危重病人護(hù)理常規(guī)(精制手工圖文)

危重病人護(hù)理常規(guī)匯報：xxx01危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)02昏迷患者護(hù)理常規(guī)03休克患者護(hù)理常規(guī)04腦疝護(hù)理常規(guī)05氣管插管患者護(hù)理常規(guī)06使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)

07深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

08胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)09(血)氣胸護(hù)理常規(guī)10腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)11癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)12上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

13呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)14心力衰竭護(hù)理常規(guī)15急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)目

錄CONTENTS01危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)1.熱情接待病人，將病人安置于搶

救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣

新鮮，溫、濕度適宜；做好病人

及家屬的入院(科)宣教。2.

及時評估：包括基本情況、主要

癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，

各種管道，藥物治療情況等。3.

急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通

道(視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速),吸氧(視病情調(diào)整用氧流

量),心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保

暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相

應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備

等4.

臥位與安全①根據(jù)病情采取合適體位。

②保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣

管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸

入。③牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可

用牙墊、開口器，防止舌

咬傷、舌后綴。④高熱、昏迷、譫妄、煩躁

不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予

約束帶，防止墜床，確保病人安全。危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)5.嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、10.基礎(chǔ)護(hù)理11.做好三短九潔、五到床頭(三極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九6.

遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方

潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、可使用。

手足、會陰、肛門、皮膚清潔；7.

保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防

五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆水到病人床頭)。行感染。

12.晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口8.

保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以

護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

日2次；注意眼的保護(hù)。(3)保持9.

視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及

肢體功能，加強肢體被動活動外周靜脈營養(yǎng)。

或協(xié)助主動活動。13.做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。1

5.心

理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好扇蜜屐族通理建孰關(guān)系，

以取得病人信任、家屬的配合和理解。神志、瞳孔、出血情況、Sp02

、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以02昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀察要點3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補液提供依據(jù)。4.

注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。1.嚴(yán)密觀察生命體征

(T

、P

、R、BP)、

瞳孔大小、對光反應(yīng)。2.

評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生?；杳曰颊咦o(hù)理常規(guī)7.維持清潔

與

舒

適：

取出義

齒、發(fā)

卡，

修

剪指(趾)甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，

保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油(唇膏)

防止唇裂；定時進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8.

注

意

安

全：

躁

動

者

應(yīng)

加

床

檔，

若出

現(xiàn)

極

度躁動不安者，適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；

固定各種管路，避免滑脫。9.

預(yù)防

肺

部

感

染：定時

翻

身

拍

背，

刺

激患

者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不易超過50度，不

能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加

用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h

翻身一次。1呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，

解釋操作的目的及注意事項。

建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物

,隨時吸痰。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予

半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸

入。

維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無

尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無

菌技術(shù)。11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫

洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。護(hù)理要點1.2.3.4.5.6.健康教育1.取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)

練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2.心理護(hù)理：關(guān)心鼓

勵患者，使患者認(rèn)

識到自己在家庭和

社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信

心。03休克患者護(hù)理常規(guī)休克患者護(hù)理常規(guī)1.嚴(yán)密觀察生命體征

(T

、P

、R

、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小<20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2.嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)(意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況),瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3.

密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表

現(xiàn)。4.

觀察中心靜脈壓(CVP)

的變化。5.

嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否∠30ml/h;同時注意尿比重的變化，6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.

密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。觀察要點6.保持呼吸道通暢，使用面罩或麻醉機以較高流量吸入氧氣，

以改善組織器官缺氧、缺血和細(xì)胞代

謝紊亂。出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，并使用呼吸機

輔助呼吸。對于機械輔助治療，

遵循相關(guān)的常規(guī)術(shù)后護(hù)理。7.保持床位清潔干燥，注意保暖，

做好口腔護(hù)理，加強皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8.做好各種管道的管理和看護(hù)，防止各種感染。9.

因因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療

原發(fā)病，根據(jù)不同病因進(jìn)行護(hù)理。10.為患者及其家屬提供心理咨詢。11.嚴(yán)格的交接班制度：交接班時必須詳細(xì)記錄患者的基礎(chǔ)疾病、

診療過程、藥品配制情況、患者現(xiàn)況、特殊醫(yī)囑及注意事項等，

并詳細(xì)記錄護(hù)理記錄每個班次。1.取仰臥位或休克臥位，保持病房

安靜。2.快速建立靜脈通路，確保及時

給藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸

液速度，并在給予擴容和血管活

性藥物后血壓不升高時做好配血

和輸血的準(zhǔn)備。3.

