城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目實施方案

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—PAGE１—城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號），結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案。一、項目目標到2015年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民，符合基層實際的統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案，健康檔案的使用和管理進一步規(guī)范。以健康檔案為載體，更好的為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。規(guī)范化電子健康檔案建檔率達到100%，健康檔案使用率達到60%以上、合格率達到90%以上。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。三、工作內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。各級衛(wèi)生部門開展本級相應工作內(nèi)容。（二）區(qū)衛(wèi)生局按照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范（2011年版）》，開展全省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理人員的技術(shù)培訓、專項督導、績效考核工作，提高城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務水平。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）按照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)的常住居民免費提供健康檔案管理服務。1.居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。（1）個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。（3）重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。2.居民健康檔案的建立（1）轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。（2）通過入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。（4）將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。3.居民健康檔案的使用（1）已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。（2）入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應同時更新電子健康檔案。（3）對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。（4）所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。（四）及時輸入上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務時，要及時、準確、完整的填寫相關(guān)指標，并按時統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)（報表）和信息，提高城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務管理能力和水平。區(qū)衛(wèi)生局要加強對健康檔案建檔合格情況、使用情況等的審核，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。四、服務流程（一）確定建檔對象流程圖（二）居民健康檔案管理流程圖五、服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；區(qū)衛(wèi)生局負責對建立健康檔案工作的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，我區(qū)建立的電子健康檔案，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的單位應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。（五）按照國家有關(guān)專項服務規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。六、組織實施居民健康檔案管理服務工作是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。區(qū)衛(wèi)生局及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核工作按照衛(wèi)生局相關(guān)績效考核要求執(zhí)行，每年開展1次。（二）區(qū)衛(wèi)生局負責對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每年至少開展2次工作，覆蓋面達到100%。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。以轄區(qū)管理人口數(shù)為1萬人進行測算，基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費為25萬元。建立一份健康檔案15元，含人力成本、材料費、裝訂費、通訊費、交通費、印刷費和電子健康檔案的錄入等。目前建檔率已達到100%，考慮到建檔目標任務數(shù)及新出生人口、人口流動等因素，每年新建健康檔案數(shù)不超過轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)的4%，每萬人需要經(jīng)費1萬×4%×15元=6000元，所需經(jīng)費在25萬元基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中所占比例約為3%。區(qū)衛(wèi)生局經(jīng)過考核后根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量兌現(xiàn)經(jīng)費補助。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保證區(qū)衛(wèi)生局、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案管理服務任務。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，要將城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)衛(wèi)生局和各專業(yè)機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康檔案建檔情況進行績效考核時，重點考核健康檔案建檔率、電子健康檔案建檔率、健康檔案合格率和健康檔案使用率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人?？己藭r注重建檔的質(zhì)量和合格情況，要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。健康教育服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實健康教育服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）,結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施方案。一、項目目標（一）通過不斷完善基層健康教育服務體系，提高健康教育服務能力，建立宣傳教育陣地，開展形式多樣、群眾喜聞樂見的健康教育活動，傳播健康知識，宣傳衛(wèi)生政策，倡導健康文明生活方式，不斷提高居民健康意識和自我保健能力。（二）到2015年底，健康教育覆蓋率以戶為單位達到100%，居民核心健康知識知曉率達到90%，健康行為持有率達到80%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)居民。三、服務內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出健康教育年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。各級衛(wèi)生部門開展本級相應工作。（二）區(qū)衛(wèi)生局開展全區(qū)健康教育技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，不斷提高全省健康教育服務水平。