肥厚型梗阻性心肌病護(hù)理查房

一例肥厚型梗阻性心肌病

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肥厚型心肌病是以心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)下降為基本病態(tài)的心肌病。

絕大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，部分患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病。臨床表現(xiàn)，體征臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛，運(yùn)動(dòng)呼吸困難，暈厥，心律失常及猝死。雜音：胸骨左緣第3—4肋間收縮期噴射樣雜音，運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)，下蹲時(shí)可減弱。安靜時(shí)壓力階差≥30mmHg為肥厚型梗阻性心肌??；安靜時(shí)壓力階差≤30mmHg，負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力階差≥30mmHg為隱匿肥厚型梗阻性心肌??；安靜時(shí)壓力階差≤30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟彩超：左心室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動(dòng)脈瓣收縮中期部分性關(guān)閉。自然轉(zhuǎn)歸及預(yù)后猝死死亡常見(jiàn)原因，約占50%，可為首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在疾病平穩(wěn)期。常見(jiàn)原因是心律失常，和機(jī)械性梗阻所致低心排血量，大部分發(fā)生于青少年。心力衰竭死亡第二原因，占36%,原因多為房顫和廣泛的心肌壞死。中風(fēng)占13%，多見(jiàn)于老年女性及合并慢性或陣發(fā)性房顫的病人。治療方法藥物治療手術(shù)治療：間隔心肌切除術(shù)介入治療：化學(xué)消融術(shù)β受體阻滯劑維拉帕米化學(xué)消融術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)間隔心肌消融術(shù)）其原理是通過(guò)導(dǎo)管注入無(wú)水酒精，閉塞冠狀動(dòng)脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善臨床癥狀解剖：室間隔多數(shù)由第一間隔支供血，少數(shù)可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結(jié)，可引起三度房室傳導(dǎo)阻滯。并發(fā)癥胸痛

由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術(shù)后會(huì)有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。告訴患者這是正常的現(xiàn)象，無(wú)需做特殊處理于手術(shù)次日癥狀即可消失，必要時(shí)可給予嗎啡3mg皮下注射。術(shù)后監(jiān)查心肌酶譜，至酶峰下降后。房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)束支阻滯［2，3］

患者有可能出現(xiàn)暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所以在術(shù)中常規(guī)安置臨時(shí)起搏器，術(shù)后平臥，不宜翻動(dòng)，妥善固定脈沖發(fā)生器，防止電極的脫出。并且嚴(yán)密觀察起搏功能和感知信號(hào)，觀察有無(wú)心包填塞，電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生立即告知醫(yī)生，并積極配合處理。術(shù)后3天無(wú)緩慢性心律失常的發(fā)生即可拔除臨時(shí)起搏器電極和股靜脈內(nèi)鞘管，加壓壓迫6h，患肢制動(dòng)12h。其他

偶可并發(fā)快速性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速）、心包積液、股靜脈栓塞等。病例介紹患者胡XX，

男，47歲，33床主訴：半年前，如快步行走或步行登上4樓時(shí)即可出現(xiàn)氣促，伴胸悶、心悸，休息約10分鐘后可自行緩解?，F(xiàn)病史：無(wú)誘因出現(xiàn)體力勞動(dòng)后氣促，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院門診行心臟彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，為進(jìn)一步診治收入我院。入院體檢生命體征T:36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg呼吸平穩(wěn)聽(tīng)診：胸骨左緣3-4肋間可聞及噴射性雜音。既往史：無(wú)家族史：無(wú)教育程度：初中個(gè)人史：患者無(wú)工作，有三個(gè)在校子女，負(fù)擔(dān)比較重技診檢查10-2010-15實(shí)驗(yàn)室檢查10-1410-1510-1610-1610-16正常值BNP24632～4pg/mlK3.373.363.663.5～5.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25

