外科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

外科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一、備皮法【目的】去除手術(shù)區(qū)毛發(fā)和污垢，徹底清潔皮膚，為手術(shù)時(shí)皮膚消毒做準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后切口感染。【用物準(zhǔn)備】治療盤(pán)、彎盤(pán)、治療碗、一次性備皮刀、鑷子、棉簽、紗布、肥皂水、汽油、墊巾、手電筒、毛巾、面盆、熱水?！静僮鞣椒俺绦颉?．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估病人及手術(shù)區(qū)皮膚狀況。2．核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位。3．遮擋病人，于病人身下鋪墊巾，暴露備皮部位，涂擦肥皂水，繃緊皮膚，手持備皮刀分區(qū)剃凈毛發(fā)。4．檢查備皮部位毛發(fā)是否剃凈，皮膚有無(wú)損傷。5．去除局部毛發(fā)和皂液，整理用物及床單位。6．囑病人沐浴，臥床病人應(yīng)床上擦浴?！咀⒁馐马?xiàng)】1．剃刀的刀片應(yīng)銳利。2．剃刀刀架用后應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。3．檢查手術(shù)區(qū)皮膚如有割痕、發(fā)紅等異常情況，應(yīng)通知醫(yī)生并記錄。4．動(dòng)作輕柔，注意病人的保暖。二、胃腸減壓術(shù)【目的】利用負(fù)壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出，減輕胃腸道內(nèi)壓力。用于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性；通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤(pán)、治療碗內(nèi)盛生理鹽水或涼開(kāi)水、治療巾、12～14號(hào)胃管、20ml注射器、液狀石蠟、紗布、棉簽、膠布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、壓舌板、聽(tīng)診器、胃腸減壓器?！静僮鞣椒俺绦颉?．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估病人。2．根據(jù)病情、年齡選擇合適的胃管。3．按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。4．調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管。5．胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護(hù)理。6．胃管不通暢時(shí)，遵醫(yī)囑用20ml的生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗直至通暢。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。7．注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質(zhì)、量?！咀⒁馐马?xiàng)】1．插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，以免損傷黏膜。2．插管過(guò)程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。3．胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質(zhì)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。三、T型管引流護(hù)理【目的】1．引流膽汁，減輕膽道壓力。2．支撐膽管，防止膽管狹窄。【用物準(zhǔn)備】量杯、無(wú)菌引流袋、碘伏、生理鹽水、棉簽、方紗、膠布。【操作方法及程序】1．妥善固定T管，防此因翻身、起床等活動(dòng)時(shí)牽拉脫出。2．觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常膽汁顏色呈深黃色澄明液體，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3．更換引流袋時(shí)，常規(guī)消毒接口，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4．T管引流時(shí)間7～14d，拔管前應(yīng)先根據(jù)醫(yī)囑夾閉T管，夾管期間觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸。【注意事項(xiàng)】1．注意觀察及保護(hù)T管周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護(hù)。2．注意病人生命體征及腹部體征的變化，如有發(fā)熱、腹痛，提示有感染或膽汁滲漏可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、胸膜腔閉式引流護(hù)理【目的】引流出胸膜腔內(nèi)的氣體和液體；重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張?！居梦餃?zhǔn)備】無(wú)菌胸腔引流瓶、橡皮管、玻璃接管、止血鉗2把、膠布、無(wú)菌生理鹽水、別針?！