糖尿病常規(guī)醫(yī)療的眼底照相和糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷閱片實(shí)施指南

糖尿病常規(guī)醫(yī)療的眼底照相和糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷閱片實(shí)施指南目錄背景概要 1MedLink工作站的實(shí)施 1設(shè)置用于糖尿病常規(guī)健康管理的眼底照相設(shè)備 2糖尿病常規(guī)健康管理的DR評(píng)估程序 2DR篩查閱片 2DR常規(guī)診斷閱片 3DR定量診斷閱片 3眼科健康管理DR評(píng)估程序（眼科DR評(píng)估） 3眼科DR分級(jí)的簡(jiǎn)易程序 4ETDRS標(biāo)準(zhǔn)DR評(píng)級(jí)程序 4開展第三方獨(dú)立DR影像診斷服務(wù) 5常規(guī)診斷DR閱片 5定量診斷DR閱片 5臨床實(shí)踐中DR閱片程序的實(shí)施 5醫(yī)生閱片 6第三方閱片 6DR閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制 6眼科支持的發(fā)展 7培訓(xùn)項(xiàng)目 7眼底照相培訓(xùn) 7眼底照相DR閱片培訓(xùn) 7培訓(xùn)“培訓(xùn)講師”模式培訓(xùn) 7修訂記錄 8背景概要1、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病的其中一種最具特征性的病理變化，和空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖載量?jī)尚r(shí)后血糖(2-hPG)和糖化血紅蛋白（HbA1c）作為定義糖尿病診斷閾值的病理學(xué)參考。隨著高質(zhì)量無創(chuàng)數(shù)字眼底照相技術(shù)和質(zhì)量擔(dān)保的DR評(píng)估技術(shù)的發(fā)展，DR這一重要的參考指標(biāo)將可能作為除了FPG，2-hPG和HbA1c外一項(xiàng)重要的常規(guī)系統(tǒng)評(píng)估工具，在糖尿病常規(guī)健康管理中應(yīng)用。2.在許多國(guó)家，DR是導(dǎo)致人們視力喪失的其中一個(gè)主要原因。DR評(píng)估在糖尿病常規(guī)健康管理中的應(yīng)用對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)影響視力的DR的和及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)來說十分重要。在預(yù)防糖尿病相關(guān)的視力喪失上，比起傳統(tǒng)的眼科專家進(jìn)行DR篩查的方式，DR評(píng)估可能是一種更加有效的方法。3.在糖尿病的常規(guī)健康管理中，定期照相監(jiān)測(cè)DR改變也可作為一項(xiàng)有效的病人教育工具，顯著提升病人依從性，因此能更好地提升病人控制糖尿病的水平。MedLink工作站的實(shí)施MedLink工作站是由JCPI開發(fā)的，應(yīng)用于IDF-WPRDCMP國(guó)際聯(lián)合臨床實(shí)踐(JCPI)是由來自北京圣康華醫(yī)院（中國(guó)北京市）、威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)院（美國(guó)威斯康星州國(guó)際聯(lián)合臨床實(shí)踐(JCPI)是由來自北京圣康華醫(yī)院（中國(guó)北京市）、威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)院（美國(guó)威斯康星州麥迪遜市）、奧斯陸大學(xué)（挪威奧斯陸市）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)域和中山大學(xué)云康健康研究院（中國(guó)廣州市）的一組專家創(chuàng)建的針對(duì)臨床醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作項(xiàng)目。MedLink應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每位醫(yī)生的工作站中實(shí)施。這將包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中進(jìn)行MedLink的安裝/整合：病人注冊(cè)和歸檔系統(tǒng)：要求在MedLink中安裝“病人信息注冊(cè)”功能。