hù)理工作

和必要的護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班制度。責(zé)任護(hù)士不在班時(shí)，輔

助護(hù)士應(yīng)對分管的床位病人全面負(fù)責(zé)，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。

七、病房管理制度

（二）定期向病員宣講衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工

作。

（三）保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路

輕、操作輕、說話輕。

（四）病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位

置，未經(jīng)同意不得任意搬動(dòng)。

（五）保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周

大清掃一次。

（六）醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、工作帽、著裝整齊，必要時(shí)帶

口罩，病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

（七）病員被服、用具、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

（八）護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人

管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)

定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

（九）定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。

（十）病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)生查房時(shí)不接私

人電話，病人不得離開病房。

八、病人住院守則

（一）住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和管理，與

醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。

（二）住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得

擅自離開病房。

（三）住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)的食物，須經(jīng)醫(yī)

生或護(hù)士同意方可交給病人。

（四）住院病人及其家屬不得自行邀請?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名

要藥或強(qiáng)求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。

（五）住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及

其他有關(guān)醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得進(jìn)入診療場所。

（六）住院病人不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況，須

經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后方可離開，否則按自動(dòng)出院處理。查房和治療時(shí)

不得離開床位。

（七）住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房內(nèi)外整齊清潔和

安靜。

（八）住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物

品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。

（九）住院病人應(yīng)穿病員服，不得亂串病房或自行換床位。非探

視時(shí)間，不準(zhǔn)會(huì)客。

（十）住院病人可隨時(shí)對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工

作。

（十一）病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教育，必要時(shí)

通知其家屬或工作單位協(xié)助處理。

九、探視陪伴制度

（一）探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時(shí)間。每次探視不得超過兩人。

（二）學(xué)齡前兒童不得帶入病房，傳染病人一般不得探視和陪

伴。搶救病人的探視應(yīng)服從治療需要，探視危重病入可持病危

通知單。

（三）陪伴需嚴(yán)格控制，確需陪伴者由醫(yī)師、護(hù)士長決定留陪一

人，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證，停止陪護(hù)時(shí)將證收回。保持病房整

潔、安靜、不準(zhǔn)吸煙和隨地吐痰。

（四）探視和陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，不得

擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。遇查房或進(jìn)行診療工作時(shí)，陪

護(hù)應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。不得私自將病員

帶出院外。

（五）探陪人員要愛護(hù)醫(yī)院公物，節(jié)約水電。凡損壞醫(yī)院設(shè)施、

物品者應(yīng)照章賠償。

（六）探視和陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視和陪護(hù)的病房，不得亂竄其

它病房。

十、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

（一）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對診斷或治療有困難的病

員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意報(bào)院長或主管業(yè)

務(wù)院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

（二）病員病情較重，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者、應(yīng)留

院處置、待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或

途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要

隨病員轉(zhuǎn)去。

（二）病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下

達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)

間轉(zhuǎn)科。

（四）轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。

轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處備案。

十一、病人出入院制度

（一）入院管理

1、病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院

手續(xù)，一般病人應(yīng)在住院處接診室進(jìn)行衛(wèi)生處置，由接診室護(hù)

士送入病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。

2、接到住院病人通知后，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物，對急診

手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3、病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動(dòng)熱情接待

病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，協(xié)助病人熟悉環(huán)境，

主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測體溫、

脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用

氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減

少病人的痛苦。

5、病人入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，

制定責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃。

（二）出院管理

1、病員出院，須由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，

并做好思想工作。

2、病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫“出院通

知單”，護(hù)士辦好出院手續(xù)，提前送交住院處。

3、病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后方能出

院，其用過的物品，要進(jìn)行終末處理。

4、對病情不宜出院而病員本人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以

勸阻，如說服無效應(yīng)由病員或其家屬出具手續(xù)后，方能辦理出

院。

5、對診斷明確而又無須在本院繼續(xù)治療的一般慢性病患，應(yīng)作

出院處理。

十二、治療室工作制度

（一）治療護(hù)士必須穿工作服,戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手,

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。

（二）器械、藥品應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，麻醉

藥品、醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)

真核對。

（三）室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放

在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。

（四）定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應(yīng)

重新消毒、滅菌，無菌持物鉗（鐐）及其浸泡液和容器，敷料罐,

碘酒和酒精瓶等每周高壓消毒或更換1-2次，器械消毒液應(yīng)每

天更換一次，用酒精作浸泡液時(shí)，應(yīng)保持75%的濃度。

（五）室內(nèi)保持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每

天消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>

十三、換藥室工作制度

（一）換藥室須有專人負(fù)責(zé)，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩,

換藥前后應(yīng)洗手。

（二）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，換藥時(shí)做到一人一碗（盤）、二鉗、一

份無菌物品，先換清潔傷口，后換感染傷口，特殊感染傷口不

得在換藥室換藥。

（三）每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥

碗分別泡入消毒液中。

（四）室內(nèi)無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應(yīng)

