解讀2024 ESC急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南

解讀2024ESC急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南

中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心熊長明

2000年歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）

推出第一版急性肺血栓栓塞癥（急性肺栓塞）診斷和治療指南⑴，對于推廣和

規(guī)范急性肺栓塞的診斷和治療起到重要作用。近年來隨焦急性肺栓塞的探討進一

步深化以及一些多中心臨床試驗的完成，為急性肺栓塞的診斷和治療供應了更多

的循證醫(yī)學證據(jù)。為此，歐洲心臟病學會2024年推出了新版急性肺栓塞診斷和

治療指南，該指南與ESC2000年指南相比，在危急分層、診斷策略及流程、溶栓

和抗凝治療等方面有一些更新（EurHeartJ,2024；29：2276-2315）（2）,且

更為好用，可操作性強。本文將針對新指南中急性肺栓塞危急分層、診斷策略、

溶栓及抗凝治疔指征和方案作簡耍介紹。該指南中的舉薦級別和證據(jù)水平見表

1,表2。

表1舉薦級別

I級有證據(jù)證明和（或）看法普遍認為治療或方法是有用的

和有效的

II級對治療或方法是否有用和有效證據(jù)存在不一樣性和

（或）看法有分歧

na級證據(jù)和（或）看法趨向于有用和有效

11b級證據(jù)和（或）看法尚未完全確定其是否有用和有效

III級有證據(jù)證明和（或）看法普遍認為方法是無用和（或）無

效的，有些狀況卜甚至可能是有害的

表2證據(jù)水平

A數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析

B數(shù)據(jù)來源于某個隨機臨床試驗或大樣本非隨機探討

C專家共識和/或小樣本探討、回顧性探討、注冊探討

一、急性肺栓塞的危急分層

由于肺動脈內(nèi)血栓量的多少與病情嚴峻程度并不確定呈平行關(guān)系，因此

以往多依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布及血栓量的多少來評估急性肺栓塞的病情

嚴峻程度并不精確。急性肺栓塞的嚴峻程度應依據(jù)急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風

險（即住院或30天死亡率）來評估，因此，新指南建議用急性肺栓塞危急分層

（高危、中危、低危）替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”恭栓

塞術(shù)語。依據(jù)危急分層指標（包括臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標記

物）對急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風險進行危急分層（表3）。并依據(jù)上述危急

指標存在與否，可在床旁快速地將急性肺栓塞分為高危和非高危（中危、低危）

患者（表4）,這種危急分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治

療方案。

表3急性肺栓塞危急分層的主要指標

臨床特征休克

低血壓日

?若總可馥示至一-一起落足荷囪示若足牙天

運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴

大

BNP或NT-proBNP上

升

右心導管術(shù)示右心室壓力增大

心肌損傷標記物心臟肌鈣蛋白T或I陽性、______________

a：低血壓定義：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg達15分鐘以上,除外新出

現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。

b:心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標方物，尚待確認。

表4依據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風險的危急分層

早期死亡風險危急分層指標舉薦治療

臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷

（休克或低血壓）

高危+（+）8（+）a溶栓或栓子切除術(shù)

015%)