護(hù)士工作站：要求安裝“病人準(zhǔn)備”功能。醫(yī)師工作站：要求安裝眼底拍照申請(qǐng)和查看DR閱片報(bào)告的功能。眼底拍照技師工作站。以下任一DR閱片模塊：用于糖尿病常規(guī)健康管理的DR影像閱片模塊（必需模塊）；用于第三方獨(dú)立DR閱片中心的DR影像閱片模塊（非必需模塊）；用于眼科的DR影像閱片模塊（非必需模塊）。和建議尚未使用電子病歷（EMR）系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，和需要基礎(chǔ)臨床記錄質(zhì)量保障支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝完整的MedLink基礎(chǔ)臨床記錄系統(tǒng)。除此之外，安裝MedLink系統(tǒng)還需要基礎(chǔ)硬件設(shè)備，如臺(tái)式電腦和打印機(jī)（供醫(yī)師、護(hù)士、技師和管理人員使用），以及寬頻互聯(lián)網(wǎng)連接（帶有安全的本地服務(wù)器）。設(shè)置用于糖尿病常規(guī)健康管理的眼底照相設(shè)備免散瞳眼底照相是糖尿病常規(guī)健康管理的推薦適用技術(shù)不推薦在常規(guī)糖尿病健康護(hù)理實(shí)踐中使用散瞳眼底照相，尤其是眼前房角閉合高發(fā)的種族群體，如亞洲人和愛斯基摩人（因紐特人不推薦在常規(guī)糖尿病健康護(hù)理實(shí)踐中使用散瞳眼底照相，尤其是眼前房角閉合高發(fā)的種族群體，如亞洲人和愛斯基摩人（因紐特人）。在糖尿病常規(guī)護(hù)理科室中安裝眼底照相設(shè)備包括在半昏暗的房間里安裝免散瞳眼底照相機(jī)，以及在接待/準(zhǔn)備區(qū)域中安裝視力檢查表。接收醫(yī)師的照相申請(qǐng)和上傳診斷閱片所需的眼底照片通過裝有基于云平臺(tái)的工作站（MedLink）的臺(tái)式電腦中進(jìn)行。強(qiáng)烈推薦糖尿病常規(guī)護(hù)理科室的護(hù)士接受眼底照相的培訓(xùn)，而不是聘請(qǐng)新的技師專門完成拍照的工作。糖尿病常規(guī)健康管理的DR評(píng)估程序用于糖尿病常規(guī)健康管理實(shí)踐的DR評(píng)估程序是基于“DR早期治療研究組（EDTRS）”分類系統(tǒng)，為了臨床醫(yī)生的日常實(shí)踐而開發(fā)。質(zhì)量控制流程在項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)中起到了關(guān)鍵作用?；A(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中有三種不同的DR評(píng)估程序，分別是篩查閱片、診斷閱片和定量診斷閱片。DR篩查閱片DR篩查閱片（即一級(jí)閱片）也稱為基層水平閱片。篩查閱片程序是一種為降低某些基層護(hù)理人員的操作難度，使他們能在沒有困難的情況下立即開始工作而設(shè)計(jì)的方式。篩查閱片者的工作任務(wù)與診斷閱片者相同，但為了減輕他們的負(fù)擔(dān)，篩查閱片者不需要區(qū)分某些精細(xì)的視網(wǎng)膜變化的形態(tài)學(xué)特征，如微血管瘤和出血點(diǎn)，硬性滲出和玻璃膜疣。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)自己的病人進(jìn)行篩查閱片。篩查閱片發(fā)現(xiàn)任何可疑病變的照片將自動(dòng)提交到指定的DR閱片中心，進(jìn)行診斷閱片。篩查閱片的主要目的是發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜異常。經(jīng)過一段時(shí)間，篩查閱片者累積了DR閱片的知識(shí)和技能后，建議他們進(jìn)行（并轉(zhuǎn)至）DR診斷閱片。篩查閱片只在臨床醫(yī)生不能進(jìn)行診斷閱片的情況下應(yīng)用。DR常規(guī)診斷閱片常規(guī)診斷閱片（即二級(jí)閱片）室為常規(guī)臨床實(shí)踐而設(shè)計(jì)。常規(guī)診斷閱片的目的是確認(rèn)DR的病變?cè)夭㈦S診觀察病變的影像變化。常規(guī)診斷閱片可以由臨床醫(yī)生自己進(jìn)行（由醫(yī)生為自己的病人進(jìn)行閱片，即常規(guī)閱片或醫(yī)生閱片），或者通過購(gòu)買第三方DR閱片中心服務(wù)進(jìn)行（即第三方閱片）。如果發(fā)現(xiàn)威脅視力的DR，臨床醫(yī)生可將病人轉(zhuǎn)診至眼科專家，進(jìn)行散瞳眼底照相和定量閱片（如果當(dāng)前的眼底照片覆蓋的眼底區(qū)域小于90度）。