按照衛(wèi)生部《全國健康教育專業(yè)機構(gòu)工作規(guī)范》，依托中央補助地方健康素養(yǎng)促進行動項目等，組織全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事健康教育人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展健康教育的適宜技術(shù)培訓。各級負責健康教育工作的機構(gòu)承擔相應的健康教育工作任務。（三）健康教育內(nèi)容1.宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。6.開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）按照《健康教育服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居民免費提供健康教育服務。1.提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。（2）播放音像資料音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應診的時間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。2.設置健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個機構(gòu)至少每季度更換1次內(nèi)容。3.開展公眾健康咨詢活動針對主要健康問題和衛(wèi)生紀念日開展健康宣傳和咨詢活動，衛(wèi)生紀念日包括：“三·八”、“六·一”節(jié)，世界防治結(jié)核病日、全國預防接種日、世界無煙日、全國高血壓日、世界精神衛(wèi)生日、聯(lián)合國糖尿病日、世界艾滋病日等，每年至少開展9次公眾健康宣傳和咨詢活動。4.舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站每2個月至少舉辦1次健康知識講座。5.開展個體化健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。四、服務流程五、服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識和技能培訓不少于8學時。樹立全員提供健康教育服務的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務結(jié)合起來。（二）具備開展健康教育的場地、設施、設備，并保證設施設備完好，正常使用。（三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學性、時效性。健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。（四）有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評價。（五）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會、社會團體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。（六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導和考核評估。（七）運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面，對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動次數(shù)等方面，應有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。六、組織實施健康教育工作是基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務健康教育服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)健康教育服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核工作按照區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)績效考核方案執(zhí)行，每年至少開展1次。（二）區(qū)衛(wèi)生局健康教育所負責對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目健康教育服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，覆蓋面達到100%。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，各級承擔健康教育工作任務的機構(gòu)負責本級相應工作內(nèi)容。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。以轄區(qū)管理人口數(shù)為1萬人進行測算，基本公共衛(wèi)生服務均等化項目補助經(jīng)費為25萬元。宣傳處方制作發(fā)放需5000元、音像資料購置播放需2000元，宣傳欄制作和內(nèi)容更新需2000元，公眾健康咨詢活動需4000元，健康知識講座需5000元，共需經(jīng)費18000元。在25萬元基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中所占比例為8%。區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，要將健康教育服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)衛(wèi)生局要組織各專業(yè)機構(gòu)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展健康教育服務項目進行績效考核，將服務數(shù)量和服務質(zhì)量作為考核的重要內(nèi)容，將考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補助經(jīng)費掛鉤。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育服務工作重點考核考健康教育印刷資料發(fā)放、音像資料的播放、宣傳欄設置和內(nèi)容更新、健康教育講座和健康教育咨詢活動。1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)候診區(qū)域為居民免費提供健康教育宣傳處方，不少于12種。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每種宣傳處方發(fā)放不少于8000份，社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室不少于1000份。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常應診的時間內(nèi)，在門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放健康教育音像資料。播放的音像資料不少于6種，記錄播放次數(shù)及時間。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄不少于1個。每個機構(gòu)至少每季度更換1次內(nèi)容。3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對主要健康問題和衛(wèi)生紀念日開展健康宣傳活動，每年至少開展9次宣傳活動。4.健康知識講座鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月舉辦一次健康教育講座，聽講人數(shù)每次不低于30人；村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務站每2個月舉辦一次健康教育講座，聽講人數(shù)每次不低于10人。（四）各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對職工的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。預防接種服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實預防接種服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)發(fā)婦社〔2012〕354號）,制定本實施方案。一、項目目標為適齡兒童和其他重點人群接種國家免疫規(guī)劃疫苗，預防和有效控制免疫規(guī)劃疫苗針對傳染病的發(fā)病，保護人民群眾健康。開展疫苗針對傳染病病例的個案化監(jiān)測和調(diào)查、報告。發(fā)現(xiàn)、報告預防接種中的疑似異常反應，并協(xié)助調(diào)查處理。建證（預防接種證）率達100%，建卡（預防接種卡）率達100%，以鄉(xiāng)為單位各疫苗接種率95%以上，入托、入學查驗預防接種證覆蓋率100%，入托、入學查驗預防接種證漏種疫苗補種率95%以上，疑似預防接種異常反應村級（社區(qū)）報告覆蓋率100%，目標兒童預防接種信息化管理率100%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點人群。