静僮鞣椒俺绦颉?．打開(kāi)無(wú)菌胸腔引流瓶，倒人無(wú)菌生理鹽水，使長(zhǎng)玻璃管埋于水下3～4cm，妥善固定。在引流瓶的水平線上注明日期和水量。2．向病人解釋引流的目的及注意事項(xiàng)。3．用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，將其與引流瓶長(zhǎng)玻璃管上的橡皮管相連。4．松開(kāi)止血鉗。5．觀察引流管是否通暢，妥善固定。密切觀察病人的反應(yīng)。6．將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60～100cm。7．整理床單位，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及病人的反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1．注意保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌狀態(tài)。2．保持引流管長(zhǎng)度適宜。翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。3．注意觀察并保持引流管通暢。4．觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。5．術(shù)后病人如血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流。五、腦室引流護(hù)理【目的】1．顱內(nèi)壓增高者，降低顱內(nèi)壓。2．腦室造影。3．腦室內(nèi)手術(shù)盾，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網(wǎng)膜粘連?！居梦餃?zhǔn)備】密閉式無(wú)菌引流瓶、橡皮管、玻璃接管、止血鉗、膠布、無(wú)菌蒸餾水、別針?！静僮鞣椒俺绦颉?．病人回病房后，應(yīng)在無(wú)菌條件下連接引流裝置。2．引流瓶懸掛于床頭，引流管開(kāi)口需高出側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。3．保持整個(gè)引流裝置及管道的清潔和無(wú)菌，各接頭處用無(wú)菌敷料包裹。4．每日更換引流瓶（袋），記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。更換引流瓶（袋）時(shí)遵守?zé)o菌原則。5．觀察引流管是否通暢?！咀⒁馐马?xiàng)】1．引流液每日不超過(guò)500ml為宜，如有感染引流量可相應(yīng)增多，可將引流瓶（袋）抬高至距側(cè)腦室20cm，維持顱內(nèi)壓于正常。2．引流早期注意引流速度，防止引流過(guò)快。3．搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)將引流管夾閉，以防因引流袋高度變化造成短時(shí)間內(nèi)引流過(guò)量或逆流。4．如在開(kāi)顱手術(shù)前已行腦室引流多日，備皮時(shí)盡量避免污染鉆孔切口，頭發(fā)剃去后切口周圍再消毒，然后覆蓋無(wú)菌紗布。六、膀胱沖洗術(shù)【目的】1．預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染。2．預(yù)防和減少泌尿系統(tǒng)手術(shù)后血凝塊的形成。3．解除尿道阻塞，保持尿管通暢?！居梦餃?zhǔn)備】1．封閉式?jīng)_洗術(shù)無(wú)菌生理鹽水（1000ml/袋）、輸液管、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療碗、空針、換藥盤(pán)（內(nèi)裝消毒用棉球）。2．開(kāi)放式?jīng)_洗術(shù)無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療碗、空針、換藥盤(pán)（內(nèi)裝消毒用棉球）?！静僮鞣椒俺绦颉?．封閉式?jīng)_洗術(shù)(1)核對(duì)病人姓名，向病人解釋沖洗的目的。(2)遮擋病人并協(xié)助采取適當(dāng)婁勢(shì)，露出導(dǎo)尿管。(3)將沖洗用生理鹽水掛于輸液架上，連接輸液管，輸液管夾閉。(4)協(xié)助醫(yī)生戴好無(wú)菌手套。(5)用75%乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管（三叉）的輸入口。(6)打開(kāi)輸液管道，將針頭處接在三叉導(dǎo)尿管的輸入端。(7)使沖洗液緩緩流入膀胱，觀察尿流速度、色澤及渾濁度。(8)各班記錄輸入輸出量，并檢查沖洗情況。2．開(kāi)放式?jīng)_洗術(shù)(1)核對(duì)病人姓名，向病人解釋沖洗的目的。(2)遮擋病人并協(xié)助采取適當(dāng)姿勢(shì)，露出導(dǎo)尿管。(3)協(xié)助醫(yī)生戴好無(wú)菌手套，并鋪好無(wú)菌巾。(4)將無(wú)菌治療碗置于無(wú)菌巾上，并導(dǎo)入無(wú)菌生理鹽水。(5)將導(dǎo)尿管與尿袋接頭松開(kāi)，置于無(wú)菌治療巾內(nèi)。(6)用75%乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管外口，注意導(dǎo)管末端不被污染。(7)用膀胱沖洗針筒抽取沖洗液，連接導(dǎo)尿管，將沖洗液緩緩注入膀胱。(8)沖洗時(shí)應(yīng)讓沖洗液自行流出或輕加抽吸，不宜用力過(guò)猛，吸出的液體不宜回注入膀胱內(nèi)。(9)如此反復(fù)沖洗，直至沖出液澄清為止。沖洗過(guò)程中，注意觀察病人的反應(yīng)。