魚骨圖分析法

魚骨圖分析法及繪制護(hù)理部簡靜魚骨圖分析法1/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法2/47魚骨圖分析法常見錯(cuò)誤和注意事項(xiàng)魚骨圖分析法步驟使用方法、基本結(jié)構(gòu)魚骨圖定義、三種類型魚骨圖分析法3/47萬事皆有因:問題無時(shí)無刻不在我們周圍。問題是我們朋友，不過它是大多數(shù)人不愿意碰到朋友。我們需要秉持著找朋友態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生原因。魚骨圖能夠教我們怎樣正確找出產(chǎn)生問題真正原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法4/47魚骨圖分析法魚骨圖定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出一個(gè)把握結(jié)果（特征）與原因（影響特征要因）極方便而有效方法，故名“石川圖”。問題特征總是受到一些原因影響，我們經(jīng)過頭腦風(fēng)暴法找出這些原因，并將它們與特征值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成層次分明、條理清楚，并標(biāo)出主要原因圖形就叫“特征要因圖”、“因果圖”。因其形狀很像魚骨，是一個(gè)發(fā)覺問題“根本原因”方法，是一個(gè)透過現(xiàn)象看本質(zhì)分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。魚骨圖分析法5/47頭腦風(fēng)暴研討會時(shí)，讓全部組員表示心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行內(nèi)容。目標(biāo)集中，追求構(gòu)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思索，各抒己見。勉勵(lì)巧妙地利用和改進(jìn)他人構(gòu)想。禁止批評和評論，提倡自由講話，任意思索，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種構(gòu)想全部統(tǒng)計(jì)。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績，以小組整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不妨礙個(gè)人新觀點(diǎn)產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更加好主意。魚骨圖分析法魚骨圖分析法6/47魚骨圖分析法魚骨圖三種類型各要素與特征值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)組成團(tuán)系。魚頭在右，特征值通常以“為何……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特征值通常以“怎樣提升/改進(jìn)……”來寫。魚骨圖分析法7/47魚骨圖分析法魚骨圖使用方法:魚骨圖是一個(gè)非定量工具，能夠幫助我們找出引發(fā)問題潛在根本原因。它使我們問自己：問題為何會發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問題原因，而不是問題癥狀。能夠集中于問題實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問題歷史或不一樣個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)體努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。重視問題發(fā)生根本原因，而不是將責(zé)任歸結(jié)到個(gè)人。辨識造成問題或情況全部原因，并從中找到根本原因。分析造成問題各原因之間相互關(guān)系。采取補(bǔ)救辦法，正確行動(dòng)，以免再次發(fā)生一樣事件。魚骨圖分析法8/47魚骨圖基本結(jié)構(gòu):魚骨圖基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析法魚骨圖分析法9/47魚骨圖分析法步驟:①決定問題特征。簡單說特征就是“工作結(jié)果”，首先，對組員講解會議目標(biāo)，然后，認(rèn)清、說明需要處理問題，并就此達(dá)成一致意見。１魚骨圖分析法特性注意:一條魚只處理一個(gè)問題魚骨圖分析法10/47②特征和主骨。特征寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。１２特性主骨魚骨圖分析法魚骨圖分析法11/47③大骨大骨上分類書寫3～6個(gè)大原因，用四方框圈起來。３關(guān)鍵點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)確保大骨與主骨成60度夾角。

魚骨圖分析法魚骨圖分析法12/47大原因通常代表是一個(gè)詳細(xì)方向。對于魚骨圖大骨通常采取6M（5M1E）方法。管理類問題普通從“人事時(shí)地物”層別，應(yīng)視詳細(xì)情況決定。測量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析法魚骨圖分析法13/47④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」。

（不從事實(shí)開始話，要做出對策要因真實(shí)味就淡了。）小骨要圍繞「為何會那樣？」來寫。孫骨要更深入來追查「為何會那樣？」來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４魚骨圖分析法⑤中骨、小骨、孫骨表述詳細(xì)、簡練，推薦以?主語＋謂語?

?動(dòng)詞＋形容詞?