三、工作內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出預防接種年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，并開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)疾控中心按照衛(wèi)生部《預防接種工作規(guī)范》，開展全區(qū)預防接種技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作和疫苗冷鏈運轉(zhuǎn)，提高預防接種服務水平。重點強化基層防保專干業(yè)務知識與技能的培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《預防接種服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)兒童免費提供國家免疫規(guī)劃疫苗的預防接種服務。1.預防接種管理（1）及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。預防接種卡應由接種單位至少保管20年。（2）采取預約、通知單、電話、手機短信、網(wǎng)絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關(guān)要求。在邊遠山區(qū)交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進行預防接種。在流動人口相對集中的地區(qū)，可設立臨時接種點，適度增加門診開放的頻率和服務時間等，提供便利的接種服務。（3）每半年對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。2.預防接種根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童免費進行乙肝疫苗、卡介苗、麻風疫苗、麻腮風疫苗、脊灰疫苗、無細胞百白破三聯(lián)疫苗、白破疫苗、乙腦疫苗、A群流腦疫苗、A+C群流腦疫苗、甲肝疫苗等11種疫苗常規(guī)接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、查漏補種和應急接種工作。（1）接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證（卡、簿）或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。（2）接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。（3）接種后的工作。告知兒童監(jiān)護人，受種者在接種后應在留觀室觀察30分鐘。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。有條件的地區(qū)錄入計算機并進行網(wǎng)絡報告。3．疑似預防接種異常反應處理如發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》的要求進行報告和處理。同時應及時向衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局報告，并填寫疑似預防接種異常反應報告卡。4.各種疾病監(jiān)測報告管理工作做好轄區(qū)內(nèi)疫苗針對疾病及預防接種信息的監(jiān)測報告。5.冷鏈管理做好轄區(qū)內(nèi)冷鏈設備的維護，嚴格接《疫苗流通和預防接種管理條例》的要求做好疫苗的管理、領發(fā)、使用，杜絕疫苗過期、浪費。四、服務流程五、服務要求疾病預防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和預防接種單位要嚴格按照《疫苗流通和預防接種管理條例》和《預防接種工作規(guī)范》要求，認真履行各自職責，開展預防接種工作。（一）接種單位必須為衛(wèi)生局指定的預防接種單位，并具備有《疫苗儲存和運輸管理規(guī)范》規(guī)定的冷藏設施、設備和冷鏈管理制度并按照要求進行疫苗的領發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。（二）承擔預防接種的人員應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過縣級或以上衛(wèi)生行政部門組織的預防接種專業(yè)培訓，考核合格后持證方可上崗。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要積極通過民政、公安部門等多種渠道，采取各種辦法，至少每季度主動發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童和未納入管理的流動兒童。在秋季入學前后，配合轄區(qū)教育部門開展學校、托幼機構(gòu)入托、入學兒童查驗接種證工作的技術(shù)培訓、宣傳教育工作，對免疫史不全的兒童及時進行補種。（四）根據(jù)預防接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時間和預約服務的時間，提供便利的接種服務，在開展免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫的同時，要按月開展查漏補種。（五）應按照《疫苗流通和預防接種管理條例》、《預防接種工作規(guī)范》、《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》等相關(guān)規(guī)定做好冷鏈設備的維護、疫苗管理、預防接種服務和疫苗針對疾病的監(jiān)測工作。六、組織實施預防接種工作是基本公共衛(wèi)生服務項目的重點內(nèi)容之一，疾控機構(gòu)及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務預防接種服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)預防接種服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目綜合考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年4次，由區(qū)疾控中心負責實施。（二）區(qū)疾控中心負責對全區(qū)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目預防接種服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展4次工作，覆蓋面達到100％鄉(xiāng)鎮(zhèn)。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄、工作總結(jié)。參與衛(wèi)生局組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。主要內(nèi)容為為其建立預防接種卡、預防接種證，進行宣傳告知、疫苗冷鏈運轉(zhuǎn)，及時進行預防接種、預防接種信息化管理、疫苗針對傳染病、疑似預防接種異常反應監(jiān)測和處置等工作。在考核指標合格的情況下疫苗接種每劑次接種補助5元，預防接種考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值的12.6%。根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，按照考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)預防接種管理服務任務。七、督導考核（一）衛(wèi)生局在考核醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時，將預防接種服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務。（二）衛(wèi)生局和疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核建卡率、建證率和接種率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。（四）考核指標1．建證率建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應建立預防接種證人數(shù)×100％。2．建卡率建卡率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預防接種卡人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應建立預防接種卡人數(shù)×100％。3．疫苗接種率疫苗接種率=某鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實際接種人數(shù)/某鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）某種疫苗年度應接種人數(shù)×100％。4．入托、入學查驗預防接種證覆蓋率入托、入學查驗預防接種證覆蓋率=某區(qū)域開展入托、入學查驗預防接種證的學校及托幼機構(gòu)數(shù)/某區(qū)域?qū)W校及托幼機構(gòu)數(shù)×100％。5．入托、入學查驗預防接種證漏種疫苗補種率入托、入學查驗預防接種證漏種疫苗補種率=轄區(qū)內(nèi)托幼機構(gòu)和學校目標兒童某種疫苗實際補種人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)托幼機構(gòu)和學校目標兒童某種疫苗需補種人數(shù)×100％。