做好一切搶救準(zhǔn)備，密切觀察

病情變化，監(jiān)測心電、呼吸、血

壓、血氧。4.

必要時配合醫(yī)生盡可能進(jìn)行深

靜脈穿刺，以方便緊急用藥并隨

時監(jiān)測CVP。如果無法進(jìn)行深靜

脈穿刺，應(yīng)注意大劑量血管活性

藥物對患者血管的影響，避免皮

膚壞死。5.留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密測量每小時

尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意電解質(zhì)，做好護(hù)理記錄。護(hù)理要點1.

進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2.

指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3.

指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。休克患者護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點04腦疝護(hù)理常規(guī)觀察要點三

.瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，

一側(cè)瞳孔散大，對

光反射消失已屬于腦疝中晚期。四

.生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性

升高，脈搏慢且洪大，呼吸深

而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦

疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，

急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。一

.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時

早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱

內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者

生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH20持續(xù)1h即可引起腦疝。

顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔

吐、視乳頭水腫。

一旦患者有劇

烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。二.意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)

及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出

現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜

間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，

一種叫天幕裂孔

疝，又叫題葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。腦疝護(hù)理常規(guī)高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)

予以重視。腦疝護(hù)理常規(guī)1.急救護(hù)理腦疝護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點2.術(shù)后護(hù)理與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行仔細(xì)的交接，檢查

意識、瞳孔和生命體征的變化，檢查

皮膚情況，查閱手術(shù)記錄，了解手術(shù)

過程。體位：術(shù)后6小時內(nèi)仰臥，頭向健側(cè)

傾斜或半臥，床頭抬高150～30°,每

2小時換一次體位。術(shù)后72小時內(nèi)，半斜臥位，頭部抬高，保持頭部中立

位，避免前屈、過伸、側(cè)旋，以免影

響腦部靜脈回流，盡量避免過度運動。

刺激和持續(xù)護(hù)理操作。準(zhǔn)確進(jìn)行脫水處理，記錄24小時出

入量，維持水電解質(zhì)平衡。3.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定期變換體位，拍背協(xié)助痰液

排出，及時排除口腔、鼻腔、氣道異常情況昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時舌根向

后倒出誤吸；鼻飼患者注射前應(yīng)將床頭抬高15°,防止食物

反流入氣管，引起肺部感染；常規(guī)吸氧持續(xù)3～5天，氧氣流量2～4L/min。人工氣道管理：每天兩次氣管插管和氣管切開護(hù)理，用無菌鑷子和吸痰管嚴(yán)格分隔口鼻和氣道

,防止感染；氣道濕化、促排痰：霧化吸入、氣管內(nèi)滴劑等加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少檢測，避免外呼吸道疾病傳播造成交叉感染。腦疝護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點4.

引流管的護(hù)理：保持引流管暢通。留置腦室引流管

的患者應(yīng)嚴(yán)格控制引流管的高度和流

量。引流管應(yīng)位于穿刺點下方15厘

米處。密切觀察排水的顏色和性質(zhì)

。每日引流量不應(yīng)超過500ml,并保

存記錄。5.骨窗護(hù)理：接受減壓手術(shù)的患者一般會進(jìn)行顱骨

瓣切除或游離手術(shù)形成骨窗或游離骨

瓣。骨瓣去除后，只有頭皮保護(hù)腦

組織，腦組織易受壓力，應(yīng)采用金屬

保護(hù)。通過骨窗可以觀察到顱內(nèi)壓

的變化。健康狀況。6.高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞

低溫治療(輕至中度低溫(30℃~35℃)可明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功

能障礙，減輕腦組織損傷程度)。治

療亞低溫時，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護(hù)理。7.飲食護(hù)理：術(shù)后第二天鼓勵清醒的患者進(jìn)食；吞

咽困難、昏迷的患者術(shù)后第3天留置胃

管，并進(jìn)行腸外和胃腸道聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者的營養(yǎng)需求。8.

做好基礎(chǔ)護(hù)理：病房定期通風(fēng)、空氣消毒；口腔護(hù)理

2次/d,按時翻身、拍背，及時吸痰，

留導(dǎo)尿管并進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期間,協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。1.限制探視人員，保持病房安靜。2.指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3.告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護(hù)理，保持患者情緒

穩(wěn)定。4.避免劇烈咳嗽及用力排便。5.進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6.指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。7.對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。腦疝護(hù)理常規(guī)1.注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO?