?動(dòng)詞＋名詞?形式比很好。例：「留置針型號不適當(dāng)」「洗手槽太遠(yuǎn)」「貪圖方便」５關(guān)鍵點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)確保中骨與主骨平行，小骨與大骨平行。

魚骨圖分析法14/47⑥深究主要因?？紤]對特征影響大小和對策可能性，深究要因(不一定是最終要因)。追查要因時(shí)候，要由全員討論決定，參考經(jīng)驗(yàn)或數(shù)據(jù)。將深究要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)識?！爸饕颉笔悄軌蛑苯酉聦Σ邇?nèi)容選取“主要因”時(shí)，不要超出7項(xiàng)，且應(yīng)標(biāo)識在最末端原因。６魚骨圖分析法魚骨圖分析法15/47⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。「……」特征要因圖名稱2016年5月25日***、***、***制圖日期及制圖人魚骨圖分析法魚骨圖分析法16/47魚骨圖分析法繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為何會有這么原因，并依照5W1H方法。1.WHAT做什么去除無須要部門和動(dòng)作,改進(jìn)對象是什么？改進(jìn)目標(biāo)是什么？是否無其它可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場所或場所組合，作業(yè)或作業(yè)者方向是否在正確狀態(tài)？為何在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生時(shí)間、時(shí)期或次序。為何在那時(shí)做？是否在別時(shí)間做更有利？4.WHO何人人組合或工作分擔(dān)，重新加以檢驗(yàn)討論。為何要這個(gè)人做？是否有能夠做愈加好人？5.HOW怎樣做改變方法或步驟，使所需人力更降低，熟練度較低，使用費(fèi)用更低方法。為何要這么做？有沒有其它可替換愈加好方法？6.WHY為何將全部事情懷疑一次，把上面5個(gè)責(zé)問，均用WHY來商討，并找出最好改進(jìn)方案。為何要照當(dāng)前工作方式進(jìn)行？有沒有其它任何補(bǔ)充和改變能夠愈加好？對患者滿意度下降問題進(jìn)行分析：WHAT|不滿意內(nèi)容有哪些？WHERE|哪里患者不滿意？有沒有科室特點(diǎn)？WHEN|患者滿意度最近在哪個(gè)時(shí)期下降最為顯著？WHO|是誰不滿意？是都不滿意還是個(gè)別群體不滿意？是老患者不滿意還是新患者不滿意？HOW|怎樣才能讓患者滿意？WHY|為何不滿意？魚骨圖分析法17/47魚骨圖步驟★查找要處理問題，只針對一個(gè)問題?！锇褑栴}寫在魚骨頭上?！锢媚X力激蕩法，應(yīng)盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行內(nèi)容?！锇严嗤瑔栴}分組，在魚骨上標(biāo)出。★拿出任何一個(gè)問題，研究為何會產(chǎn)生這么問題？★針對問題答案再問為何？這么最少深入五個(gè)層次（連續(xù)問五個(gè)問題）。★當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問題原因。★依據(jù)不一樣問題征求大家意見，總結(jié)出正確原因。魚骨圖分析法魚骨圖分析法18/4719魚骨圖常見錯(cuò)誤和注意事項(xiàng)腦力激蕩時(shí)，應(yīng)盡可能多而全地找出全部可能原因，而不但限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行內(nèi)容。同時(shí)要進(jìn)行各要素歸類、整理，明確其隸屬、層次因果關(guān)系。最少要有4根大骨。沒有箭頭或箭頭方向錯(cuò)誤。魚骨圖完成后，要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接因果邏輯關(guān)系。對人原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。假如某原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上原因，以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)。小骨與細(xì)骨則一定為原因，小要因應(yīng)分析至能夠直接下對策。只分析到中骨，未再深入到小骨。魚骨圖分析法19/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法20/47魚骨圖可用來全方面分析問題，5WHY可用來分析問題根本原因；5WHY和魚骨圖能夠互為方法，穿插使用，也能夠單獨(dú)使用；頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖基礎(chǔ)。5WHY分析法魚骨圖分析法21/471、5WHY分析法介紹千萬別忽略第一步1.1由來5WHY分析又稱5問法，最初由豐田企業(yè)提出并在豐田企業(yè)廣泛采取，所以也被稱為豐田5問法。5WHY匯報(bào)在日系企業(yè)利用很多，其首創(chuàng)是豐田企業(yè)大野耐一，起源于一次新聞公布會，有些人問，豐田企業(yè)汽車質(zhì)量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題最少要問5個(gè)為何。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他重復(fù)地就一個(gè)問題，問“為何”，直到回答令他滿意，被他問到人也心里明白為止——這就是以后著名“五個(gè)為何”。5問法關(guān)鍵所在為：勉勵(lì)處理問題人要努力避開主觀或自負(fù)假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不一樣抽象層面，直至找出原有問題根本原因.我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表示了鍥而不舍、不停探索精神，這是人們常掛在嘴邊一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)，我們用了講了這么多年“打破沙鍋問到底”，也沒見有些人把它總結(jié)出來成為一個(gè)方法。真理誕生于一百個(gè)問號之后魚骨圖分析法22/47問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問題冰山性真因必須靠更深入地挖掘，問詢問題何以發(fā)生。先問第一個(gè)“問什么”，取得答案后，再問為何會發(fā)生，依這類推，問5次“為何”真正處理問題必須找出問題根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題背后。魚骨圖分析法23/47找出問題發(fā)生根源，徹底處理之重視潛在系統(tǒng)性問題為何-為何，圖表會把因果路徑簡單地展現(xiàn)出來易懂、易用、兼容性強(qiáng)1.35WHY分析法優(yōu)點(diǎn)魚骨圖分析法24/472使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬別忽略第一步要向相關(guān)人員清楚陳說所發(fā)生問題和相關(guān)信息,做到讓全部相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題人員。2.1對問題描述——事實(shí)、全方面、詳細(xì)、確認(rèn)所描述狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測盡可能分享全部已知相關(guān)信息能夠話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明防止包括了對策假定臆測原因含糊魚骨圖分析法25/47眼見為實(shí),耳聽為虛現(xiàn)場現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場。親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況。2.2三個(gè)現(xiàn)場要素魚骨圖分析法26/47每個(gè)為何問題和答案間必須有必定關(guān)系。 觀光纜車玻璃窗因?yàn)樗魵庾兊煤锩娉肆肆鶄€(gè)人觀光纜車玻璃窗因?yàn)樗魵庾兊煤^光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個(gè)為何間必須緊密相關(guān)，不要跳步2.3注意層和層間相關(guān)性素魚骨圖分析法27/47若問題答案有一個(gè)以上原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個(gè)原因根源魚骨圖分析法28/47CCCCCCCCCCCCCCC異常發(fā)生(原因/后果關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因?yàn)楹?為何?為何?為何?為何?CC