6．疑似預防接種異常反應村級（社區(qū)）報告覆蓋率疑似預防接種異常反應村級（社區(qū)）報告覆蓋率=轄區(qū)內(nèi)上報有疑似預防接種異常反應的村級（社區(qū)）單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)應上報疑似預防接種異常反應的村級（社區(qū)）單位數(shù)×100％。7．目標兒童預防接種信息化管理率100%目標兒童預防接種信息化管理率=轄區(qū)內(nèi)已實行預防接種信息化管理的目標兒童數(shù)/轄區(qū)內(nèi)應實行預防接種信息化管理的目標兒童數(shù)×100％。老年人健康管理服務規(guī)范實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實老年人健康管理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕381號）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實施方案。一、項目目標通過實施基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目，對轄區(qū)內(nèi)老年人進行一般體格檢查和健康危險因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。到2015年底，老年人健康管理率達90％以上，對發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達80%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。三、工作內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出老年人健康管理年度具體工作目標，部署開展年度督導及績效考核工作，督促區(qū)疾控中心開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)疾控中心組織開展全區(qū)老年人健康管理保健技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高老年人健康管理保健服務水平。按照衛(wèi)生部《老年人健康管理服務規(guī)范（2011版）》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》、《老年病學》、《老年流行病學》等主要內(nèi)容，組織從事老年保健人員的技術(shù)培訓，重點加強對基層醫(yī)療機構(gòu)開展老年人健康管理保健業(yè)務的適宜技術(shù)培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《老年人健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的老年人免費提供基本健康管理保健服務。每年為老年人提供1次健康管理服務，包括體格檢查、輔助檢查、生活方式和健康狀況評估及健康指導。1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。4.健康指導。告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。（2）對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。（3）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。（4）告知或預約下一次健康管理服務的時間。（四）及時輸入上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展老年人健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案并上報，對篩檢出的高血壓和糖尿病通過全縣信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高老年人健康管理能力和水平。四、服務流程五、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息錄入健康檔案。六、組織實施老年人健康管理服務工作是老年人健康管理和基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)老年人健康管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年開展4次。（二）區(qū)疾控中心負責對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目老年人健康管理工作進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展4次工作。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。主要內(nèi)容為對每位老年人每年進行一次健康體檢，要包含所有基本項目，同時開展老年人生活自理狀況評估。老年人健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值16%，根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)老年人健康管理保健服務任務，同時按工作任務完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務補助。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，要將老年人健康管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評估表完成率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。高血壓患者健康管理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實高血壓患者健康管理的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕381號）等相關(guān)規(guī)范和文件精神及有關(guān)要求，制定本實施方案。一、項目目標通過對確診的高血壓患者進行登記管理，每季度至少開展1次隨訪，每年至少隨訪4次的服務以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險因素水平，提高高血壓治療率和血壓控制率水平。到2015年底，高血壓患者健康管理率≥90%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥80%，管理人群血壓控制率≥60%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。三、服務內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出高血壓患者健康管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促區(qū)疾控中心開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)疾控中心組織開展全區(qū)高血壓患者健康管理技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高高血壓患者健康服務水平。按照衛(wèi)生部《高血壓患者健康管理服務工作規(guī)范》和高血壓規(guī)范化管理等主要內(nèi)容，組織對從事高血壓患者健康管理人員的技術(shù)培訓，重點強化基層醫(yī)務人員業(yè)務知識與技能的培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《高血壓患者健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的高血壓患者進行高血壓患者健康管理。1.篩查（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。(3)建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。2.隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其它疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。3.分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。4.健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（四）及時輸入上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展高血壓患者健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案，并通過全縣慢病信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高高血壓患者健康管理服務的信息管理能力和水平。四、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖五、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。