聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂的對照研究

【摘要】目的探討聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂的療效及對患者眼瞼功能與位置關(guān)系的影響。方法回顧性分析2020年1月至2024年4月?lián)P州邗江施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院、濟(jì)南愛容整形美容醫(yī)院收治的61例上瞼下垂患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組（30例，額肌瓣懸吊術(shù)）和B組（31例，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。比較兩組患者術(shù)后3個月的臨床療效，術(shù)前及術(shù)后3個月的眼瞼功能與位置關(guān)系，以及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后3個月B組患者矯正效果優(yōu)于A組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度均增加，且B組大于A組；上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組（均Plt;0.05）；隨訪期間B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論與額肌瓣懸吊術(shù)相比較，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂患者可以提高臨床療效，改善患者眼瞼功能與位置關(guān)系，同時安全性良好?！娟P(guān)鍵詞】上瞼下垂;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù);額肌瓣懸吊術(shù);眼瞼功能;上瞼緣角膜映光距離上瞼下垂主要表現(xiàn)為上瞼部分或全部不能抬起，從而使上瞼緣的位置低于正常狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者視力水平及生活質(zhì)量。臨床上常采用額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂，該手術(shù)通過直接下移帶蒂的額肌組織瓣眼瞼至眼瞼并固定提起上眼瞼，將額肌瓣與眼瞼組織相連，利用額肌的力量來提升上瞼，把額肌的力量傳導(dǎo)至眼瞼，從而彌補(bǔ)上瞼提肌力量的不足，達(dá)到提起上瞼、矯正下垂的目的，其具有適用范圍廣、持久性較好等多種優(yōu)勢，但可能存在外觀不夠自然、眼瞼閉合不全等問題[1]。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可保留上瞼肌功能，增強(qiáng)來自上直肌的力量矯正上瞼下垂，不僅可有效提升眼瞼，還能夠在睜眼和閉眼動作中，使眼瞼的運(yùn)動更加自然[2]；但其對上瞼下垂患者眼瞼功能與位置關(guān)系的影響仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。鑒于此，本研究旨在進(jìn)一步探討聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療上瞼下垂的療效，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2020年1月至2024年4月?lián)P州邗江施爾美醫(yī)療美容醫(yī)院、濟(jì)南愛容整形美容醫(yī)院收治的61例上瞼下垂患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組（30例）和B組（31例）。A組患者中男性13例，女性17例；年齡20～38歲，平均（29.32±0.45）歲；患側(cè)：左側(cè)14例，右側(cè)16例。B組患者中男性13例，女性18例；年齡21～39歲，平均（29.28±0.48）歲；患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《眼科學(xué)（第3版）》[3]上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵上瞼下垂幅度gt;2mm；⑶符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并斜視；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并重要臟器功能異常。