針對醫(yī)保醫(yī)師管理制度

針對醫(yī)保醫(yī)師管理制度?總則目的為加強醫(yī)保醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于與本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各級各類醫(yī)療機構(gòu)中，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊后從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師（以下簡稱"醫(yī)保醫(yī)師"）。基本原則1.合法合規(guī)原則：醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.誠實守信原則：醫(yī)保醫(yī)師要誠實守信，如實記錄醫(yī)療服務(wù)信息，不得欺詐騙保，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高患者滿意度。4.動態(tài)管理原則：對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進行動態(tài)監(jiān)督管理，根據(jù)考核結(jié)果實施獎懲措施，促進醫(yī)保醫(yī)師不斷改進服務(wù)。醫(yī)保醫(yī)師資格管理資格申請1.擬申請成為醫(yī)保醫(yī)師的人員，需向所在醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并填寫《醫(yī)保醫(yī)師資格申請表》。2.申請表應(yīng)包括個人基本信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號、執(zhí)業(yè)證書編號、所在科室、專業(yè)技術(shù)職稱等內(nèi)容。3.所在醫(yī)療機構(gòu)負責對申請人員的資格進行初審，初審合格后報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。資格審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，對申請人員的資格進行審核。2.審核內(nèi)容包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書是否真實有效；是否存在違規(guī)違紀行為記錄；是否具備良好的職業(yè)道德等。3.審核通過的人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行注冊登記。資格變更1.醫(yī)保醫(yī)師因工作調(diào)動、退休、辭職等原因需要變更執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)在辦理相關(guān)手續(xù)后30日內(nèi)，向原注冊的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。2.申請變更時，需提交《醫(yī)保醫(yī)師資格變更申請表》及相關(guān)證明材料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行變更登記，并重新發(fā)放《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。資格注銷1.醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)注銷其醫(yī)保醫(yī)師資格：死亡或者被宣告失蹤的；受刑事處罰的；吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的；考核不合格且經(jīng)培訓后仍不合格的；連續(xù)兩年未在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)保服務(wù)工作的；違反醫(yī)保政策法規(guī)及本制度規(guī)定，情節(jié)嚴重的。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在注銷醫(yī)保醫(yī)師資格后，應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行注銷登記，并收回《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)規(guī)范診療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制，認真詢問病史，進行全面、細致的體格檢查，合理選擇輔助檢查項目，準確診斷疾病，制定科學合理的治療方案。2.按照臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及醫(yī)保目錄等相關(guān)規(guī)定，合理用藥、合理治療，嚴格掌握出入院標準，杜絕過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。3.尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，向患者充分告知病情、治療方案、醫(yī)療費用等信息，征得患者同意后實施診療服務(wù)。醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)認真書寫門診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告等醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書內(nèi)容真實、準確、完整、規(guī)范。2.醫(yī)療文書應(yīng)清晰記錄患者的基本信息、癥狀體征、診斷、治療過程、用藥情況、收費明細等內(nèi)容，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。3.嚴格按照規(guī)定的時間和要求完成醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔工作，便于醫(yī)保審核和醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)保費用結(jié)算規(guī)范1.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷范圍和標準進行費用結(jié)算，不得超目錄范圍用藥、診療和收費。2.準確錄入醫(yī)保結(jié)算信息，確保醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。不得虛記、多記、漏記醫(yī)保費用，不得分解住院費用、掛床住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。3.及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)，對存在的問題及時進行溝通和處理。醫(yī)保醫(yī)師培訓與教育培訓計劃制定1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)的變化、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)中存在的問題，制定年度醫(yī)保醫(yī)師培訓計劃。2.培訓計劃應(yīng)包括培訓目標、培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間、培訓師資等內(nèi)容。3.培訓內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理、職業(yè)道德教育等方面。培訓組織實施1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施醫(yī)保醫(yī)師培訓工作，可委托相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)培訓機構(gòu)或邀請專家進行授課。2.培訓方式可采用集中培訓、網(wǎng)絡(luò)培訓、專題講座、案例分析等多種形式，以提高培訓效果。3.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按時參加培訓，認真學習培訓內(nèi)容，做好學習筆記，并積極參與培訓考核。培訓考核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師培訓考核制度，對醫(yī)保醫(yī)師的培訓情況進行考核。2.考核內(nèi)容包括培訓課程學習情況、培訓知識掌握程度、實際操作技能等方面。3.考核方式可采用考試、撰寫心得體會、實際操作演示等多種形式。4.培訓考核結(jié)果作為醫(yī)保醫(yī)師年度考核和續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)?？己撕细竦模枰缘怯泜浒?；考核不合格的，給予補考機會，補考仍不合格的，暫停其醫(yī)保醫(yī)師資格3個月，并要求其參加補考培訓。醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保醫(yī)師日常監(jiān)督檢查制度，定期或不定期對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫情況、醫(yī)保費用結(jié)算情況、醫(yī)保政策法規(guī)遵守情況等。3.監(jiān)督檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、費用審核、數(shù)據(jù)分析等多種形式。違規(guī)行為處理1.醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)保服務(wù)過程中存在違規(guī)行為的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處理措施：警告；暫停醫(yī)保醫(yī)師資格13個月；暫停醫(yī)保醫(yī)師資格36個月；取消醫(yī)保醫(yī)師資格。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，并責令醫(yī)療機構(gòu)追回已支付的醫(yī)?；?。對違規(guī)情節(jié)嚴重的，依法依規(guī)追究相關(guān)責任人員的法律責任。3.醫(yī)保醫(yī)師對違規(guī)行為處理結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進行調(diào)查核實，并作出答復。誠信檔案管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)保醫(yī)師建立誠信檔案，記錄醫(yī)保醫(yī)師的基本信息、培訓考核情況、服務(wù)行為、違規(guī)處理等內(nèi)容。2.誠信檔案實行動態(tài)管理，及時更新醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)信息。3.醫(yī)保醫(yī)師的誠信檔案信息將作為醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、評優(yōu)評先、職稱晉升等方面的重要參考依據(jù)。醫(yī)保醫(yī)師考核評價考核評價指標1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標：包括門診人次、住院人次、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率等。2.醫(yī)保費用控制指標：包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用率、醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目使用率、次均住院費用、人均門診費用、醫(yī)保費用增長率等。3.患者滿意度指標：通過患者問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費用等方面的滿意度評價。4.醫(yī)保政策執(zhí)行指標：包括醫(yī)保目錄執(zhí)行情況、醫(yī)保報銷政策落實情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用情況等。考核評價周期醫(yī)保醫(yī)師考核評價周期為一年，自每年1月1日起至12月31日止?？己嗽u價程序1.每年年初，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)按照要求填寫《醫(yī)保醫(yī)師年度考核自評表》，對本人上一年度的醫(yī)保服務(wù)工作進行總結(jié)自評。2.所在醫(yī)療機構(gòu)負責對醫(yī)保醫(yī)師的年度考核自評情況進行審核，并出具審核意見。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)日常監(jiān)督檢查、病歷抽查、費用審核等情況，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的審核意見，對醫(yī)保醫(yī)師進行年度考核評價。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將考核評價結(jié)果反饋給醫(yī)保醫(yī)師及其所在醫(yī)療機構(gòu)，并在一定范圍內(nèi)進行公示?？己嗽u價結(jié)果應(yīng)用1.考核評價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。2.對考核評價結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師，給予表彰和獎勵，并在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮。3.對考核評價結(jié)果為合格的醫(yī)保醫(yī)師，可正常續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，但應(yīng)針對存在的問題進行整改。4.