CT導(dǎo)向下介入治療的穿刺定位技巧

CT導(dǎo)向下介入治療的穿刺定位技巧內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備定位技術(shù)穿刺技術(shù)術(shù)中觀察術(shù)后觀察一、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前診斷及鑒別診斷術(shù)前影像檢查（病因、定位、穿刺途徑選擇）適應(yīng)證及禁忌證常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：包括與患者及其家屬溝通、出凝血時(shí)間、心電圖、手術(shù)同意書等Case1Case1李斯特氏菌單核細(xì)胞增生腦炎，利奈唑胺治療成功Case2Case3圖、18歲男性左足下垂患者，腓總神經(jīng)失神經(jīng)支配。軸位T1WI顯示脛前（1），指伸（2），腓骨長?。?）的脂肪性萎縮。圖、28歲男性患者，L1脊髓水平椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，L5脊神經(jīng)根失神經(jīng)支配。軸向T2WI顯示左腿下部脛骨前?。?），指伸?。?），（3）腓骨長肌，（4）脛骨后肌及（5）腘肌信號強(qiáng)度增加。Case42、術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）圖2.24患者頸部過伸，在定位圖像上，CT機(jī)架成角掃描與顱底垂直。箭指白線欄為CT機(jī)架傾斜。(Sekimotoetal.2005)2、術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）在CT圖設(shè)計(jì)最安全最短的園孔穿刺路徑。箭顯示體表定位標(biāo)記。(Sekimotoetal.2005)術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）圖.在CT透視下針沿前期設(shè)計(jì)路徑進(jìn)針。(Sekimotoetal.2005)2、術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）穿刺針要經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)？穿刺針首先穿過皮膚和筋膜，再進(jìn)入頰間隙（buccalspace）、通過上頜骨后脂肪墊的下部（位于頰肌和咬肌之間）。也可能穿過顳肌內(nèi)側(cè)緣。而后穿過翼外肌達(dá)到卵圓窩，其位于翼外板外側(cè)鄰近。2、術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）穿刺針應(yīng)避開的結(jié)構(gòu)視神經(jīng)眶下裂（針損傷CNIII和/或

IV）鼻睫神經(jīng)或損傷供血動脈折返腦膜動脈（為滑車神經(jīng)營養(yǎng)血管）支配咬肌的運(yùn)動神經(jīng)展神經(jīng)（CNVI)）巖淺大神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)（如果進(jìn)針在中窩內(nèi)過深，進(jìn)入顳骨巖部）頸動脈和海綿竇海綿竇和翼叢之間吻合血管腦膜中動脈2、術(shù)前影像檢查（擬定穿刺途徑）3、適應(yīng)癥、禁忌證、并發(fā)癥（略）4、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：包括與患者及其家屬溝通、出凝血時(shí)間、心電圖、手術(shù)同意書等二、穿刺定位技術(shù)是手術(shù)成功的先決條件，合理的定位，可以有效提高手術(shù)效率，減少并發(fā)癥。包括：體位選擇定位器使用定位掃描穿刺路徑設(shè)計(jì)1、體位選擇原則病人舒適利于穿刺可避開重要器官要考慮到體位變動對穿刺目標(biāo)的影響（如腹腔神經(jīng)叢阻滯俯臥位膈肌下降會使氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加）特殊體位目的不同，體位也不同舒適的體位可以使病人長時(shí)間保持配合，利于定位及手術(shù)病人移動造成穿刺點(diǎn)發(fā)生變化特殊體位頸椎過伸位側(cè)臥抱膝位使用輔助物品頭墊、頸托、背墊等定位器的使用多使用自制柵格我院使用一次性口罩上沿的鐵絲，縱向排列于膠布上固定，間隔1CM，長20CM，位于正中間位置使用雙根鐵絲，方便計(jì)數(shù)。定位掃描掃描范圍：包括病變區(qū)或目標(biāo)區(qū)層厚：一般為5mm，椎間盤手術(shù)可選擇3mm，特殊部位如胸段背根節(jié)或舌咽神經(jīng)使用1mm重建：可協(xié)助定位，如準(zhǔn)確定位某個(gè)胸椎椎間孔，可行全胸部CT掃描并做三維重建定位柵格放置于相應(yīng)部位掃描范圍定位測量定點(diǎn)選擇最適層面，避開重要結(jié)構(gòu)，角度優(yōu)先，兼顧最短距離。