非中危—++

裔（3%-15%）-+一住院治療

危

——+

低危（＜廄）早期出院或院外治

療

a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不須要評估右心功能和心肌戰(zhàn)傷狀況。

二、急性肺栓塞診斷策略（表5）

首先是要提高急性肺栓塞的診斷意識，盡快明確診斷并賜予相應的處理-高危

和非高緊急性肺栓塞患者的預后不同，因此臨床診斷流程和處理亦不相同（圖1,

圖2）。肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但該檢查終歸有創(chuàng)、花費高、

有確定風險，對于病情不穩(wěn)定的高?；颊邞荛_常規(guī)進行肺動脈造影，以增加死

亡和出血風險。盡量綜合利用多項無創(chuàng)檢查（如D—二聚體、加壓下肢血管多普

勒超聲檢查、核素肺灌注、增加CT）對急診和住院可疑肺栓塞患者進行篩套。

可疑高緊急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

I

是否具備馬上進行肺動脈增加CT檢查

者臨床狀況）以明確診斷。

可疑非高危PE

非高危PE中，舉薦依據(jù)臨床預料法則或臨床閱歷IA

評估急性肺栓塞的臨床可能性。

急診科室患者舉薦行血清D-一聚體檢測以削減不IA

必要的影像學檢查，最好運用敏感度高的險驗方法。

特定可疑PE患者做下肢靜脈加壓超聲檢查找尋11bB

DVT,若結(jié)果陽性可避開進一步影像學檢查。

而流淌力學及血壓正常的患者不舉薦常規(guī)行超聲TTTC

心動圖檢查。

當臨床評估與無創(chuàng)影像檢查結(jié)果不相符時應考慮IlaC

肺動脈造影。

舉薦評估PE的臨軻能性（低度，中度，局度）IB

作為急性肺栓塞有效診斷標準。

可疑非高危PE

PE低度臨床可能

D-二聚體水平正常（用高度或中度敏感的檢測方IA

法）可解除PE。

肺灌注顯像正常解除PEoIA

通氣/灌注掃描顯示低度或中度可能時可解除PE,IlaB

特殊是同時近端靜脈加壓超聲成像陰性時。

MDCT陰性完全可以解除PEoIA

SDCT陰性只在近端靜脈加壓超聲成像同時為陰性IA

時可解除PEo

通氣/灌注掃描高度可能時可診斷PE,但IA

應考慮對特定患者行進一步檢查以證明PEo

靜脈加壓超聲成像顯示近端DVT可以證明PE存在。IlaB

假如靜脈加壓超聲成像僅顯示遠端DVT,應考慮行l(wèi)ibB

進一步檢查證明PEo

SDCT或MDCT顯示段水平或更多近端血栓時可以確IB

定PE診斷。

發(fā)覺亞肺段水平血栓時應考慮行進一步檢查證明IlaB

PEo

可疑非高危PE

PE中度臨床可能

D-二聚體水平正常（用高度或中度敏感的檢測方IA

法時）可以解除PE。

用低敏感性檢驗方法檢測D-二聚體水平正常時應IlaB

考慮行進一步檢查證明PEo

肺灌注顯像正常解除PEoIA

通氣/灌注掃描顯示低度或中度可能時應進一步IB

檢查以明確PE診斷。

MDCT陰性可解除PEoIA

SDCT陰性且近端靜脈加壓超聲成像為陰性時可解IA

除PE。

肺通氣灌注掃描顯示高度可能時可確定PE診斷。IA

靜脈加壓超聲成像顯示近端DVT時可PE診斷。IB

靜脈加壓超聲成像僅顯示遠端DVT,應考慮行進一IlaB

步檢查以證明PEo

SDCT或MDCT發(fā)覺段水平或更多近端血栓時可以確IA

定PE診斷。

SDCT或MDCT顯示僅亞段血栓時應考慮行進一步檢11bB

查以確定PE診斷「

可疑非高危PEo

PE高度臨床可能。

局度臨床可能患者不舉薦常規(guī)檢查D-二聚體，因為IIIC

即運用高度敏感的檢查方法檢測D-二聚體是陰性也無

法確定地解除PEo

當CT陰性，患者應考慮行進一步檢查以解除PE。IlaB

肺通氣灌注掃描顯示高度可能時可以確定PE診斷。IA

靜脈加壓超聲成像顯示近端DVT可以證明PEoIB

靜脈加壓超聲成像僅顯示遠端DVT,應考慮行進一libB

步檢查以證明PEo

SDCT或MDCT顯示段水平或更多近端血栓時可以診IA

斷PE。

發(fā)覺亞肺段水平血栓時應考慮行進一步檢查以明確libB

PE診斷。

三、急性肺栓塞的溶栓治療

隨機試驗已證明，溶栓治療可快速溶解血栓，緩解血栓栓塞造成的血管閉

塞，改善血流淌力學和心功能。多中心臨床探討表明尿激酶和鏈激酶靜點12-24

小時療效相同。與尿激酶以4400/Kg/h的速度靜脈點滴12-24小時相比，lOOng

rtPA（recombinanttissueplasminogenactivator，rtPA）靜脈2小時輸注可

更快改善血流淌力學，但尿激酶靜點完畢后二者的溶栓效果無明顯差異。同樣，

rtPA靜脈2小時輸注優(yōu)于鏈激酶靜脈12小時（以lOOOOOIU/h的速度），但相同劑

量鏈激酶靜點2小時溶栓效果與rtPA相同。此外，2項臨床試驗視察了2小時靜脈

輸注rtPAlOOmg與快速輸注（0.6mg/kg,15min）rtPA的溶栓效果,結(jié)果表明2

小時給藥方案有稍微加快癥狀改善并梢微增加出血率的趨勢，但兩者無明顯差

異。經(jīng)導管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA（低劑量）未顯示比外周靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。

