腦梗死中醫(yī)診療方案

腦梗死中醫(yī)診療方案?一、診斷（一）疾病診斷1.參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》及《中醫(yī)腦病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。2.急性起病，常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。3.局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。4.頭顱CT及MRI檢查可明確梗死部位、范圍及血管情況。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)頭顱CT常無明顯改變，24小時(shí)后可見低密度梗死灶；MRI在發(fā)病數(shù)小時(shí)即可顯示T2WI高信號(hào)、T1WI低信號(hào)的梗死灶，彌散加權(quán)成像（DWI）可更早發(fā)現(xiàn)梗死灶。

（二）證候診斷1.肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。次癥：舌紅或絳，苔薄黃，脈弦有力。2.風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。次癥：舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，腹脹便干。次癥：頭暈?zāi)垦?，咳痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4.氣虛血瘀證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色萎黃，氣短乏力，自汗出。次癥：心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈細(xì)澀或細(xì)弱。5.陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。次癥：咽干口燥，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。

二、治療方法（一）辨證論治1.肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證治法：平肝瀉火，熄風(fēng)通絡(luò)。方劑：天麻鉤藤飲加減。天麻12g、鉤藤15g（后下）、石決明30g（先煎）、梔子10g、黃芩10g、牛膝15g、杜仲10g、桑寄生10g、益母草10g、夜交藤15g、茯神10g。加減：若頭痛甚加羚羊角粉0.6g（沖服）、夏枯草15g以增強(qiáng)平肝瀉火之力；若口苦咽干、心煩甚者加龍膽草10g、黃連6g以清熱除煩。2.風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。方劑：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。法半夏12g、白術(shù)15g、天麻12g、茯苓15g、橘紅10g、甘草6g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、川芎10g、赤芍15g。加減：若痰多加膽南星10g、竹茹10g以增強(qiáng)化痰之力；若瘀血明顯加全蝎6g、地龍10g、水蛭6g以破血逐瘀通絡(luò)。3.痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證治法：通腑泄熱，化痰理氣。方劑：星蔞承氣湯加減。膽南星10g、瓜蔞30g、大黃10g（后下）、芒硝6g（沖服）、厚樸10g、枳實(shí)10g。加減：若腹脹甚加萊菔子15g、木香10g以行氣消脹；若痰熱盛加黃芩10g、天竺黃10g以清熱化痰。4.氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。方劑：補(bǔ)陽還五湯加減。黃芪30g、當(dāng)歸尾10g、赤芍15g、地龍10g、川芎10g、紅花10g、桃仁10g。加減：若氣虛明顯加黨參15g、白術(shù)15g以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力；若血瘀重者加三棱10g、莪術(shù)10g以破血逐瘀。5.陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。懷牛膝30g、代赭石30g（先煎）、生龍骨15g（先煎）、生牡蠣15g（先煎）、生龜板15g（先煎）、白芍15g、玄參15g、天冬15g、川楝子6g、生麥芽6g、茵陳6g、甘草4g。加減：若心煩失眠加夜交藤15g、炒酸棗仁15g以養(yǎng)心安神；若眩暈耳鳴甚者加枸杞子15g、菊花10g以滋補(bǔ)肝腎、清肝明目。

（二）中成藥1.醒腦靜注射液：具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦之功效。適用于急性期痰熱蒙蔽清竅者。用法：20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。2.疏血通注射液：具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效。適用于急性期瘀血阻絡(luò)者。用法：6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。3.丹紅注射液：具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)之功效。適用于急性期瘀血閉阻脈絡(luò)者。用法：20～40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。4.血栓通注射液：具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)之功效。適用于急性期瘀血阻絡(luò)及氣虛血瘀證者。用法：0.5～1.5g加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。5.銀杏葉提取物注射液：具有清除氧自由基、改善微循環(huán)之功效。適用于恢復(fù)期及后遺癥期瘀血阻絡(luò)者。用法：17.5mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。

（三）針灸治療1.體針主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。配穴：肝陽暴亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池。操作：內(nèi)關(guān)用瀉法；水溝用雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)為度；三陰交用補(bǔ)法；極泉、尺澤、委中直刺，提插瀉法，使肢體有抽動(dòng)感；余穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法操作。每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個(gè)療程。2.頭針選穴：病灶側(cè)頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線。操作：毫針快速刺入皮下，然后快速捻轉(zhuǎn)，每分鐘200次左右，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3分鐘，留針30分鐘，期間每10分鐘行針1次。每日1次，10次為1個(gè)療程。

（四）推拿治療1.急性期：病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行。以輕柔手法為主，避免強(qiáng)力刺激。重點(diǎn)推拿患側(cè)肢體的肌肉、關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。2.恢復(fù)期：采用揉、滾、按、拿等手法，沿患側(cè)肢體的經(jīng)絡(luò)和肌肉走行進(jìn)行推拿，以增強(qiáng)肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。可配合關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如屈伸、旋轉(zhuǎn)等，幅度由小到大，循序漸進(jìn)。3.后遺癥期：繼續(xù)加強(qiáng)推拿治療，著重于改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能和協(xié)調(diào)能力?？山Y(jié)合一些功能性訓(xùn)練手法，如對(duì)指訓(xùn)練、握拳訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等，以提高患者的日常生活自理能力。

（五）康復(fù)訓(xùn)練1.運(yùn)動(dòng)療法急性期：主要進(jìn)行床上良肢位擺放，防止患側(cè)肢體受壓，促進(jìn)肢體血液循環(huán)?？蛇M(jìn)行患肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，如屈伸、外展、內(nèi)收等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5～10次，每日2～3次?；謴?fù)期：逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如床上翻身、坐起、床邊坐立、站立平衡訓(xùn)練等。根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間?？刹捎脺p重步行訓(xùn)練、器械輔助訓(xùn)練等方法，提高患者的步行能力。后遺癥期：繼續(xù)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，重點(diǎn)改善肢體的協(xié)調(diào)性和靈活性。如進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如捏取物品、書寫等；進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，糾正異常步態(tài)?？山Y(jié)合作業(yè)療法，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。2.言語訓(xùn)練：對(duì)于有言語障礙的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行言語訓(xùn)練。根據(jù)患者的言語障礙類型，采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法，如發(fā)音訓(xùn)練、詞匯訓(xùn)練、語句訓(xùn)練、閱讀理解訓(xùn)練等。訓(xùn)練由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，每天訓(xùn)練時(shí)間不少于30分鐘。3.認(rèn)知訓(xùn)練：針對(duì)認(rèn)知障礙患者，進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，如注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練等。可采用數(shù)字順背、倒背，圖片記憶，邏輯推理等方法，提高患者的認(rèn)知水平。

三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)腦病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定。1.臨床痊愈：癥狀和體征基本消失，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，生活能自理。2.顯效：癥狀和體征明顯改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，生活基本能自理。3.有效：癥狀和體征有一定改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%。4.無效：癥狀和體征無明顯改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少不足18%。

（二）評(píng)價(jià)方法1.采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）在治療前、治療后14天、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)分，觀察神經(jīng)功能缺損程度的變化。2.采用日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）在治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)估，觀察患者生活自理能力的改善情況。3.觀察患者的中醫(yī)證候積分變化，包括主癥和次癥的評(píng)分，評(píng)估中醫(yī)治療的療效。

四、預(yù)防調(diào)護(hù)1.調(diào)情志，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大，如焦慮、抑郁、憤怒等。2.慎起居，注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累和熬夜。3.適寒溫，根據(jù)季節(jié)變化及時(shí)增減衣物，注意保暖，避免受寒。4.飲食