六、組織實施高血壓患者健康管理服務工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)高血壓患者健康管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年開展4次。（二）區(qū)疾控中心負責對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者健康管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展4次工作。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務完成。對確診的高血壓患者進行登記管理，每季度對確診的高血壓患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等。每年對管理的高血壓患者開展健康體檢1次。高血壓患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值15%，根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)高血壓患者健康管理服務任務，同時按工作任務完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務補助。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，要將高血壓患者健康管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。2型糖尿病患者健康管理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實2型糖尿病患者健康管理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕381號）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實施方案。一、項目目標通過對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度至少開展1次隨訪，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務。進行一般體格檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥90%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥80%，管理人群血糖控制率≥60%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。三、服務內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出2型糖尿病患者健康管理年度具體工作目標，部署開展年度督導、培訓及績效考核工作。督促區(qū)疾控中心開展對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)疾控中心組織開展全區(qū)2型糖尿病患者健康管理技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高2型糖尿病患者健康服務水平。按照衛(wèi)生部《2型糖尿病患者健康管理服務工作規(guī)范》，組織對從事糖尿病患者健康管理人員的技術(shù)培訓，重點強化基層醫(yī)務人員業(yè)務知識與技能的培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的糖尿病患者進行2型糖尿病患者健康管理。1.篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2.隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。3.分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。4.健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。（四）及時上報各類管理信息。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展糖尿病患者健康管理工作時，要將管理信息及時錄入健康檔案，并通過全省信息年報系統(tǒng)統(tǒng)計上報各類管理數(shù)據(jù)和信息，提高2型糖尿病患者健康管理服務的信息管理能力和水平。四、服務流程五、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。六、組織實施2型糖尿病患者健康管理服務工作是慢病患者管理工作和基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務2型糖尿病患者健康管理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)2型糖尿病患者健康管理服務工作考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年開展4次。（二）區(qū)疾控中心負責對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目糖尿病患者健康管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展4次工作。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務完成。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，每季度對確診的2型糖尿病患者至少隨訪1次，每年隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容包括：一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預、用藥指導、健康教育等。每年對管理的2型糖尿病患者開展健康體檢1次。2型糖尿病患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值8%，根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量經(jīng)過考核兌現(xiàn)經(jīng)費補助。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理服務任務，同時按工作任務完成數(shù)和工作質(zhì)量經(jīng)考核后兌現(xiàn)勞務補助。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)時，要將2型糖尿病患者健康管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。重性精神疾病患者管理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實重性精神疾病患者管理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）、《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕381號）等相關(guān)規(guī)范和文件的有關(guān)要求及精神，制定本實施方案。一、項目目標（一）完善綜合預防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制；提高重性精神疾病患者治療率，降低肇事肇禍率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照要求開展重性精神疾病患者管理服務工作，明確工作職責。組建社區(qū)重性精神疾病管理治療工作隊伍，提高基層人員執(zhí)行項目的能力。（二）加強重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作?；颊邫z出率2012、2013、2014、2015年分別要達到2.5‰、3‰、3.5‰、4‰，檢出患者管理率達到90%，規(guī)范管理率達到80%，在管患者病情穩(wěn)定率達到60%。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；每年健康體檢1次。由社區(qū)醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。三、工作內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出重性精神疾病患者管理年度具體工作目標，開展年度督導、培訓及績效考核工作。（二）區(qū)疾控中心組織開展全區(qū)重性精神疾病防治技術(shù)培訓、督導、考核工作，提高重性精神疾病患者服務水平。按照衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》，組織從事精神疾病管理治療人員的技術(shù)培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的重性精神疾病患者免費提供基本保健服務。1.患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。2.隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。