變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點加強巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。2.觀察氣管分泌物的量及性狀。3.觀察缺氧癥狀有無改善4.嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。觀察要點①首先要掌握合適的吸痰時機。

一般我們在床邊聽到病人喉嚨里有痰的聲音；當(dāng)患者咳嗽或呼吸機氣道壓力升高時發(fā)出警報；當(dāng)血氧飽和度突然下降等情況下會進(jìn)行吸痰。②先將吸痰管插入氣道內(nèi)套管外1～2厘米處，然后開啟負(fù)壓吸痰，邊回縮邊左右旋轉(zhuǎn)吸痰。請勿在同一部位長時間反復(fù)提起和插入吸痰器。吸痰負(fù)壓不宜太大。

,防止損傷患者氣道粘膜；

一次吸氣時間不應(yīng)超過15秒。③吸痰前后應(yīng)給予足夠的氧氣，并按氣道、口腔、鼻腔的順序一次更換一根吸痰管。④按照醫(yī)生指示配制氣道濕化液，每24小時更換一次，每天向氣管滴入約200ml水，平均每小時10ml左右。可以在每次吸痰之前和之后給予。1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。2.儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。護(hù)理要點3.正確吸痰，防止感染：4.手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：用油紗布覆蓋皮膚表面，嚴(yán)格無菌操作，每天換藥兩次。注意切口愈合情況、有無感染跡象、分泌物顏色。切口感染后，分泌物多呈草綠色或綠色。若出現(xiàn)銅綠色，應(yīng)及時進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床用藥。5.

使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。6.每天檢查外殼是否固定牢固。套管用雙帶手術(shù)結(jié)固定，松緊度應(yīng)足以容納一根手指。隨時調(diào)整呼吸機支架，正確固定呼吸機導(dǎo)管，使氣管導(dǎo)管能承受最小的牽引力，防止?fàn)恳^大而導(dǎo)致導(dǎo)管脫垂。護(hù)理要點7.

保持內(nèi)套管通暢(金屬導(dǎo)管):是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。8.

維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。9.

保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。10.拔管：原發(fā)病治愈或緩解，喉部梗阻已解除，準(zhǔn)備拔管——嘗試堵管，可先堵1/3-1/2,觀察是否有呼吸困難，觀察是否有呼吸困難。24小時，并保證呼吸順暢?？梢酝耆伦」茏?，觀察24～48小時再拔管。對于因非喉部疾病而行氣管切開的患者，且無氣管插管等可能的喉部損傷史的患者，呼吸衰竭糾正后可直接封管觀察，24小時后可拔管。

。

拔管后1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。1.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。2.

佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。②沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。指導(dǎo)要點05氣管插管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Sp02變化。注意觀察導(dǎo)管插入的深度。觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。拔管后的觀察：(1)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心

率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，

呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，

同時遵醫(yī)囑行血氣分析；(2)觀察有無喉頭水腫、

黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點3.無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢

固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時牙墊脫落；

注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度

。4氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊

放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。5.保持氣管插管通暢，及時有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧：

一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保

持室溫22～24度左右，相對濕度60%。2

2.

儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。氣管插管患者護(hù)理常規(guī)6.

根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼

藥或鎮(zhèn)靜藥。9經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：①

原發(fā)病治愈后，應(yīng)及時拔管，并向患者解釋，取得其配合；②如無禁忌癥，宜將床頭抬高30度以上，以減少反流和誤吸；③通過口腔吸出氣管插管上方和套囊上方積聚的分泌物，因為套囊放氣后可將分泌物吸入下呼吸道；④吸入高濃度氧氣數(shù)分鐘(每分鐘4~6L),

以釋放插管內(nèi)的氣體；⑤將吸痰管放入氣管插管內(nèi)，稍稍超過其長度，吸痰時將吸痰管拔出，以防止氣管插管周圍積

聚的分泌物被吸出；⑥拔管時，應(yīng)在呼氣相拔管，使拔管后第一次呼吸為呼出空氣，避免吸入咽部分泌物；(7)

拔除管子后，將患者的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止意外吸入口腔分泌物。路；⑦拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情，及時處理拔管后出現(xiàn)的并發(fā)癥。7.

氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的加濕和加溫功能喪失，很容易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥。應(yīng)加強氣道濕化(按醫(yī)囑配制氣道濕化液，每24小時更換一次)。,每天向氣管內(nèi)滴注水約200ml,平均每小時約10ml,每次吸痰前后均可給予)。8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。10.拔管后的護(hù)理：①

以口鼻(面)罩吸氧，以保證安

全；②4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；③

禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；

④拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。①

*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。②*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。指導(dǎo)要點做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)(MLT)*或最小閉合容積技術(shù)

(MOV)*。拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。06使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、Sp02變化；2.評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3.觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。4.每日行動脈血氣分析，了解pH、Pa02、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。5.觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)觀察要點使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)1.保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感

線無松脫，確認(rèn)呼吸機工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)

潮氣量

(VT)6～8ml/kg,

頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1:E)1:1.5～2,吸入氧濃度

(Fi02):40%~60%。2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的

目的，取得合作，消除恐懼心理。3.保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成

的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或

氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。4.呼吸機通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參

數(shù)。5.保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水護(hù)理要點6.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。7.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工

氣道脫出。8.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣

道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。9.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、,易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。10.胸部物理治療每4小時一次。11.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點L什

T

色習(xí)田十用

中

士

大12.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。13.心理護(hù)理14.呼吸機通氣支持的患者，由于本身

病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機

帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改

變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過

程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓

患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的

目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确?/p>

語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2.注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3.吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。使用呼吸機患者護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點07深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)1.觀察置管的長度、時間，。2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀察要點1.保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。2.妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。護(hù)理要點4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。5.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。6.拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點08胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。3.觀察引流管處傷口的情況。4.拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點1.保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷

口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜

腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2.體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。

鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴張。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點3.維持引流通暢：閉式引流主

要靠重力引流，水封瓶液面

應(yīng)低于引流管胸腔出口平面

60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定

時擠壓引流管，每30～60分

鐘1次，以免管口被血凝塊堵

塞；水柱波動的大小反應(yīng)殘腔

的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，

正常水柱上下波動4～6cm,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸

悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等

肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流

管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏

或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶①

擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然

后打開止血鉗，使引流液流出。②

檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體

和液體，以及長玻璃管中的水柱

是否隨呼吸上下波動，必要時請

患者深呼吸或咳嗽時觀察。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點4.妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床

活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持

密封。5.準(zhǔn)確記錄：每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，

記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日

更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u,

開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易

凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅

色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)

有活動性出血。6.呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴7.脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，

立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用

凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)

一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，

按無菌操作更換整個裝置。8.拔管指征：48～72小時后，引流

量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml,膿液小于10ml,X線胸片

示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸

困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬

膠布密封，胸帶包扎一天。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點1.做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。2.講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。3.告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。4.保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點09(血)氣胸護(hù)理常規(guī)1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(血)氣胸嚴(yán)重程度。2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。3

.觀察患者T、BP、P、R、CVP、

尿量等指標(biāo)，了解病情變化。4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5.觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。(血)氣胸護(hù)理常規(guī)觀察要點4.迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

①

立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓

迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸

壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固

定或行胸壁懸牽術(shù)。②

維持有效的心排出量和組織

灌注量，建立靜脈通路，積

極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)

確記錄出入量。5.

氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予

有效的高濃度吸氧，必須在通

氣功能及呼吸困難得到充分改

善，完全糾正缺氧時方可停止。護(hù)理要點1.體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半(坐)

臥位。2.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；3.

及時變開放性氣胸為閉合性氣

胸，用凡士林紗布加棉墊封閉

傷口。(血)氣胸護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點6.應(yīng)用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，

糾正酸堿失衡。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時

指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8.保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及9.預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。10.加強患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。11.病房定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。(血)氣胸護(hù)理常規(guī)1.囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識2.指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。3.注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。4.指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。5.定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。(血)氣胸護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點10腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)1.嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P

、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀察要點5.術(shù)后護(hù)理：①體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；②遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡；③嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，

并做好護(hù)理記錄；④切口護(hù)理：定時觀察敷料，是否有出

血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注

意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑤疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑥引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位

置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，

保持引流管通暢，密切觀察引流物的

顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時

更換引流袋。⑦評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵適當(dāng)活動。1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分

泌物及異物；吸氧；必要時行氣

管插管或氣管切開，予以人工呼

吸。2.迅速補充血容量：快速建立靜脈

通道2～3條，以上肢靜脈為宜(1路擴容輸血輸液、1路滴注或

推注各種藥物),必要時行深靜

脈置管。3.體位：抬高下肢15°~20°;合

并休克者，取休克臥位(抬高頭

胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°)。4.遵醫(yī)囑立即行備皮皮試

導(dǎo)