標(biāo)明失效期，過期或潮濕時(shí)應(yīng)重新消毒。

（五）開包后未用完的換藥碗、盤、鉗、鑲、敷料等每日消毒一

次，放持物鉗（鑲）的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每周

消毒滅菌「2次，啟封的外用無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林溶

液）僅限當(dāng)日使用。

（六）室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每

月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，報(bào)告單留存?zhèn)洳椤?/p>

第八節(jié)醫(yī)技科工作制度

一、檢驗(yàn)科工作制度

（一）檢驗(yàn)科應(yīng)積極配合醫(yī)療、科研，開展新檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革

新，為臨床服務(wù)。

（二）檢驗(yàn)單由醫(yī)生逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診

檢驗(yàn)單上注明“急”。

（三）收集標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求應(yīng)重新采

集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本、要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)

于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

（四）要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名

后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，土動(dòng)與臨床科

室，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

（五）特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本和用過的檢

驗(yàn)器具應(yīng)立即清洗消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌,

對可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

（六）保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保

無誤方可使用。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。

（七）嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市,

院級(jí)質(zhì)量控制管理，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

（八）菌株、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸及貴重儀器應(yīng)

指定專人特殊保管，定期檢查。

二、放射科工作制度

（一）各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單。急診者應(yīng)

在申請單上注明“急”字樣，并隨到隨查。各種特殊造影檢查,

應(yīng)事先預(yù)約。

（二）重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投影技術(shù)。特殊攝片

和重要攝片，待觀察X片合格后方囑病人離開。

（三）重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品

陪同檢查，對不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查。

（四）X線診斷要密切結(jié)合臨床。X線是醫(yī)療工作的原始記錄，

對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部X線照片都應(yīng)由放射

科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。

（五）借閱照片要嚴(yán)格手續(xù)，由借片醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片應(yīng)

由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并履行手續(xù)，以保證歸還。

（六）嚴(yán)格查對制度，認(rèn)真核對申請單，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

（七）每天集體閱片，研究診斷和投照技術(shù)，解決疑難問題，分

析技術(shù)缺陷，不斷提高工作質(zhì)量。

（八）X線診斷報(bào)告一般于次日發(fā)出，急重癥者當(dāng)日盡快發(fā)出，

X線報(bào)告力求文字簡練、通順、準(zhǔn)確。

（九）認(rèn)真做好X線防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。工作人員要定期

進(jìn)行健康檢查。

（十）注意用電安全，X線機(jī)應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修

并做好記錄。

三、超聲檢查工作制度

（一）需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，送超聲波室登

記、預(yù)約，檢查前1天，通知有關(guān)科室做好準(zhǔn)備。

（二）危重病員檢查，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪同或到床旁檢查，出現(xiàn)陽

性結(jié)果應(yīng)當(dāng)反復(fù)核查，病變圖象應(yīng)拍照記錄，疑難病例應(yīng)會(huì)同

有關(guān)醫(yī)師檢診。

（三）超聲波室診斷報(bào)告由醫(yī)師或技師書寫并簽名，必要時(shí)須經(jīng)

上級(jí)醫(yī)師審簽。

（四）超聲圖像照片一律由超聲診室統(tǒng)一保管。臨床科借用辦理

借用手續(xù)。

（五）住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時(shí)，應(yīng)

與臨床科取得聯(lián)系，堅(jiān)持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應(yīng)組

織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

（六）對各種儀器、設(shè)備指定專人管理，操作人員應(yīng)遵守操作規(guī)

程，定期維護(hù)和保養(yǎng)，并做好使用、維修記錄，注意用電安全。

（七）檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應(yīng)注意保暖，

室內(nèi)禁止吸煙。

四、心電圖檢查工作制度

（一）需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單，須做床旁檢查

者應(yīng)注明，申請做急診心電圖者，應(yīng)及時(shí)安排檢查。

（二）常規(guī)心電圖報(bào)告于檢查當(dāng)日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)

初步報(bào)告，當(dāng)天發(fā)正式報(bào)告，遇有疑難病例，應(yīng)組織集體討論

或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報(bào)告，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查，書寫報(bào)

告時(shí)，應(yīng)做到對圖形分析認(rèn)真，剪貼規(guī)范。

（三）對申請做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病員，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，檢查時(shí)

須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。

（四）遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊

病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

（五）各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人

管理，每月對心電圖進(jìn)行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記

錄。

（六）心電圖室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒和更換衛(wèi)生被服，

室內(nèi)禁止吸煙，傳染病員應(yīng)專人負(fù)責(zé)險(xiǎn)查，并做好消毒隔離工

作。

第九節(jié)藥品器材供應(yīng)管理工作制度

一、藥劑科工作

（一）調(diào)劑室工作制度

1、收到處方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、

劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查后方能調(diào)配。

2、配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。

3、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯(cuò)誤時(shí)，由配方

人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。

4、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定

的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥處方時(shí)，禁

止用手直接接觸藥物。

5、含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“毒、限劇藥

管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

6,配方時(shí)必須使用符合藥用規(guī)定的原料及輔料，遇有發(fā)生

變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)

配。

7、處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出。處方調(diào)配人及核對檢

查人、均須在處方上簽字。

8、