如果眼底照片覆蓋的眼底區(qū)域大于90度，臨床醫(yī)生可以將照片發(fā)送到第三方DR閱片中心，由他們進(jìn)行定量閱片。定量診斷閱片結(jié)果將作出進(jìn)一步的眼科檢查和治療建議?；加蟹翘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變和眼底影像不可讀的病人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)也將轉(zhuǎn)診眼科。DR定量診斷閱片理論上，所有糖尿病病人都可進(jìn)行定量診斷DR閱片。這是DR影像診斷的最佳選項(xiàng)，可為臨床醫(yī)生提供更完整的病人狀況的信息。然而，對(duì)病人來說，定量診斷閱片的價(jià)格是流程中的不便利因素（該過程需要進(jìn)行免散瞳照相，除非廣角激光掃描眼底拍照可用），除此之外還有費(fèi)時(shí)（需等待視力檢查和第三方影像閱片的預(yù)約）、涉及人力資源（社會(huì)成本）以及病人的額外經(jīng)濟(jì)支出。因此，對(duì)每一名糖尿病病人來說，定量診斷閱片作為臨床常規(guī)檢查既不必需也不實(shí)際。但是，常規(guī)診斷程序中發(fā)現(xiàn)/懷疑威脅視力的DR病變時(shí)意味著需要散瞳/廣角照相和定量診斷DR閱片。定量診斷DR閱片也可在臨床試驗(yàn)中，和臨床醫(yī)生認(rèn)為必要的特殊情況下進(jìn)行。定量診斷DR閱片要求眼底照片覆蓋90度的眼底。當(dāng)使用傳統(tǒng)的光學(xué)眼底照相機(jī)（大約50度單象限），要求進(jìn)行散瞳的ETDRS7個(gè)象限的眼底照相。在散瞳眼藥水應(yīng)用在病人雙眼之前，應(yīng)在眼科中評(píng)估和消除散瞳禁忌癥。如果使用廣角（大于90度）激光掃描眼底照相機(jī)拍攝免散瞳眼底照片，這些照片可直接發(fā)送到第三方DR閱片中心進(jìn)行定量診斷DR閱片。這種情況下不需要將患者轉(zhuǎn)診至眼科專家，由他們進(jìn)行散瞳閱片。如產(chǎn)生不可讀的眼底影像，病人應(yīng)被轉(zhuǎn)診至眼科專家處進(jìn)行眼科檢查。由ETDRS開發(fā)的對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的分級(jí)程序是臨床試驗(yàn)中的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前IDF-WPR項(xiàng)目的定量診斷閱片程序是改編自該程序。ETDRS的DR分級(jí)系統(tǒng)的程序非常復(fù)雜，由臨床醫(yī)生獨(dú)立完成是不現(xiàn)實(shí)的。因此，必須由專門的第三方獨(dú)立DR影閱片中心提供影像診斷服務(wù)。眼科健康管理DR評(píng)估程序（眼科DR評(píng)估）一般來說，DR被認(rèn)為是眼部疾病，在許多發(fā)展和發(fā)展中國(guó)家，它也是現(xiàn)今導(dǎo)致人們失明的主要原因。預(yù)防DR相關(guān)的失明已逐漸變成全球公共衛(wèi)生的其中一項(xiàng)最高級(jí)優(yōu)先事項(xiàng)。用于及時(shí)眼科干預(yù)的DR評(píng)估對(duì)威脅視力的DR的治療以及預(yù)防DR相關(guān)的失明非常重要。眼科DR評(píng)估要求標(biāo)準(zhǔn)散瞳ETDRS7個(gè)象限的照片或廣角（大于90度）激光掃描照片。眼科DR分級(jí)的簡(jiǎn)易程序盡管ETDRS被認(rèn)為是DR嚴(yán)重程度分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，也被廣泛地用于糖尿病研究和臨床試驗(yàn)中，但是，對(duì)眼科專家來說，ETDRS在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用過于復(fù)雜。而且ETDRS分級(jí)的細(xì)致性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床工作中失明預(yù)防和眼科干預(yù)的需要。為了促進(jìn)對(duì)威脅視力的DR的篩查和發(fā)現(xiàn)DR眼科干預(yù)的臨界值，需要一種更為簡(jiǎn)單和實(shí)際的DR分類系統(tǒng)。許多國(guó)家和眼科健康管理組織已經(jīng)開發(fā)了自己的用于眼科臨床實(shí)踐DR分類系統(tǒng)。