移動掃描床至選定床位，打開定位燈，劃線做為橫徑，柵格的相應(yīng)位置為縱徑，可劃出穿刺點(diǎn)。測量進(jìn)針深度、角度，必要時(shí)測量皮下至穿刺路徑附近重要結(jié)構(gòu)的深度。測量、穿刺三、穿刺技術(shù)穿刺針選擇，類型，粗細(xì)，長短穿刺角度調(diào)整進(jìn)針較深調(diào)整方法分步進(jìn)針傾斜穿刺技術(shù)穿刺針選擇用途不同，針的選擇也不同鈍性針尖或圓形針尖可減少神經(jīng)血管損傷，并可用來分離粘連針前端有多個(gè)小孔適用于治療，藥液分布范圍更廣弧形針，穿奇神經(jīng)節(jié)或L5/S1椎間盤各種穿刺針進(jìn)針角度多依賴操作者的熟練程度初學(xué)者可利用橡皮泥、量角器反復(fù)訓(xùn)練穿刺導(dǎo)向器的使用CT透視技術(shù)數(shù)控激光定位儀、SEESTAR定位器角度調(diào)整偏差較大，可多退針，重新調(diào)整方向偏差較小，針尾適當(dāng)朝相反方向調(diào)整針尖為斜面形可利用“斜面效應(yīng)”來調(diào)整進(jìn)針較深改變方向較困難，可利用杠桿原理調(diào)整調(diào)針針尖為斜面形的穿刺針，其進(jìn)入組織后的方向有向斜面背側(cè)偏移的傾向L5/S1小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣入路雙旋轉(zhuǎn)技術(shù)A圖進(jìn)針較淺方向易改變，B圖進(jìn)針較深時(shí)，可通過一只手握住皮膚處針桿，另一只手握住針尾，利用杠桿原理將針尾朝反方向移動，使針出現(xiàn)弧度向靶點(diǎn)移動。（X為靶點(diǎn)）分步進(jìn)針目標(biāo)小、穿刺路徑旁有大血管、重要臟器等需分步進(jìn)針先進(jìn)針至危險(xiǎn)部位旁，掃描確認(rèn)無誤后再進(jìn)針，有偏差再調(diào)整，優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、安全缺點(diǎn)：耗時(shí)、患者接受射線量較多病灶緊鄰大血管、支氣管，針從皮下、肺內(nèi)分步安全通過血管分支穿刺至病灶內(nèi)。針尖沿椎體與腎臟間隙分步穿刺至病灶拓寬穿刺路徑可注入生理鹽水或氣體，推開路徑中重要臟器如后入路穿刺椎間盤后緣突出物腹腔神經(jīng)叢阻滯，注射生理鹽水封閉肋膈竇、推開腎臟示意圖胸部交感神經(jīng)阻滯，直接穿刺易損傷胸膜致氣胸，注入生理鹽水推開胸膜，安全穿刺至目標(biāo)。內(nèi)臟及腹腔神經(jīng)叢阻滯，注射生理鹽水封閉肋膈竇，順利穿刺至目標(biāo)傾斜穿刺技術(shù)穿刺針向頭側(cè)或足側(cè)傾斜，針尖與穿刺點(diǎn)不在同一平面用于穿刺通道上有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)或重要臟器無法直接進(jìn)針的病灶利用三角函數(shù)原理不熟練者可傾斜CT機(jī)架示意圖腹腔神經(jīng)叢阻滯，常規(guī)掃描此路徑易損傷肋膈竇，傾斜機(jī)架，即可顯示出穿刺路徑L5/S1穿刺實(shí)例椎間盤水平傾角附錄1、腰椎間盤后外側(cè)入路穿刺徑路的幾何模型PMAhacbαβγOCL5/S1椎間盤穿刺，顯示針從上至下斜行穿刺至椎間盤內(nèi)穿刺后VR圖穿刺后VR圖任意斜面MPR圖CTD后矢狀位MPR圖CTD后矢狀位VR圖四、術(shù)中觀察技巧窗技術(shù)CT值測量針尖位置的確定三維重建技術(shù)的運(yùn)用造影劑的使用其它藥物的運(yùn)用窗技術(shù)術(shù)中觀察，要采用合適的窗寬、窗位觀察穿刺目標(biāo)肺穿刺要使用中間窗觀察氣體分布觀察陽性造影劑或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)肺部穿刺要使用中間窗，既可以觀察到病灶，也可以觀察肺內(nèi)血管，防止大出血的發(fā)生。不同窗寬對觀察目標(biāo)的影響確定針尖位置多用于傾斜穿刺時(shí)自穿刺點(diǎn)向針尖方向?qū)ふ遥樇庖话泔@示銳利，遠(yuǎn)端可有偽影掃描時(shí)一定要把針尖掃完，以判斷針尖方向使用薄層掃描、掃描時(shí)屏氣有助于針尖確定針尖一般顯示銳利，遠(yuǎn)端可有偽影針一定要掃完，否則很危險(xiǎn)造影劑使用可有助于顯示病灶預(yù)測藥液分布情況分陰性及陽性造影劑陰性：氣體、酒精陽性：含碘造影劑、鋇劑氣體造影椎間盤造影椎管內(nèi)造影奇神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，平掃時(shí)針尖前方軟組織影，行CT增強(qiáng)掃描顯示該軟組織影為椎動脈術(shù)中三維重建CT值測量五、術(shù)后即刻復(fù)查了解治療情況