醫(yī)學(xué)影像學(xué)肺腫瘤

五.肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類原發(fā)分良、惡性惡性腫瘤中98%為原發(fā)性支氣管肺癌了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)

1.掌握原發(fā)性支氣管肺癌、繼發(fā)性肺腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)；

2.熟悉縱隔原發(fā)腫瘤和瘤樣病變的影像學(xué)特點(diǎn)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)1.中心型肺癌與周圍型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)

2.周圍型肺癌的鑒別診斷㈠原發(fā)性支氣管肺癌起源于支氣管、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺體的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肺癌?！痉伟┑慕M織學(xué)分型】：（1）按生物學(xué)行為不同：小細(xì)胞肺Ca；非小細(xì)胞肺癌--鱗Ca，腺Ca，腺鱗Ca及大細(xì)胞未分化癌；鱗Ca最常見，約占肺Ca40%，多見男性,生長(zhǎng)慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移晚；腺Ca占30%，多見女性，發(fā)生外圍小支氣管，發(fā)生轉(zhuǎn)移早；小細(xì)胞肺Ca生長(zhǎng)較大氣管，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早，惡性程度最高。大細(xì)胞未分化癌，較少見，有早期轉(zhuǎn)移傾向。（2）按照發(fā)生部位分三型：中央型

發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管，鱗癌多見；外圍型

發(fā)生于肺段支氣管以下，以腺癌為主；彌漫型

發(fā)生在細(xì)支氣管、肺泡或肺泡壁上，分布于兩肺，彌漫生長(zhǎng)；（3）生長(zhǎng)方式不同管內(nèi)型：向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，引起支氣管阻塞。管壁型：沿支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)可使管壁增厚，造成支氣管狹窄或阻塞。管外型：穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)，在肺內(nèi)形成腫塊?！九R床】

早期無(wú)明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)；中晚期主要有咳嗽、咳痰、咳血、痰中血絲、胸痛及發(fā)熱等及副腫瘤綜合癥。【影像學(xué)表現(xiàn)】1.中央型肺癌（1）早期，指局限于支氣管腔內(nèi)或沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周圍肺實(shí)質(zhì)未被累及，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤；

X線無(wú)明顯異常表現(xiàn)；

CT有時(shí)可顯示管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或腔內(nèi)結(jié)節(jié)等。正常約1-3mm右下葉中央型肺癌CT平掃：右肺門腫塊，右下葉支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影（2）中晚期：X線表現(xiàn)：直接征象：肺門影增深、增大，肺門區(qū)腫塊；間接征象：局限性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張支氣管狹窄-----阻塞性炎癥支氣管完全阻塞------阻塞性肺不張向腔外生長(zhǎng)------肺門形成腫塊影CT表現(xiàn)：①支氣管腔內(nèi)和壁外腫塊，管壁不規(guī)則管腔呈鼠尾狀狹窄或杯口截?cái)?；常伴有阻塞性肺炎或肺不張②侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：腫塊穿破支氣管壁，常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)與縱隔相連，與縱隔間脂肪間隙消失；侵犯血管表現(xiàn)為血管受壓移位，管腔變窄或閉塞，管壁不規(guī)則，脂肪層消失；③縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移縱隔淋巴結(jié)橫徑>1.5cm或肺門淋巴結(jié)>1.0cm----常提示轉(zhuǎn)移右肺中心型肺癌

CTVESSD支氣管阻塞MRI表現(xiàn)①支氣管受侵及阻塞性改變

MRI檢查在顯示支氣管壁增厚、破壞、管腔狹窄、阻塞等方面不及CT。②肺門腫塊

MRI多方位成像，對(duì)確定肺門腫塊與支氣管關(guān)系較CT為清晰。在T1WI呈中等均勻信號(hào),與肌肉相似；T2WI高信號(hào)，信號(hào)多不均勻。MRI對(duì)區(qū)分肺癌和肺炎及肺不張方面有一定作用：在T1WI上，肺炎或肺不張信號(hào)略低于腫瘤信號(hào)；在T2WI上則高于腫瘤信號(hào)。③侵犯縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵犯縱隔血管時(shí)，高信號(hào)脂肪層消失，血管與腫瘤接觸面內(nèi)壁不光滑，還可表現(xiàn)管壁增厚及狹窄。當(dāng)上腔V內(nèi)發(fā)生癌栓時(shí)，TWI上腔V內(nèi)可顯示結(jié)節(jié)狀中等信號(hào)強(qiáng)度癌栓。

④縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)確定縱隔及肺門部腫大淋巴結(jié)優(yōu)于CT。

T1WI呈中等信號(hào)；T2WI呈略高信號(hào)中心型肺癌右側(cè)肺門占位，右肺下葉阻塞性炎癥2.周圍型肺癌X線表現(xiàn)病變?yōu)槊芏容^高，輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形腫塊，邊緣毛糙，分葉；有放射狀短細(xì)毛刺，胸膜凹陷、空泡。腫塊中心發(fā)生壞死，形成癌性空洞，壁內(nèi)緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀CT表現(xiàn):CT能提供較X線胸片更清晰的圖像。早期周圍型肺小腺癌（≤2.0cm）可以顯示磨玻璃密度結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描呈一過(guò)性中等以上強(qiáng)化，CT增強(qiáng)值約20HU以上，腫塊大者可發(fā)生壞死，形成偏心厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則。CT平掃：左胸壁下方可見磨玻璃密度結(jié)節(jié)左側(cè)早期周圍型肺癌CT平掃：右肺可見磨玻璃和實(shí)性混合密度結(jié)節(jié)右側(cè)早期周圍型肺癌MRI表現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊，