但這些專有系統(tǒng)的應(yīng)用帶來了數(shù)據(jù)比對(duì)和專業(yè)溝通上的問題。2001年，為了促進(jìn)不同國(guó)家和臨床醫(yī)生的溝通，美國(guó)眼科學(xué)會(huì)（AAO）組建了專家團(tuán)隊(duì)，達(dá)成共識(shí)并制定了更為簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)的可操作的基于ETDRS的臨床分類系統(tǒng)。團(tuán)隊(duì)從共識(shí)中開發(fā)了一個(gè)五個(gè)階段的DR嚴(yán)重性分類系統(tǒng)，名為“國(guó)際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)”。這個(gè)簡(jiǎn)化的DR分級(jí)程序?qū)⒅攸c(diǎn)放在發(fā)現(xiàn)威脅病人視力的DR關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)情況，也即需要及時(shí)眼科干預(yù)的情況。在世界范圍內(nèi)，該國(guó)際DR分級(jí)已經(jīng)被眼科臨床實(shí)踐廣泛接受。國(guó)際DR分類的應(yīng)用對(duì)眼科實(shí)踐來說非常有用。其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員也易于應(yīng)用該分類進(jìn)行威脅視力的DR的篩查，促進(jìn)DR相關(guān)的失明的預(yù)防。建議眼科醫(yī)生采用國(guó)際DR分類系統(tǒng)進(jìn)行DR評(píng)級(jí)。臨床醫(yī)生可能需要有資質(zhì)的DR閱片中心為他們的臨床實(shí)踐提供質(zhì)量控制支持。因?yàn)橐汛嬖趪?guó)際DR分類系統(tǒng)，為了專業(yè)溝通的有效性，不推薦在常規(guī)眼科健康管理中使用國(guó)家專用的DR分類系統(tǒng)。如果眼科健康管理需要第三方DR閱片服務(wù)，建議將采用ETDRS閱片的照片轉(zhuǎn)換成采用國(guó)際DR分類系統(tǒng)閱片。這將為糖尿病常規(guī)健康管理提供更多的病人糖尿病視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥的信息，同時(shí)也滿足眼科健康護(hù)理的需要。ETDRS標(biāo)準(zhǔn)DR評(píng)級(jí)程序1.盡管在糖尿病常規(guī)健康管理實(shí)踐中，ETDRS標(biāo)準(zhǔn)DR評(píng)級(jí)是一個(gè)更好的評(píng)級(jí)系統(tǒng)，能觀察細(xì)微的DR改變，但這也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出眼科實(shí)踐的需要，即尋找值得進(jìn)行眼科干預(yù)的威脅視力的視網(wǎng)膜病變臨界點(diǎn)。在眼科健康管理中直接應(yīng)用ETDRS標(biāo)準(zhǔn)DR評(píng)級(jí)系統(tǒng)是不常見的。2。ETDRS系統(tǒng)能給出DR嚴(yán)重性評(píng)分（從糖尿病常規(guī)健康管理服務(wù)或從臨床試驗(yàn)中），并易于轉(zhuǎn)換成國(guó)際DR分級(jí)評(píng)分。3.ETDRSDR評(píng)級(jí)系統(tǒng)最適用于需要觀察DR病變細(xì)微變化的醫(yī)學(xué)研究和臨床試驗(yàn)。在這種情況下，建議使用第三方獨(dú)立閱片中心提供的診斷閱片服務(wù)。開展第三方獨(dú)立DR影像診斷服務(wù)在資源允許的情況下，鼓勵(lì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)區(qū)域性DR閱片中心，為其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)提供第三方獨(dú)立DR閱片服務(wù)。區(qū)域性DR閱片中心可為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供常規(guī)診斷閱片或定量診斷閱片（ETDRS），或兩者兼?zhèn)?。通常傳統(tǒng)的免散瞳照片將采用常規(guī)診斷閱片程序分級(jí)。散瞳ETDRS7個(gè)象限的標(biāo)準(zhǔn)照片將采用ETDRS定量診斷閱片程序分級(jí)。廣角（大于90度）激光掃描眼底照片可基于臨床醫(yī)生的需求，采用常規(guī)診斷閱片程序或ETDRS程序。常規(guī)診斷DR閱片在DR閱片中心，常規(guī)診斷閱片將由一名主要閱片者進(jìn)行。