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)的倫理要求。1.2手術(shù)方法A組進(jìn)行額肌瓣懸吊術(shù)：術(shù)前于上瞼標(biāo)記重瞼線切口（5～6mm），常規(guī)消毒，鋪無菌巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2mL∶40mg）局部浸潤麻醉，沿重瞼線切口切開皮膚及皮下，去除部分眼輪匝肌，暴露瞼板，沿上唇眼輪匝肌淺層向上剝離，經(jīng)過眶隔、眉部額肌至眉上緣上方2cm處，于額肌與眼輪匝肌交界處橫向切開2cm寬的額纖維，在其深面向上分離，將掀起的肌肉筋膜組織通過皮下隧道牽拉縱向切開長度1.5cm～2cm制成額肌瓣，將額肌瓣遠(yuǎn)端褥式縫合（5/0慕絲線）于瞼板中1/3處，令患者睜眼平視，額肌收縮上瞼提起，調(diào)整縫線。單側(cè)下垂者，使上瞼緣高于正常側(cè)1mm，7/0錦綸線對位間斷縫合切口。B組進(jìn)行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)：術(shù)前于上瞼標(biāo)記重瞼線切口（5～6mm），常規(guī)消毒，鋪無菌巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，沿重瞼線切口切開皮膚及皮下，去除部分眼輪匝肌，暴露瞼板，沿瞼板上緣附著的提肌腱膜向上分離，注意避開周圍動脈弓，橫行切開提上瞼肌腱膜及米勒氏肌，于結(jié)膜上向上分離提上瞼肌腱膜與米勒氏肌，直至暴露聯(lián)合筋膜鞘筋膜組織，將其與提上瞼肌-米勒氏肌復(fù)合體一起固定于瞼板中1/3處，使用7/0錦綸線從下唇皮膚進(jìn)針依次通過眼輪匝肌，提上瞼肌腱膜，上唇眼輪匝肌，上唇皮膚出針，間斷縫合切口，形成重瞼，按縮短4mm腱膜，上提1mm瞼緣計算，令患者睜眼平視，觀察瞼緣上提情況。單側(cè)下垂者，使上瞼緣高于正常側(cè)1mm，7/0錦綸線對位間斷縫合切口。兩組在術(shù)后涂抹紅霉素眼膏（西安康華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020552，規(guī)格：0.5%），加壓包扎，術(shù)后7d拆線。兩組術(shù)后均隨訪3個月。1.3觀察指標(biāo)⑴臨床療效。術(shù)后3個月評估患者臨床療效，矯正良好為上瞼可正?；顒?，上瞼緣遮蓋上方角膜1～2mm，眼瞼下垂顯著改善；矯正尚可為上瞼基本可正?；顒?，上瞼緣遮蓋上方角膜超2mm、未超瞳孔上緣；矯正不足為上瞼緣遮蓋超過瞳孔上緣；過度矯正為上瞼緣位于角膜上緣以上[3]。矯正總有效率=矯正良好率+矯正尚可率。⑵眼瞼功能與位置關(guān)系。術(shù)前及術(shù)后3個月，固定患者頭部，指導(dǎo)其向正下方、正上方注視，使用刻度尺（得力集團(tuán)有限公司，型號：No.8462）測量上瞼緣抬高幅度，即為上眼瞼肌肌力水平；采用角膜光映法測量上瞼緣角膜映光距離。⑶并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間記錄兩組上瞼內(nèi)翻、暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全、眼瞼血腫、復(fù)視的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑷典型病例。分析兩組典型病例患者術(shù)前及術(shù)后3個月的上眼瞼圖片。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者臨床療效比較術(shù)后3個月B組患者矯正效果優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。2.2兩組患者眼瞼功能與位置關(guān)系比較與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度均增加，且B組大于A組，上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。2.4典型病例病例1：女性，37歲，先天性右眼中度上瞼下垂（術(shù)前檢查排除額肌作用下上瞼緣遮蓋瞳孔上緣到瞳孔1/2之間），左眼主訴上眼皮下陷（在排除額肌作用下上瞼緣覆蓋角膜2mm，左側(cè)額頭紋出現(xiàn)是因為右側(cè)中度上瞼下垂額肌代償導(dǎo)致），見圖1-A。右眼采用重瞼切口額肌瓣懸吊術(shù)，左眼采用切開重瞼術(shù)，術(shù)中采用上眶隔脂肪釋放填充上瞼；術(shù)后3個月，整體上瞼外觀明顯改善，上瞼緣上提至角膜正常位置，上瞼額肌拽扯感消失，上瞼窩凹陷改善，重瞼弧度流暢，兩側(cè)基本對稱，見圖1-B。