(10)沖洗完畢，用75%乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管及尿袋接口，接好尿袋并固定。(11)整理用物，洗手?！咀⒁馐马?xiàng)】1．沖洗膀胱壓力不宜過(guò)大，吸出液體不能再注入膀胱。2．如吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂變?nèi)位置不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理。3．操作過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人生命體征。出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。七、皮膚牽引術(shù)【目的】皮膚牽引是將牽引力直接加于皮膚，間接牽拉骨骼。（一）皮牽引帶牽引【用物準(zhǔn)備】皮牽引帶（根據(jù)肢體的粗細(xì)選擇）、棉墊、牽引架、線繩、牽引錘?！静僮鞣椒俺棠Α?．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估病人。2．在皮牽引帶上、下兩端墊上棉墊，用皮牽引帶裹敷患肢，注意松緊適度。3．將皮牽引帶調(diào)整至肢體功能位置，保持持續(xù)牽引。（二）四頭帶牽引【用物準(zhǔn)備】頜枕帶、擴(kuò)展弓、滑輪、牽引繩、牽引錘?！静僮鞣椒俺绦颉?．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估病人。2．病人取坐位或臥位、半臥位，用頜枕帶托住下頜和后枕部，用擴(kuò)展弓穿入頜枕帶兩端孔內(nèi)，使兩側(cè)牽引帶保持比頭稍寬的距離，于擴(kuò)展弓中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上，加上重量牽引。（三）骨盆牽引【用物準(zhǔn)備】骨盆帶、牽引架、滑輪、重錘及錘托、牽引繩?！静僮鞣椒俺绦颉?．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估病人。2．用骨盆帶包托于骨盆，其寬度的2/3在髂嵴以上的腰部，兩側(cè)各1個(gè)牽引帶牽引。3．兩側(cè)牽引重量應(yīng)一致，以病人感覺(jué)舒適為宜。4．足側(cè)床腳墊高15cm，必要時(shí)在雙腋下各置一布帶，或在胸部系一兜帶固定于頭側(cè)床桿上對(duì)抗?fàn)恳??！咀⒁馐马?xiàng)】1．牽引過(guò)程中應(yīng)觀察皮膚情況，防止皮膚出現(xiàn)水皰、破潰和褥瘡。2．牽引帶應(yīng)松緊適度，太松易滑脫，太緊妨礙血運(yùn)，應(yīng)經(jīng)常觀察牽引肢體循環(huán)狀況。3．保持牽引有效，觀察肢體位置是否正確，牽引是否有效，即牽引繩、牽引錘是否有效地懸吊在滑車上。如有情況及時(shí)處理，保證牽引持續(xù)有效地進(jìn)行。4．注意患肢保暖，在保暖加蓋被時(shí)應(yīng)注意不將蓋被壓在牽引繩上，以免抵消牽引力。5．做頜枕帶牽引時(shí)，應(yīng)注意下頜處皮膚的干燥及清潔。在吊帶與皮膚之間可襯一塊紗布。如因進(jìn)食、飲水受潮濕時(shí)可及時(shí)更換。男性病人應(yīng)經(jīng)常剃胡須，以免刺澈不適。6．牽引重量要適度，重量過(guò)小會(huì)影響畸形的矯正和骨折的復(fù)位；重量過(guò)大會(huì)因過(guò)度牽引造成骨折不愈合。八、骨牽引術(shù)及配合【目的】骨牽引是利用克氏、斯氏針或毛巾鉗穿插入骨內(nèi)對(duì)軀體某部位進(jìn)行牽引，這種牽引力直接作用于骨骼，起到復(fù)位、固定作用。常用于顱骨、尺骨鷹嘴、股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)、跟骨等牽引?！居梦餃?zhǔn)備】1．物品準(zhǔn)備基礎(chǔ)治療盤(pán)1套、無(wú)菌手套、10ml注射器、顱骨牽引弓、手搖鉆、牽引針、骨錘、牽引繩、滑輪、重錘及錘托、肢架、牽引架。2．藥物準(zhǔn)備局部麻醉藥物?！静僮鞣椒俺绦颉?．病人準(zhǔn)備核對(duì)病人床號(hào)、姓名、牽引部位；清潔皮膚，協(xié)助醫(yī)生消毒局部皮膚。2．操作方法見(jiàn)《外科臨床技術(shù)操作規(guī)范》。3．術(shù)后觀察(1)骨牽引穿針時(shí)，如果進(jìn)針部位定位不準(zhǔn)、進(jìn)針深淺、方向不合適及過(guò)度牽引均可導(dǎo)致相關(guān)血管、神經(jīng)損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象。如顱骨牽引鉆孔太深，鉆透顱骨內(nèi)板時(shí)，可損傷血管，甚至形成顱內(nèi)血腫。故牽引期間應(yīng)加強(qiáng)觀察。(2)四肢骨牽引針若僅通過(guò)骨前方密質(zhì)，牽引后可撕脫骨密質(zhì)；若顱骨牽引鉆孔太淺，未鉆透顱骨外板，螺母未擰緊可引起顱骨牽引弓脫落。故應(yīng)每日檢查，防止其松脫。(3)加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)牽引針偏移時(shí)，局部經(jīng)消毒后再調(diào)整至對(duì)稱位或及時(shí)通知醫(yī)生，切不可隨手將牽引針推回?！咀⒁馐马?xiàng)】1．在牽引前，先換木板床或骨科床以利牽引。需抬高床尾或顱骨牽引者，做好棉花圈，避免顱底枕部受壓。2．針眼處使用無(wú)菌紗條包繞，2或3d更換1次。囑病人勿觸摸局部，如有分泌物用棉簽擦去。如拔針后應(yīng)以無(wú)菌紗布封蓋該處。3．保持牽引有效。牽引重量應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，不可隨意改變體位。