接下來由第二名獨(dú)立的閱片者進(jìn)行閱片。系統(tǒng)將自動(dòng)分析兩名閱片者閱片結(jié)果的一致性。兩名閱片者的表現(xiàn)將由當(dāng)責(zé)醫(yī)生評(píng)估。如果兩名閱片者的閱片結(jié)果的差別具有臨床意義，閱片結(jié)果將被判定。當(dāng)責(zé)醫(yī)生將基于主要閱片者的評(píng)估結(jié)果發(fā)放最終報(bào)告評(píng)估閱片結(jié)果的定義：如果發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果之間產(chǎn)生有臨床意義的不一致，且閱片者的閱片結(jié)果評(píng)估閱片結(jié)果的定義：如果發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果之間產(chǎn)生有臨床意義的不一致，且閱片者的閱片結(jié)果正在被評(píng)估時(shí)，閱片者的工作將被停止。所有由該閱片者閱片的照片將被發(fā)送至其他閱片者進(jìn)行重新評(píng)估。同時(shí)分析產(chǎn)生不一致的原因。定量診斷DR閱片散瞳ETDRS7個(gè)象限的標(biāo)準(zhǔn)照片或免散瞳廣角（大于90度）激光掃描眼底照片可進(jìn)行定量診斷閱片（ETDRS標(biāo)準(zhǔn)）。在閱片中心的影像診斷報(bào)告中，為了常規(guī)眼科實(shí)踐的需要，ETDRS的DR嚴(yán)重性評(píng)分可轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)的眼科DR評(píng)級(jí)分?jǐn)?shù)（例如國(guó)際DR分級(jí)系統(tǒng)）。正如美國(guó)威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)和公共健康學(xué)院的眼底照片閱片中心的“糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）彩色照片評(píng)估程序”中所描述的，在DR閱片中心，定量診斷閱片有一個(gè)用于質(zhì)量控制的多步驟評(píng)估。簡(jiǎn)單來說，這組成了使用MedLinkDR評(píng)估模塊時(shí)由不同的閱片者進(jìn)行的兩種獨(dú)立評(píng)估。兩名閱片者之間的一致性將由系統(tǒng)自動(dòng)分析。如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)兩名閱片者閱片結(jié)果不一致，系統(tǒng)將作出判定。在經(jīng)過判定評(píng)估后，當(dāng)責(zé)醫(yī)生將基于主要閱片者的閱片結(jié)果發(fā)放最終報(bào)告。臨床實(shí)踐中DR閱片程序的實(shí)施臨床實(shí)踐中有兩種不同的DR照片閱片方法，即由臨床醫(yī)生閱片（即醫(yī)生閱片）和由第三方閱片中心閱片（即第三方閱片）。無論選擇哪一種方法，日常臨床實(shí)踐中以適合臨床機(jī)構(gòu)的方式實(shí)施DR閱片程序都是非常重要的。醫(yī)生閱片鼓勵(lì)醫(yī)生為自己的病人進(jìn)行常規(guī)DR閱片，由第三方閱片中心提供質(zhì)量控制支持常規(guī)診斷閱片的程序的開發(fā)是為了臨床醫(yī)生日常臨床實(shí)踐中DR閱片診斷的便利和準(zhǔn)確性。一名經(jīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生可輕易地在幾分鐘內(nèi)完成一次閱片。。常規(guī)診斷閱片的程序的開發(fā)是為了臨床醫(yī)生日常臨床實(shí)踐中DR閱片診斷的便利和準(zhǔn)確性。一名經(jīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生可輕易地在幾分鐘內(nèi)完成一次閱片。臨床醫(yī)生可采用以下閱片流程：DR篩查閱片：如果臨床醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行常規(guī)診斷閱片有一定難度，可只進(jìn)行DR篩查閱片。在這種情況下，要求第三方閱片中心提供診斷閱片支持。DR常規(guī)診斷閱片：在使用JPCI的DR模塊（與MedLink平臺(tái)結(jié)合）時(shí)，大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)這種閱片方式并不會(huì)感到特別困難。