3.分類干預根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。（1）病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。（2）病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。（4）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。4.健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。5.及時輸入上報各類管理信息。四、服務流程五、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。六、組織實施重性精神疾病患者管理服務工作是精神衛(wèi)生工作和基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務重性精神疾病管理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)重性精神疾病管理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年開展4次。（二）區(qū)疾控中心負責組織精神衛(wèi)生專家很等業(yè)務人員，對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目重性精神疾病管理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每項工作內(nèi)容每年至少開展4次工作，每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。重性精神疾病患者健康管理考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值1%，根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病管理服務任務。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核疾控機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)時，要將重性精神疾病患者管理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）縣衛(wèi)生局和區(qū)疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核。考核結(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。（四）考核指標1.重性精神疾病患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100%2.重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/(轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率)×100%。3.重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。4.重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100%。傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務項目實施方案為進一步推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目，落實傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務的工作內(nèi)容，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人口計生委《甘肅省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化項目實施辦法（試行）》（甘衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕118號）、省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于進一步落實基本公共衛(wèi)生服務均等化責任及有效使用項目經(jīng)費的通知》（甘衛(wèi)婦社發(fā)〔2012〕354號）,制定本實施方案。一、項目目標通過對門診日志、傳染病報告卡、病例登記與報告、傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置及風險管理等途徑，進一步規(guī)范傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和處理，提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務水平。傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告率達到100%，報告及時率達到98%以上，暴發(fā)疫情調(diào)查處理率達100%。院內(nèi)消毒質(zhì)量監(jiān)測率達到100%。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)服務人口。三、服務內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局提出傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)疾控中心組織開展全區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務項目的技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務水平。按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》、《傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范（2011版）》，組織各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理人員的技術(shù)培訓，重點加強對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理能力的培訓。每季度開展院內(nèi)消毒質(zhì)量監(jiān)測，嚴防院內(nèi)感染的發(fā)生。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）按照《傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)的傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作進行管理。1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險管理在疾病預防控制機構(gòu)指導下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。3.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告（1）報告程序與方式。具備網(wǎng)絡直報條件的機構(gòu)，在規(guī)定時間內(nèi)進行傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡直報；不具備網(wǎng)絡直報條件的，按相關(guān)要求通過電話、傳真等方式進行報告，同時向轄區(qū)疾病預防控制機構(gòu)報送《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。（2）報告時限。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時，應按有關(guān)要求于2小時內(nèi)報告。發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者，應于24小時內(nèi)報告。（3）訂正報告和補報。發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應及時對《傳染病報告卡》和/或《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》等進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應及時進行補報。4.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理（1）病人醫(yī)療救治和管理。按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。（2）傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預防服務。（3）流行病學調(diào)查。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。（4）疫點疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。