病例2：女性，29歲，右眼重度上瞼下垂（直面觀上瞼緣遮蓋瞳孔超過1/2），見圖2-A；左眼正常未做調(diào)整，右眼采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)，術(shù)后3個月，上瞼緣上提至正常位置，遮蓋角膜2mm，瞼裂變大，外觀明顯改善，重瞼線弧度流暢，寬度跟對側(cè)基本對稱，見圖2-B。3討論上瞼下垂較為明顯的臨床表現(xiàn)為上瞼緣位置低于正常水平，輕者可能僅遮蓋部分瞳孔，嚴(yán)重者可完全遮蓋瞳孔。額肌瓣懸吊術(shù)是一種用于矯正上瞼下垂的手術(shù)方法，其主要通過分離眼輪匝肌、隧道構(gòu)建、額肌瓣懸吊等使上瞼抬起至正常水平，適用于多種病因?qū)е碌闹囟壬喜€下垂患者，其能夠有效地提升上瞼位置，顯著改善患者的視力遮擋情況，使患者能夠正常視物。但由于借助額肌的力量來提拉眼瞼，術(shù)后眼瞼的運(yùn)動與正常的提上瞼肌收縮所產(chǎn)生的自然運(yùn)動有所差異，因此，仍有必要繼續(xù)探索其他更為有效手術(shù)方式[4]。聯(lián)合筋膜鞘是眼部重要的組織結(jié)構(gòu)，位于提上瞼肌和上直肌之間，是一種纖維性的筋膜組織，在眼部運(yùn)動和眼瞼位置維持中起到關(guān)鍵作用，與周圍的肌肉、瞼板等組織有著緊密的連接[5]。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)利用聯(lián)合筋膜鞘的彈性和韌性來懸吊上瞼，相較于一些傳統(tǒng)的上瞼下垂矯正手術(shù)，其術(shù)后上瞼的運(yùn)動更加自然，更接近生理狀態(tài)，且適用于不同程度的上瞼下垂患者[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月B組患者矯正效果優(yōu)于A組，這提示與額肌瓣懸吊術(shù)相比較，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂患者可以提高臨床療效?？赡苁怯捎?，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)通過將筋膜鞘固定于瞼板上緣來提升眼瞼，此過程更符合眼部的自然力學(xué)機(jī)制，對上眼瞼肌力的改善更直接有效，能夠更好地模擬正常提上瞼肌的功能，使上瞼提升時的力量傳遞更自然，從而提升上眼瞼肌力水平；在聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)中，會涉及對提上瞼肌-米勒氏肌復(fù)合體的操作，術(shù)中復(fù)位和縫合提上瞼肌-米勒氏肌復(fù)合體，有助于恢復(fù)提上瞼肌的功能，同時與聯(lián)合筋膜鞘協(xié)同工作，增強(qiáng)上瞼的提升力量[7]。聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)在手術(shù)過程中可根據(jù)患者的具體情況，通過精細(xì)的操作聯(lián)合筋膜鞘的固定位置和張力，將聯(lián)合筋膜鞘固定在瞼板上緣，使上瞼能夠達(dá)到理想的高度，從而有效增大上瞼緣角膜映光距離；聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)術(shù)后患者在睜眼、閉眼過程中，眼瞼能夠自然地開合，上瞼位置相對穩(wěn)定，有利于維持上瞼緣角膜映光距離在正常范圍內(nèi)[8]。因此，本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者上瞼緣抬高幅度增加，且B組大于A組；上瞼緣角膜映光距離均延長，且B組長于A組，這提示與額肌瓣懸吊術(shù)相比較，聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂患者可以改善患者眼瞼功能與位置關(guān)系。筋膜鞘參與眼部正常生理活動，術(shù)中可根據(jù)患者上瞼下垂的具體情況，精確調(diào)整聯(lián)合筋膜鞘的固定位置和張力，使上瞼能夠達(dá)到理想的高度和弧度，有效提升眼瞼位置，改善視力遮擋情況，矯正精準(zhǔn)度高；聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)不僅適用于多種病因?qū)е碌纳喜€下垂，而且對于一些經(jīng)過其他手術(shù)方法矯正效果不佳或者復(fù)發(fā)的患者，其也能發(fā)揮較好的治療作用，在整體治療效果上表現(xiàn)出色[9]。額肌瓣懸吊術(shù)可能會出現(xiàn)眼瞼閉合不全的情況，因為額肌力量較大且其運(yùn)動方式與正常眼瞼提肌不同，而聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)更符合眼部生理結(jié)構(gòu)，在正確操作下能夠有效降低眼瞼閉合不全的發(fā)生率，且對周圍組織的損傷較小，從而減少了損傷眼部周圍血管、神經(jīng)的風(fēng)險