U/LLDH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狹窄（梗阻）二尖瓣返流（重度）心功能不全I(xiàn)I級(jí)診斷：10-14入院生命體征檢測(cè)，完成血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心肌酶、心肌壞死標(biāo)志物、胸片、心電圖等檢查10-15行室間隔化學(xué)消融術(shù)，留置右側(cè)股靜脈臨時(shí)起搏器電極，臨時(shí)起搏頻率60次/分、輸出電流為5mA、感知靈敏度為2mV，予心電、血壓檢測(cè)，夜間訴胸悶、頭痛，予吸氧。訴排尿困難，協(xié)助后排出小便。心電示有短暫室速，予10%kcl口服。10-16心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)偶有室性早搏。未見(jiàn)起搏心率。訴胸痛，予床邊心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，予曲馬多針肌肉注射治療過(guò)程治療過(guò)程10-17停血壓檢測(cè)10-19予停吸氧，停用臨時(shí)起搏器，拔除臨時(shí)臨時(shí)導(dǎo)管，訴無(wú)不適住院期間生命體征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020護(hù)理診斷胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對(duì)不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與供血量不足氣促有關(guān)有心率失常的危險(xiǎn)與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與停留臨時(shí)起搏器有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況及費(fèi)用情況有關(guān)護(hù)理措施胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對(duì)不足有關(guān)1.評(píng)估疼痛原因，胸悶痛發(fā)作時(shí)臥床休息，安慰病人，囑其深呼吸，清除緊張情緒2.予低流量雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3.遵醫(yī)囑予曲馬多針肌肉注射4.避免誘因：劇烈活動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)等護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力與供血量不足、氣促有關(guān)

1.限制活動(dòng)，適量運(yùn)動(dòng)，防跌倒2.消融術(shù)后及拔除臨時(shí)起搏器導(dǎo)線需制動(dòng)，避免關(guān)節(jié)屈伸，術(shù)側(cè)支定時(shí)被動(dòng)按摩一次，預(yù)防下肢靜脈血栓3.指導(dǎo)患者制動(dòng)結(jié)束后盡量以床邊活動(dòng)開(kāi)始，根據(jù)自身情況逐漸遞增運(yùn)動(dòng)量護(hù)理措施有心率失常的危險(xiǎn)與化學(xué)消融術(shù)后有關(guān)

1.觀察患者病情的變化，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄2.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)變化及電解質(zhì)的變化，予kcl口服3.囑患者飲食清淡，保持大便的通暢，預(yù)防便秘，避免用力排便，遵醫(yī)囑使用果導(dǎo)4.加強(qiáng)巡視，做好臨時(shí)起搏器術(shù)后的護(hù)理護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)與停留臨時(shí)起搏器有關(guān)1.監(jiān)測(cè)患者生命體征，有無(wú)發(fā)熱。2.監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)的感染指標(biāo)3.保持穿刺口敷料的清潔，積極督促醫(yī)生換藥4.預(yù)防呼吸道感染保持病室環(huán)境的安靜、空氣新鮮

臨時(shí)起搏器術(shù)后的護(hù)理監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征并記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，加強(qiáng)巡視，做好交接班術(shù)后體位要求臨時(shí)起搏器應(yīng)固定在輸液架以防滑脫而牽拉脫位，每天檢查接頭連接處觀察穿刺口有無(wú)出血、血腫、感染飲食清淡，保持大便通暢注意受壓皮膚，保持床單位整潔。備好備用電池，注意臨時(shí)起搏器低電壓報(bào)警及時(shí)更換護(hù)理措施焦慮與擔(dān)心疾病的發(fā)展治療預(yù)后情況1.進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)注意解釋其重要性，取得積極的配合。2.囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。3.與其講解手術(shù)過(guò)程和治療過(guò)程，對(duì)患者的疑問(wèn)耐心解答。健康宣教保持良好的心態(tài)，情緒穩(wěn)定，保持生活節(jié)奏，避免情緒激動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，充分休息，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)低鹽低脂飲食，豐富營(yíng)養(yǎng)按時(shí)復(fù)查，按時(shí)用藥維持出入量基本平衡討論問(wèn)題：

該患者為人為心梗，該如何指導(dǎo)其

活動(dòng)？

1.24小時(shí)內(nèi)床上運(yùn)動(dòng)，床上運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓

2.24小時(shí)后便可以進(jìn)行床邊活動(dòng)，在心功酶已達(dá)到峰值之后

一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判