這種給藥方式可增加穿刺部位出血的風險，因此應盡量避開。已經(jīng)批準用于臨床

的急性肺栓塞溶栓治療方案見表6。

溶栓指征：心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無確定禁忌證,

溶栓治療是一線治療。對非高?；颊卟慌e薦常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊?/p>

全面考慮出血風險后可賜予溶栓治療，溶栓治療不用于低?；颊摺?/p>

表6急性肺栓塞的溶栓藥物與用法

鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分

鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2個時

尿激酶:4400IU/Kg靜脈負荷量lOmin,繼

以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時

rt-PA：lOOrng靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）

溶栓治療時間窗：約92%患者對溶栓治療有反應，表現(xiàn)為36小時內(nèi)臨床及超

聲心動圖的改善。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生674

天的患者仍有效。

溶栓治療禁忌證：溶栓治療主要并發(fā)癥是出血，尤其存在潛在疾病及并

存多種疾病時。隨機臨床探討表明，大出血累計發(fā)生率為13%,顱內(nèi)出血/致命性

出血發(fā)生率為1.8%。因此溶栓前要細致詢問溶栓的禁忌證（表7）,權(quán)衡出血獲

益風險。

表7急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

確定禁忌證

任何時間出血性或不明緣由的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷

近一月內(nèi)胃腸道出血

已知的活動性出血

相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺11發(fā)作

口服抗凝藥

妊娠或分娩1周內(nèi)

不能壓迫的血管穿刺

創(chuàng)傷性心肺復蘇

難治性高血壓（收縮壓＞180mmHg）

晚期肝病

感染性心內(nèi)膜炎

活動性消化性潰瘍

四、急性肺栓塞的抗凝治療

1、初始抗凝治療

抗凝治療在急性肺栓塞治療中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治療的目

的是削減死亡及再發(fā)栓塞事務?？焖倏鼓荒芡ㄟ^非口服形式給藥，如靜脈一般

肝素、皮下注射低分子量肝素或皮下注射磺達肝癸鈉。一旦懷疑肺栓塞，在患者

等待進一步確診過程中即應起先抗凝治療。在非口服抗凝治療后賜予患者U服維

生素K拮抗劑。若已應用靜脈一般肝素，則80U/Kg靜脈負荷，然后18U/Kg/h

靜脈點滴。隨后肝素的劑量應依據(jù)APTT結(jié)果來調(diào)整，使APTT維持在正常比照的

1.5至2.5倍。(表8)。在靜脈負荷一般肝素4-6小時后檢測APTT,然后每次

劑量調(diào)整后3小時復查，達到目標治療劑量后可每天復查1次APTTo值得留意

的是APTT不是顯示肝素抗凝強度的志向指標。因此，假如抗Xa因子肝素水平不

低于0.35IU/ml,即使APTT低于治療目標，也沒有必要增加一般肝素滴注速度

超過1667U/h(相當于40000U/天)。

低分子量肝素應謹慎用于腎功能不全患者，其劑量調(diào)整需依據(jù)抗Xa因子水

平。靜脈輸注一般肝素對嚴峻腎功能損害(肌酢清除率＜30ml/inin)患者是首選

的初始抗凝方案，因其不經(jīng)腎臟代謝，而且對于高出血風險患者，其抗凝作用可

快速被中和。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代一般肝素，且無需監(jiān)

測APTTo

表8依據(jù)APTT調(diào)整靜脈一般肝素劑量表

APTT劑量調(diào)整

秒正常比照的倍數(shù)

首劑負荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg靜脈推注,然后

增加4IU/(kg.h)

36?451.2?1.540IU/kg靜脈推入，然后

增加2IU/(kg.h)

46?701.5-2.3劑量不變

71?902.3?3.0將維持量削減2IU/(kg.h)

>90>3.0停藥lh,隨后減量

3IU/(kg.h)接著給藥

表9列舉了目前已證明可用于急性肺栓塞治療的幾種低分子量肝素。其他

的被批準用于治療深靜脈血栓形成的低分子量肝素，有時也用于治療肺栓塞。低

分子量肝素并不被舉薦用于血流淌力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，因為目前一些

表9低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案

藥物劑量間隔時間

Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次

（克賽）或1.5mg/kg一天一次

Tinzaparin175U/kg一天一次

（亭扎肝素）

Fondaparinux5mg（體重50kg）一天一次

（磺達肝癸鈉）7.5mg（體重50-100kg）

10mg（體重100kg）

比較一般肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的臨床試驗中并不包括這些

高?；颊?。由于肝素可導致肝素誘導的血小板削減癥（heparininduced

thrombocytopenia,HIT）,因此應用一般肝素或低分子量肝素的患者，應當定

期監(jiān)測血小板計數(shù)。選擇性Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉（Fondaparinux）,可作