因此，推薦臨床醫(yī)生在日常臨床實(shí)踐中為他們的病人進(jìn)行常規(guī)DR評(píng)估（即二級(jí)閱片）。簡(jiǎn)化程序的眼科DR閱片，如國(guó)際DR分類：該流程為眼科專家而設(shè)。當(dāng)使用JCPI的DR模塊（與MedLink平臺(tái)結(jié)合）時(shí)，采用這種方式的眼科專家講可能獲得系統(tǒng)質(zhì)控支持。醫(yī)生閱片的優(yōu)勢(shì)是其效率。醫(yī)生不需要等待第三方閱片中心出具閱片報(bào)告。醫(yī)生需記住，有需要時(shí)，他們可隨時(shí)尋求第三方閱片中心的常規(guī)診斷閱片、簡(jiǎn)化眼科DR閱片或定量閱片服務(wù)。第三方閱片第三方DR閱片中心的DR閱片服務(wù)在以下情景中實(shí)施：對(duì)于已有篩查閱片實(shí)踐的機(jī)構(gòu)，他們需要簽訂合同的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供常規(guī)DR評(píng)估（二級(jí)閱片）服務(wù)。對(duì)于選擇由第三方閱片中心提供所有DR閱片服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在這種情況下，簽訂合同的第三方閱片中心將為機(jī)構(gòu)醫(yī)生的日常臨床實(shí)踐提供日常常規(guī)DR評(píng)估（二級(jí)閱片）和定量閱片服務(wù)。這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)生自身不進(jìn)行任何閱片工作。ETDRSDR分級(jí)系統(tǒng)（三級(jí)閱片）。ETDRS程序涉及非常復(fù)雜的流程，由臨床醫(yī)生自己完成是不現(xiàn)實(shí)的。因此，要求專門的第三方DR閱片中心提供影像診斷服務(wù)。DR閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制要求在所有合作機(jī)構(gòu)中進(jìn)行對(duì)閱片的系統(tǒng)質(zhì)量控制，也稱為機(jī)構(gòu)間質(zhì)控，包括一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方閱片服務(wù)中心。所有DR閱片程序，包括篩查閱片、常規(guī)診斷閱片和定量診斷閱片，應(yīng)包括在系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)估中。系統(tǒng)質(zhì)控的流程包括從每一間機(jī)構(gòu)中的所有DR閱片中抽取閱片，進(jìn)行系統(tǒng)復(fù)查閱片，并通過參考閱片中心或糖尿病視網(wǎng)膜病變影像診斷質(zhì)量保障服務(wù)中心（QASC）QASC是QASC是JPCI的一個(gè)機(jī)構(gòu)，位于圣康華醫(yī)院（中國(guó)北京市）。在大多數(shù)情況下，對(duì)全科醫(yī)生閱片者的系統(tǒng)質(zhì)控服務(wù)將由區(qū)域參考閱片中心執(zhí)行，而所有閱片中心的系統(tǒng)質(zhì)控服務(wù)將由QASC執(zhí)行。系統(tǒng)質(zhì)控是一種針對(duì)一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方閱片中心閱片結(jié)果的回顧性分析。系統(tǒng)質(zhì)控的目的是保持每名醫(yī)生、每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和獨(dú)立DR閱片中心閱片結(jié)果的一致性。系統(tǒng)質(zhì)控的結(jié)果不影響現(xiàn)有的DR閱片報(bào)告，但將用于閱片者或閱片中心閱片表現(xiàn)的持續(xù)提升。眼科支持的發(fā)展眼科專家和全科醫(yī)生的聯(lián)合服務(wù)是綜合糖尿病健康服務(wù)的必要組成部分。通常免散瞳照片（ETDRS7個(gè)象限標(biāo)準(zhǔn)照片）在眼科內(nèi)拍攝，并發(fā)送到閱片中心進(jìn)行ETDRS分級(jí)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)威脅視力跡象，或眼底影像清晰度不足以進(jìn)行DR評(píng)估，推薦進(jìn)行散瞳ETDRS7個(gè)象限標(biāo)準(zhǔn)眼底照相。適用時(shí)，可應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）進(jìn)行黃斑檢查。在給予