糖尿病酮癥完整版本

糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）。好發(fā)于1型糖尿病病人（T1DM）。其誘因為感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胰島素治療中斷、暴飲暴食、妊娠及分娩等。

病理生理當(dāng)葡萄糖代謝紊亂時，使脂肪分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮，統(tǒng)稱酮體，前兩者為有機(jī)酸；消耗大量堿儲備，導(dǎo)致酸中毒；腎臟在排除糖、酮體、有機(jī)酸過程中大量丟失水分及電解質(zhì)，加上惡心、嘔吐加重體液丟失，導(dǎo)致脫水與電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者可發(fā)生不同程度的意識障礙，甚至血壓下降、腎功衰竭。【臨床表現(xiàn)】

1DKA的表現(xiàn)最常見癥狀是食欲減退，半數(shù)病人惡心、嘔吐及乏力、，隨著病情發(fā)展，上述癥狀加重，出現(xiàn)頭痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、煩躁不安、呼吸深速、呼氣有酮味（爛蘋果味）及昏迷。

2誘因表現(xiàn)如感染等。

3部分病人可有腹痛等類急腹癥表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】

1．尿糖、尿酮強(qiáng)陽性。

2．高血糖、高血酮血糖多數(shù)在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高。

【實驗室檢查】

3．血pH<7.25，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

4．血白細(xì)胞計數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。

5．血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正?；蛟龈撸c脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。

【急救處理原則】

1．補液糾正失水，改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。

2．胰島素治療。

3．糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補鉀、補鈉、補堿。

4．去除誘因、防止并發(fā)癥（1）防治感染。（2）注意腦水腫。（3）預(yù)防心力衰竭。（4）防治急性腎功能衰竭?！炯本茸o(hù)理措施】

1．保持氣道通暢如有需要進(jìn)行呼吸支持。

2．建立靜脈通道如有條件應(yīng)建立中心靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。

【急救護(hù)理措施】3．迅速補液補液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水?？蛇_(dá)到體重的10%，24h補液量應(yīng)在4~6L，前4h是治療的關(guān)鍵，常補液1~2L，以后每5~6h約補液1L。

3．迅速補液當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。當(dāng)血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

4．胰島素應(yīng)用的注意事項胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施。①正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應(yīng)每2h測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈；

④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；⑤如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；

⑥當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進(jìn)食，使代謝逐漸恢復(fù)正常。

5．補鉀注意事項

DKA病人常在治療1~4h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復(fù)后仍需口服補鉀3~4天。

補鉀時應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機(jī)、補鉀量，并監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴(yán)格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀6~18g。監(jiān)測心率，嚴(yán)密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。

6．補堿注意事項

一般輕、中度酸中毒通過上述補液和胰島素治療可糾正，不必補堿。過早過多補堿，可誘發(fā)和加重腦水腫，并可引起低血鉀、高血鈉等，故補堿應(yīng)慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

補堿過程中應(yīng)嚴(yán)格控制補堿量以及補堿速度，5%碳酸氫鈉100~200ml稀釋成等滲溶液（1.4%）后在30~45min內(nèi)靜脈滴入，30min后再測血pH、CO2Cp決定是否再補堿。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿。

7．病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低機(jī)體對胰島素的敏感性，故應(yīng)監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當(dāng)時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。

（2）嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補充大量低滲溶液、補堿不當(dāng)，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，要警惕腦水腫。

8．監(jiān)測尿量：尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標(biāo)，當(dāng)尿量>40