尿

、護(hù)理要點前準(zhǔn)備。腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)6.做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：①(1)病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。②(2)口腔護(hù)理2次/d,

協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，

及時吸痰，防止肺部感染。7.飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。8.心理護(hù)理：鼓勵開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2.急性發(fā)作期護(hù)理①保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：

置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反射

性呼吸心跳停止；檢查患者

的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)

立即取下。②給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，

予以人工呼吸。腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點③防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿

用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按

壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加北京綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。④控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、

呼吸、心率、血壓的變化。⑤嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑥

藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。⑦

降溫：患者若伴有高熱，隨時可能

發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點3

.

一

般護(hù)理(間歇期護(hù)理)①(1)減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。②(2)活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。③(3)飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。(4)體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑤服藥要求：按時服藥，不能間斷。⑥口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。⑦留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑧預(yù)防壓瘡：加強皮膚護(hù)理并墊北京綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。護(hù)理要點腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)1.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。2.適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。3.告知患者飲食注意事項。4.告知患者若有不明原因的發(fā)熱(>38℃)或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時就診。腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)要點11癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及Sp02。2.監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一

個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇

發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，

發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)觀察要點③防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，

防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放

在患者的關(guān)節(jié)處，加北京綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。④控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑤嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑥藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。1.

了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2

急性發(fā)作期護(hù)理3

保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。4

給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點5.服藥要求：按時服藥，不能間斷。6.口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。7.留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。8.預(yù)防壓瘡：加強皮膚護(hù)理并墊北京綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。護(hù)理要點⑦降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⑧一般護(hù)理(間歇期護(hù)理)⑨減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑩活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)h

合

昔

關(guān)

，

法合

小

進(jìn)

立

立

合1.

發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2.

做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3.

囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4.告知長期服藥者按時服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。5.指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)健康教育12上消化道大出血護(hù)理常規(guī)1.出血期的護(hù)理①

保持呼吸道通暢：立即

清除口腔、咽喉部嘔吐

物、分泌物和血液，予

以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼

吸機輔助呼吸。②

體位：采用頭抬高15~

30°,下肢抬高30~

45°臥位。③

遵醫(yī)囑置入胃管，用溫

鹽水洗胃后，在30~60min

內(nèi)，用1～4℃冰

鹽水沖洗胃。床旁合血，建立兩根以

上靜脈通路；必要時協(xié)

助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管護(hù)理要點⑤

若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，

立即予以快速、加壓輸血、輸

液，維持收縮壓在100mmHg以

上，脈率100次/min

以下，CVP0.8～1.2kPa,

尿量

25ml/h。⑥

遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎

上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁

等制酸劑；及時準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用

止血藥、制酸劑、抗菌素等。

做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入

量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)2.并發(fā)癥期的護(hù)理3.肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時間。4.防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點上消化道大出血護(hù)理常規(guī)1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2.生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。3.

戒煙、禁酒。4.遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5.定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即健康教育到醫(yī)院就診。13呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3.監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點1.飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物(不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食)。2

.保持呼吸道通暢①鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。②危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強氣道管理，必要時機械吸痰。③神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)護(hù)理要點呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)3.合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%—

29%。)流量(1~2L/MIN)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可

稍提高給氧濃度。4.危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護(hù)理有關(guān)事項。5

.

病情危重患者建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)應(yīng)按人工氣道護(hù)理要

求。護(hù)理要點6.建立人工氣道接呼吸機進(jìn)行機械通氣時應(yīng)按機械通氣護(hù)理要求。7.用藥護(hù)理①遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。②遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，,以防引起呼吸抑制。14心力衰竭護(hù)理常規(guī)1.嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2.觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素(如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆),以便及時搶救。3.觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4.觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標(biāo)。心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部

分可分為左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰時由于肺淤血而引起不同程度

的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，

逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈

怒張。心力衰竭護(hù)理常規(guī)觀察要點1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2.鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。3.預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。5.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)健康教育心力衰竭護(hù)理常規(guī)1.休息及體位：臥床休息，限制

活動量；有心慌、氣短、呼吸

困難病人取半臥位或坐位；急

性左心衰時取端坐位，雙下肢

下垂，以利于呼吸和減少靜脈

回心血量。2.氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時立