為低分子量肝素的替代藥物。由于磺達肝癸鈉的半衰期長達15-20個小時，可以

?天一次皮下給藥。目前沒有發(fā)覺接受磺達肝癸鈉治療的患者發(fā)生HIT,因此不

必監(jiān)測血小板計數(shù)。一般肝素、低分子量肝素和磺達肝癸鈉抗凝治療應持續(xù)5

天以上。維生素K拮抗劑應盡早應用，最好在非口服抗凝劑治療的當天起先應用。

當國際標準化比值（INR）連續(xù)兩天以上維持在2.0—3.0時停用非口服抗凝劑。

華法林起始劑量最好為5mg或者7.5mg,對于年輕（小于60歲）患者或者健康

的院外患者起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mgo

隨后的治療劑量應依據(jù)INR進行調(diào)整，使其維持在2.5左右（2.0-3.0）的水平。

總之，對丁確診肺栓塞的患者以及尚待進一步確診的高度和中度可疑肺栓塞

患者應馬上應用一般肝素、低分子量肝素和磺達肝癸鈉抗凝治療。除高危出血患

者及伴有嚴峻腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達肝素可作為初始抗

凝治療的選擇。急性肺栓塞初始治療策略見表10o

表10急性肺栓塞初始治療策略舉薦級別和證據(jù)水平

舉薦I證據(jù)

即刻治療舉薦

級別水平

高危PE

高危PE患者應馬上運用一般肝素抗凝治療。IA

體動脈低血壓應訂正以預防右室衰竭進展和PE導致IC

的死亡。

PE伴低血壓患者舉薦運用血管收縮藥物。IC

PE伴低心排量和正常血壓患者可運用多巴酚丁胺和多IlaB

巴胺。

不舉薦大量補液。IIIB

低氧患者應賜予氧療。IC

高危PE伴心源性休克和/或持續(xù)動脈低血壓患者應運IA

用溶栓治療。

身危PE存在溶栓確定禁忌或溶栓失敗患者舉薦外科IC

肺動脈血栓切除術(shù)。

商危PE存在溶栓確定禁忌或溶栓失敗患者舉薦經(jīng)導libC

管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)。

非高危PE

高度或中度臨床可能PE患者在等待明確診斷過程中Ic

應馬上起先抗凝治療。

大多數(shù)非高危PE患者舉薦運用低分子量肝素(LMWH)IA

或磺達肝癸(fondaparinux)鈉作為初始抗凝治療

初始治療時，高危出血和嚴峻腎功不全的患者，舉薦IC

應用一般肝素，使APTT目標范圍達到正常1.5-2.5倍。

初始抗凝治療運用低分子量肝素或磺達肝癸鈉應至少IA

持續(xù)5天。

肝素和維生素K拮抗劑合用直到INR達到目標值后2IC

天停用肝素。

非高?；颊卟慌e薦常規(guī)溶栓治療，但某些中危PE患者nbB

應考慮溶栓

低危PE患者不舉薦溶栓治療inB

2.長期抗凝治療

急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓

塞事務。大部分患者長期應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長程應用低分子量肝

素比維生素K拮抗劑更加平安有效。應用維生素K拮抗劑應使INR維持在2.5

左右（2.0-3.0）。由短暫或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時制動、

創(chuàng)傷和手術(shù)）導致的肺栓塞患者舉薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的

首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和

獲益風險再確定是否長期抗凝治療，對于無出血風險旦便利進行抗凝監(jiān)測的患者

建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對

于靜脈血栓栓塞危急因素長期存在的患者應長期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗

體綜合征、易栓癥等。急性肺栓塞長期抗凝治療舉薦級別和證據(jù)水平見表11。

表11急性肺栓塞長期治療策略舉薦級別及證據(jù)水平

長期治療舉薦舉薦證據(jù)

級別水平

有可逆危急因素繼發(fā)性PE舉薦維生素K拮抗劑治療3IA

月。

無誘因PE患者舉薦維生素K拮抗劑治療至少3月。IA

無誘因低出血風險初發(fā)PE患者假如能達到穩(wěn)定的抗11bB

凝治療，舉薦長期口服抗凝劑。

無誘因再發(fā)PE患者舉薦長期抗凝治療。IA