(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)“所以”測試2.4推導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證魚骨圖分析法29/47標(biāo)準(zhǔn)：找到根本原因五個(gè)為何問五次為何52.5不但僅是5次魚骨圖分析法30/47要天真一些要絕正確客觀找原因，非找借口、理由依據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測、假設(shè)做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場經(jīng)過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí)不要認(rèn)為答案是顯而易見假如你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功效工作組來完成份析若問題答案有一個(gè)以上原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因根源。2.55WHY總指導(dǎo)方針魚骨圖分析法31/47美國華盛頓廣場杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派教授調(diào)查原因。3“5WHY”案例說明3.1案例1：為何杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法32/471）為何大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為原因是酸雨，深入試驗(yàn)發(fā)覺酸雨作用沒有如此顯著（不是根本原因）教授發(fā)覺，沖洗墻壁所用清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗次數(shù)大大多出其它建筑，腐蝕自然愈加嚴(yán)重。2.）為何經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量燕糞弄得很臟。3.）為何會有那么多燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里。4.）為何燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃蜘蛛。5.）為何會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢燥w蟲6.）為何墻上飛蟲繁殖得這么快？因?yàn)辄S昏時(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長溫床。處理問題結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。3.1案例1：為何杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法33/47試思索：除了拉上窗簾，還有沒有其它處理方法呢：1.）使用沒有腐蝕性清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)昆蟲以上都可視為有效改進(jìn)辦法，不過“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)辦法。3.1案例1：為何杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕魚骨圖分析法34/475why分析不是隨意進(jìn)行，必須是朝處理問題方向進(jìn)行分析（主要原因），假如脫離了這個(gè)方向，5why就可能會走上死胡同。

比如：病人跌倒，分析原因：

1、為何跌倒？

---

因?yàn)榈孛婊?/p>

2、為何地面滑？

---因?yàn)榈孛嬗兴?/p>

3、為何有水？

---

因?yàn)椴∪撕人疄⒘?/p>

4、為何水灑了？

--

因?yàn)樗舻亓?/p>

5、為何水杯掉地了？

--因?yàn)椴∪俗约耗盟?，拿不?、為何病人自己拿水杯？

--因?yàn)樽o(hù)工休息了

7、為何護(hù)工休息了？

--因?yàn)樽o(hù)工感冒了

8、為何護(hù)工感冒了？……假如按照這么方法進(jìn)行分析話，你會發(fā)覺離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。3.2案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why案例：病人跌倒魚骨圖分析法35/47上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部原因，而不能去找不可控（比如患者原因）。

1.為何跌倒了

因?yàn)闆]看到地上有水

2.為何沒看到地上有水

因?yàn)檠鲱^走路，沒有防范意識

3、為何仰頭走路，沒有防范意識？

因?yàn)榱?xí)慣

思維方式差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控原因。3.2案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why案例：病人跌倒魚骨圖分析法36/4737問題

病人在門診受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到門診玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.張貼警示標(biāo)識門診玻璃門沒有保護(hù)處理×××3.3案例3：病人受傷魚骨圖分析法37/47一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制魚骨圖分析法38/47首先要看你做多大？

我們還是利用w