醫(yī)院科主任管理手冊

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組成員名單

組長:

副組長:

組員:

一科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組工作制度

1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管

理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每口、每周、每月質(zhì)控。

2、質(zhì)控小組的活動每月至少一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本

科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)動態(tài)，對問題提出整改措

施，持續(xù)改進(jìn)，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。

3、督導(dǎo)科室開展診療規(guī)范、法律法規(guī)、“三基”培訓(xùn)。

4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)

囑、申請單、護(hù)理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

2

一科醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組職責(zé)

1、科室質(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、

護(hù)士等相關(guān)人員3-6人組成；科室主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診

療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控

工作制度、人員職責(zé)。

3、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)

量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書

寫質(zhì)量工作。

4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病

人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自

評工作優(yōu)劣。

5、按照相關(guān)規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內(nèi)

主管部門。

3

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度工作計劃

科人才培養(yǎng)年度計劃

5

科學(xué)科發(fā)展年度規(guī)劃

一科質(zhì)量管理年度目標(biāo)

科室質(zhì)量管理目標(biāo)主要包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量和服務(wù)效益，是科

室全年的奮斗目標(biāo)。

科醫(yī)生一覽表及能力考評

（年一季度）

能力考評

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績

操作理論溝通

8

科醫(yī)生一覽表及能力考評

（年二季度）

能力考評

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績

操作理論溝通

9

科醫(yī)生一覽表及能力考評

（年三季度）

能力考評

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績

操作理論溝通

10

科醫(yī)生一覽表及能力考評

（年四季度）

能力考評

“三基”（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

考試成績

操作理論溝通

II

科醫(yī)生一覽表及能力考評

（年度）

能力考評

“三基”考試（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）

姓名性別職稱手術(shù)權(quán)限

（合格、不合格）

操作理論溝通

12

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理一季度工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理上半年工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理三季度工作總結(jié)

科醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度工作總結(jié)

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年1月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比—%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比—%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

17

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

18

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年2月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

19

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

20

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年3月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

21

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

22

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年4月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

23

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

24

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年5月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

25

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

26

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年6月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

27

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

28

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年7月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

29

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

30

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年8月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

31

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

32

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年9月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病?；颊摺龜?shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

33

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

34

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年10月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；

5.1類切口手術(shù)部位感染率—%；6.非計劃再次手術(shù)一次,

原因O

服務(wù)質(zhì)量：1.醫(yī)療投訴—例，原因

2.醫(yī)療糾紛—例，原因_______________________________

3.住院時間超過30天患者人數(shù)例；原因

4.非計劃再次手術(shù)人數(shù)（外科）例：原因

5.醫(yī)療安全不良事件—例；原因

35

對上月質(zhì)控活動發(fā)現(xiàn)問題的整改情況:

本月質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、考核內(nèi)容：

發(fā)現(xiàn)的問題_________________________________________________

科室考核情況

改進(jìn)措施和目標(biāo)：

科主任簽字：一年月日

36

一科醫(yī)療質(zhì)量安全控制記錄

（年11月）

運(yùn)行情況：1.門診人次；2.急診人次；3.入院人次;

4.出院人次；5.市域外就診人次；

6.平均住院日天；7.出院平均床日天；

8.住院患者三日確診率%；9.住院患者治愈率%；

10.出院前患者療效討論%

運(yùn)營情況：1.門診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%o

2.急診收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

3.住院收入萬元；與去年同期分別增長（減少）%0

危重管理：1.病危患者—例數(shù)；2.搶救—次數(shù)；3.搶救成功—次數(shù);

4.死亡患者—例數(shù)；5.搶救成功—率。

手術(shù)管理：1.出院患者手術(shù)占比%；2.出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比%；

3.出院患者四級手術(shù)比例—%；4.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率—%；