協(xié)助對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。（5）應急接種和預防性服藥。協(xié)助開展應急接種、預防性服藥、應急藥品和防護用品分發(fā)等工作，并提供指導。（6）宣傳教育。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關(guān)知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。5.協(xié)助疾控中心做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)要求參照結(jié)核病和艾滋病工作安排執(zhí)行。四、服務流程五、服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等法律法規(guī)要求，建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度，協(xié)助開展傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和處置。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要配備專（兼）職人員負責傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生報告管理工作，定期對工作人員進行相關(guān)知識和技能的培訓。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要做好相關(guān)服務記錄，《傳染病報告卡》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》應至少保留3年。六、組織實施傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務工作是國家基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、疾控機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，統(tǒng)籌安排，互相協(xié)調(diào)，整體推進。（一）區(qū)衛(wèi)生局負責基本公共衛(wèi)生服務傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務項目的組織、領導和管理，制定全區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務工作績效考核標準，協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理項目的實施。全區(qū)綜合基本公共衛(wèi)生服務項目考核工作按照《安定區(qū)基本公共衛(wèi)生服務均等化項目考核辦法》每季度開展1次，每年開展4次。（二）疾控中心負責對全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務進行技術(shù)指導、督導檢查、專項考核，每年至少開展4次工作，覆蓋面達到100％的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。每次督導、培訓、考核等都要有相應的工作記錄，工作記錄內(nèi)容見附表。參與衛(wèi)生局組織的綜合性技術(shù)指導及督導檢查。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照工作目標要求，保證各項工作任務的完成。補助經(jīng)費總額大約占共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費總額的2%。傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務考核分值占全區(qū)基本公共衛(wèi)生考核總分值1%，根據(jù)工作完成任務數(shù)和完成質(zhì)量，經(jīng)過考核分值兌現(xiàn)經(jīng)費補助。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要保障衛(wèi)生行政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)開展督導檢查、人員培訓、績效考核等工作的開展。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，協(xié)助承擔轄區(qū)內(nèi)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務任務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室工作完成情況，給予工作經(jīng)費補助，每年不超過500元。七、督導考核（一）區(qū)衛(wèi)生局在考核各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時，將傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務項目納入重點衛(wèi)生工作年度目標任務，占工作任務一定比例的分值進行考核。（二）區(qū)疾控中心對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核時，重點考核門診日志填寫完整率，傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率，傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告卡報告及時率，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告卡填寫完整率，卡網(wǎng)一致率。（三）各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)要認真開展對每個人員的量化績效考核工作。要根據(jù)工作任務，進一步明確分工，分解任務，落實到人。要將服務對象的滿意度作為重點指標進行考核?？己私Y(jié)果要與機構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費支付相掛鉤，推行績效工資制，發(fā)揮考核的引導和激勵作用，提高工作人員工作積極性。0—6歲兒童健康管理服務項目實施方案為進一步加強全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目工作，落實0—6歲兒童健康管理服務的工作內(nèi)容，規(guī)范服務流程，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》和《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》,特制定本實施方案。一、項目目標通過為0-6歲兒童建立保健手冊，開展新生兒家庭訪視，并至少在1歲以內(nèi)進行4次、1-2歲分別進行2次、3—6歲分別進行1次隨訪，詢問生長發(fā)育情況和聽力篩查、預防接種等情況，進行一般體格檢查，在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測，在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查，使0-6歲兒童保健水平進一步提升。到2015年底，新生兒訪視率≥98%，兒童健康管理率≥97%，兒童系統(tǒng)管理率≥96%。嬰兒死亡率控制在9‰以下，5歲以下兒童死亡率控制在10‰以下。二、服務對象轄區(qū)內(nèi)居住的0-6歲兒童。三、工作內(nèi)容（一）區(qū)衛(wèi)生局制定0-6歲兒童健康管理年度具體工作目標，開展年度督導及績效考核工作，督促區(qū)婦幼保健站開展對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務督導、培訓、專項考核等工作。（二）區(qū)婦幼保健站開展全區(qū)0-6歲兒童保健技術(shù)指導、督導檢查、專項考核工作，提高0-6歲兒童保健服務水平。按照《安定區(qū)兒童保健工作規(guī)范》（安衛(wèi)發(fā)[2012]110號），依托“降消”項目等工作內(nèi)容，組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展0-6歲兒童保健業(yè)務的適宜技術(shù)培訓，重點強化基層婦幼專干業(yè)務知識與技能的培訓。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）按照《0-6歲兒童健康管理服務規(guī)范（2011版）》，對轄區(qū)內(nèi)居住的0-6歲兒童免費提供基本保健服務。1.新生兒家庭訪視社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員要及時掌握新生兒出生信息，新生兒出院后１周內(nèi)到新生兒家中進行訪視，為新生兒建立《0～6歲兒童保健手冊》，同時進行產(chǎn)后訪視。訪視時要了解出生時情況、預防接種情況和新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養(yǎng)、護理和常見疾病預防指導。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發(fā)現(xiàn)新生