4．注意頇防褥瘡。5．為病人翻身或改變體位時(shí)要注意牽引方向的正確有效。顱骨牽引的病人翻身時(shí)不可扭曲與擺動(dòng)頭部，應(yīng)使頭部與軀干保持固定位置下翻身。頸椎骨折或脫位的病人，翻身時(shí)應(yīng)保持頭頸及椎體在同一中軸線，以防脫位，壓迫脊髓，造成損傷甚至死亡。6．功能鍛煉，協(xié)助病人做肢體活動(dòng)，以達(dá)到動(dòng)、靜結(jié)合的治療原則。九、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器操作【目的】1．防止關(guān)節(jié)粘連和周圍肌肉、軟組織攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)。2．促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。3．改善關(guān)節(jié)活動(dòng)角度?！居梦餃?zhǔn)備】關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)1臺(tái)、接線板、防護(hù)套?！静僮鞣椒俺绦颉?．檢查CPM是否處于備用狀態(tài)，將CPM妥善放置在病床上。2．接通CPM的電源。3．一人將病人患肢抬高，另一人將CPM放入患肢下，調(diào)節(jié)活動(dòng)器軸心與關(guān)節(jié)位置一致，將患肢固定穩(wěn)妥。4．遵醫(yī)囑選擇活動(dòng)時(shí)間和活動(dòng)角度?！咀⒁馐马?xiàng)】1．病人在訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)，疼痛較明顯，經(jīng)幾次伸屈活動(dòng)后，疼痛明顯減輕。在操作前應(yīng)向病人做好解釋，消除其緊張心理。2．患肢放在CPM上后，要上好固定帶，防止肢體離開(kāi)機(jī)器支架，達(dá)不到活動(dòng)要求的角度。3．CPM的操作速度應(yīng)先慢后快，角度由小至大，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以病人能忍受為宜。傷口滲血多時(shí)，及時(shí)停止訓(xùn)練，查找原因。4．觀察病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。5．加強(qiáng)CPM裝置的維修保養(yǎng)。十、關(guān)節(jié)腔閉合式連續(xù)沖洗術(shù)【目的】應(yīng)用于骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)手術(shù)后感染的病人。連續(xù)閉合沖洗可以更徹底清除壞死組織及炎癥，防止繼發(fā)感染，促進(jìn)傷口愈合，并保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)一定的液體充盈，避免關(guān)節(jié)粘連?！居梦餃?zhǔn)備】進(jìn)水管、引流管、無(wú)菌沖洗液、引流袋?！静僮鞣椒俺绦颉?．連續(xù)沖洗法進(jìn)水管24h點(diǎn)滴沖洗液至關(guān)節(jié)腔或骨髓膣內(nèi)，引流管持續(xù)不斷地將沖洗液排出。2．間歇保留沖洗法根據(jù)醫(yī)囑將沖洗液滴入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，保留30min后，通過(guò)引流管排出。沖洗次數(shù)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】1．患肢抬高，保持沖洗管道的通暢，以防管道扭曲而影響療效。2．沖洗液瓶應(yīng)有明顯標(biāo)記，避免誤為靜脈補(bǔ)液。3．準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)病情決定人量，持續(xù)24h沖洗。4．觀察引流液的色、性質(zhì)、量，術(shù)后24h可有較多滲血，應(yīng)較快滴人沖洗液，每隔2～3h宜加快滴注30s，也可在第1、2天加快滴速達(dá)80～100滴/min，以免滲血凝固或脫落的壞死組織堵塞管腔。5．加強(qiáng)生命體征和局部切口觀察，如體溫正常，切口局部無(wú)炎癥，吸出液清澈無(wú)渾濁，可根據(jù)醫(yī)囑拔管，拔管時(shí)先拔去進(jìn)水管，繼續(xù)吸引1～3d后切口內(nèi)無(wú)滲出物可行拔引流管。6．保持切口局部清潔、干燥，如有滲出及時(shí)更換敷料。7．應(yīng)積極讓病人進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。十二、換藥法【目的】1．更換傷口敷料。2．保持傷口清潔，促進(jìn)傷口愈合及舒適。3．做好傷口評(píng)估和敷料選擇。4．預(yù)防、控制傷口感染?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤(pán)內(nèi)置紗布、各種敷料、棉球、膠布、繃帶、彎盤(pán)、治療碗及鑷子或持物鉗2把、墊巾、無(wú)菌生理鹽水、75%乙醇、汽油?！静僮鞣椒俺绦颉?．洗手、戴口罩。2．核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估傷口，選擇敷料，洗手，準(zhǔn)備用物。3．遮擋病人，暴露傷口，鋪墊巾于傷口下。4．揭開(kāi)繃帶或外層敷料。5．以鑷子取下內(nèi)層敷料，若敷料粘連則以生理鹽水沾濕后再取下。6．取另一把持物鉗，以酒精棉球擦拭傷口周圍皮膚，再用生理鹽水棉球，由內(nèi)往外清洗。若為污染傷口，由外往內(nèi)清洗，再取酒精棉球消毒傷口周圍皮膚。7