2023年二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級中醫(yī)醫(yī)院評審原則（2023年版）

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)

略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并貫徹。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，

有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效日勺詳細(xì)措施，并

按年度定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提

高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲鼓勵機(jī)制，科室綜合考核目日勺

中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指

標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章隊(duì)伍建設(shè)

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配置合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施，并認(rèn)

真組織實(shí)行。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)

教育和師承教育與培訓(xùn)。

第三章臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科

室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本原則》和中

醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)科室建設(shè)

與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診斷行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理

念和思維，得到患者認(rèn)同。

四、住院診斷行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥措施，提高常見病、多發(fā)病、慢性

病診斷能力和急危重癥日勺急救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服

務(wù)。

七、開展臨床途徑管理工作，定期對臨床途徑實(shí)行狀況

進(jìn)行分析，不停完善和改善。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診斷設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診斷

技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲

片和中成藥使用到達(dá)規(guī)定。

第四章重點(diǎn)專科建設(shè)

一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科到達(dá)一定數(shù)量，專科床位、

設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)到達(dá)規(guī)定規(guī)定。

二、制定并實(shí)行?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中

醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效日勺詳細(xì)措施。確定日勺優(yōu)勢

病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診斷行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理

念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增長。

四、住院診斷行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

充足運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)措施,提高常見病、多發(fā)病的診斷能力。

五、開展中醫(yī)臨床途徑管理工作，定期對臨床途徑實(shí)行

狀況進(jìn)行分析，不停完善和改善。

六、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整頓與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)

術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專

科中藥制劑。

第五章中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、

評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置到達(dá)《醫(yī)院中藥房基本原則》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、

調(diào)劑、煎煮符合規(guī)定。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管埋，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制

度并貫徹。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整頓特色中藥

療法和老式中藥加工措施，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，增進(jìn)安全與合理用藥。

第六章中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層

次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)

藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改善。

第七章文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不停完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文

化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)

境形象體系建設(shè)。

第八章治未病服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位精確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照規(guī)定規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣傳教育，為下級醫(yī)院提供技術(shù)

指導(dǎo)。

第二部分綜合服務(wù)功能

第一章基本規(guī)定和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履

行對應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)

劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃規(guī)定，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)

有床位數(shù)均280張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配置和

設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本原則。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診斷環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療

服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時間

詳細(xì)措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時

救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等有關(guān)服

務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則（試行）》及《有關(guān)2023

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)

公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等有關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病時發(fā)

現(xiàn)、救治、匯報(bào)、防止等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期

監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改善傳染病管理，無傳染病漏報(bào),

無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定日勺

應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)在衛(wèi)生應(yīng)急工作

中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用日勺規(guī)定，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救

援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，貫徹

責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重要突發(fā)事件方略，建立醫(yī)

院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反

應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演習(xí)，提高各級、各類人員的應(yīng)

急素質(zhì)和醫(yī)院日勺整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分派日勺培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，

制定有關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承

擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有詳細(xì)規(guī)

劃、實(shí)行方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和措

施，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病有關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)

總結(jié)研究等，并提供合適日勺經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、環(huán)

節(jié)。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)

部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不

良）事件。

五、防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防備機(jī)制，保障患者安全。

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，

按照《醫(yī)療質(zhì)量管理措施》等有關(guān)規(guī)定，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18

項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一

負(fù)責(zé)人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善的領(lǐng)導(dǎo)與決策職

能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量

管理等有關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供

支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)

節(jié)與重點(diǎn)部門管理原則與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)

實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善方案，承擔(dān)指導(dǎo)、

檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床

診斷指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用日勺醫(yī)療技術(shù)、重

點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)置專門日勺醫(yī)療

質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,

并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一負(fù)責(zé)人?？剖?/p>

質(zhì)量與安全管理小組組員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有有關(guān)質(zhì)量

管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，

符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)學(xué)倫

理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有

關(guān)規(guī)定與管理措施。不應(yīng)用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰日勺技

術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害外置

預(yù)案，并組織實(shí)行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

經(jīng)濟(jì)性等狀況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采用對應(yīng)措施減

少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢查質(zhì)量管理

1.臨床檢查部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理措施》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診斷需要，能

提供24小時急診檢查服務(wù)。

2.有試驗(yàn)室安全流程，制度及對應(yīng)的原則操作流程，

遵照實(shí)行并記錄。

3.由具有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控制

活動，解釋檢查成果。

4.檢查匯報(bào)及時、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5.試驗(yàn)室與臨床建立有效日勺溝通方式和途徑，保證臨

床征詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用試驗(yàn)室信

息的服務(wù)。

6.開展室內(nèi)質(zhì)控，參與室間質(zhì)評；對床旁檢查項(xiàng)目按

規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、

設(shè)備設(shè)施符合《放射診斷管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診

斷需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，貫徹崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,

提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖

像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷匯報(bào)，有審核制度，有疑

難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢

者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等有關(guān)制度，遵照實(shí)行并記

錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行

手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

2.實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診斷和手

術(shù)方案，貫徹患者知情同意管理日勺有關(guān)制度，并記錄在病歷

中。

3.醫(yī)院建立重大手術(shù)匯報(bào)審批管理制度，有急診手術(shù)

管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

4.有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，防止使用抗菌藥物

符合規(guī)范。

5.手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、精確地記錄在

病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診

斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃、方

案，風(fēng)險評估成果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、長處

及其他也許的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)行麻醉操作日勺全過程記錄于

病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和

規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理

制度并組織實(shí)行。

2,感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部

門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)原見防止日勺原則，采用原則防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人

員提供符合國標(biāo)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理

條例》處理廢物。

4.開展對傳染病日勺監(jiān)測和匯報(bào)管理工作。有專門督門

或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情匯報(bào)工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直

報(bào)。

5.定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；

向公眾開展傳染病防止知識日勺教育、征詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改善

1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要,

無非法自采、自供血液行為。

2.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，增

進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)行控制輸血嚴(yán)重

危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤

輸?shù)龋┑姆桨福瑖?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，貫徹臨床用血申請、審核制度,

履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前查對制度，做好血液入庫、

貯存和發(fā)放管理。

5.貫徹輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測

試驗(yàn)質(zhì)量管理，保證輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院

感染管理措施》等規(guī)章規(guī)定，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工

作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識日勺培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人

群與高危險原因，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并減少醫(yī)院感染

風(fēng)險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)行依從性監(jiān)管與改

善活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程

序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重

耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)行監(jiān)管與改善。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥

物。

7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技

術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

原則》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險原因、醫(yī)院感

染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和

（或）患病率及其變化趨勢改善診斷流程；定期通報(bào)醫(yī)院感

染監(jiān)測成果。

五、住院診斷管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管埋

規(guī)定、診斷指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（-）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診斷，各級醫(yī)師

職責(zé)明確并貫徹，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，貫徹知情

同意制度。

（三）對急危重癥急救患者實(shí)行多專業(yè)綜合診斷，有合

適時院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥

物等重點(diǎn)治療藥坳日勺使用。

（五）有規(guī)范日勺出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院

小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后日勺治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理

符合有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保留病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評

估匯報(bào)。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證

分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院

病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案

編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定規(guī)定。電子病歷個人信息

有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥物質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理措施》，開展處方點(diǎn)評，增進(jìn)合理

用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，合理

使用藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定匯報(bào)藥物不

良反應(yīng)。

第五章護(hù)理質(zhì)量管理