TWI上呈中等信號(hào)，

TWI上呈中高信號(hào)，信號(hào)多不均勻MRI對(duì)腫塊邊緣的毛刺，胸膜凹陷征，腫塊內(nèi)空泡征，含氣支氣管征及鈣化常不能顯示。3.彌漫型肺癌①兩肺彌漫不規(guī)則分布結(jié)節(jié)，多在1cm以下，邊緣模糊；②融合病灶呈腫塊形態(tài)實(shí)變影，近肺門部可見支氣管充氣征。③合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞分泌大量粘液實(shí)變區(qū)密度較低，可見到其中高密度血管影，為其重要特征?！驹\斷與鑒別診斷】1、中心型肺癌：發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張；增強(qiáng)：CT增強(qiáng)值>20Hu以上,并縱隔受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與支氣管腺瘤鑒別表面光滑，支氣管壁無(wú)浸潤(rùn)增厚。支氣管結(jié)核鑒別支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊。2、周圍型肺癌：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑3mm以下，多有空泡征，含氣支氣管征，分葉，毛刺及胸膜凹陷征，直徑較大可有分葉，毛刺、癌性空洞，CT增強(qiáng)值>20Hu以上。與炎性假瘤結(jié)核球錯(cuò)構(gòu)瘤鑒別

邊緣光滑無(wú)毛刺分葉光滑無(wú)毛刺伴胸膜增厚鈣化衛(wèi)星灶骨骼、脂肪成分

CT檢查在肺癌診斷方面有其突出的優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的最佳檢查手段。MR可作為CT檢查的補(bǔ)充。（二）繼發(fā)性肺腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤）許多部位惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。腫瘤細(xì)胞可經(jīng)靜脈回流至右心通過(guò)肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至肺部，也可自肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管。常伴有惡病質(zhì)，可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咳血等癥狀，一些患者可毫無(wú)呼吸道癥狀，而在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。有時(shí)原發(fā)瘤尚未發(fā)現(xiàn)，而已有肺部轉(zhuǎn)移，或腫瘤切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)雙肺多發(fā)棉球樣病變，密度均勻，大小不一，以雙肺中、下野外帶較多；血供豐富的原發(fā)腫瘤可發(fā)生粟粒狀轉(zhuǎn)移，為中、下野較多的粟粒狀病變，也可為多數(shù)小片狀浸潤(rùn)。淋巴道轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為兩肺門或和縱隔淋巴結(jié)增大。同時(shí)見自肺門向外呈放射狀分布的條索狀影，沿條索狀影可見串珠狀小點(diǎn)影；2.CT表現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶較X線胸片敏感。兩肺彌漫小結(jié)節(jié)，2mm結(jié)節(jié)即可發(fā)現(xiàn)；也可為多發(fā)球形病灶，邊緣光滑，密度均勻。某些轉(zhuǎn)移瘤中心可形成空洞，骨肉瘤及軟骨肉瘤的轉(zhuǎn)移灶中可有鈣化或骨化。HRCT對(duì)淋巴道轉(zhuǎn)移有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)“串珠樣”改變右肺中心型肺癌、肺不張、肺內(nèi)肋骨胸壁轉(zhuǎn)移右肺中心型肺癌、肺不張、肺內(nèi)肋骨胸壁轉(zhuǎn)移

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)原發(fā)腫瘤及影像學(xué)表現(xiàn)可診斷。無(wú)原發(fā)腫瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移不易確診，應(yīng)結(jié)合病史多臟器檢查。首選X線，不典型應(yīng)經(jīng)CT掃描。六縱隔原發(fā)腫瘤

種類繁多，居前六位：①神經(jīng)源性腫瘤—后縱隔②惡性淋巴瘤---中縱隔③胸腺瘤---前縱隔④畸胎瘤---前縱隔⑤胸內(nèi)甲狀腺腫---胸腔入口⑥支氣管囊腫---中縱隔早期無(wú)明顯癥狀，僅有胸骨后不適及隱痛。腫瘤逐漸長(zhǎng)大，壓迫或侵及鄰近器官，出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀。上腔V受壓------頸V增粗氣管受壓--------刺激性干咳、氣急喉返N受壓--------聲音嘶啞交感N受壓--------Horner綜合征迷走N受壓--------心率慢、惡心、嘔吐膈N受壓--------呃逆及膈麻痹食管N受壓--------吞咽困難

1/3胸腺瘤患者有重癥肌無(wú)力【影像學(xué)表現(xiàn)】觀察①腫瘤的部位、形態(tài)和密度1前縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤及胸內(nèi)甲狀腺腫

⑴胸內(nèi)甲狀腺腫①X線：邊緣光滑與頸部腫物相連，氣管受推壓多向?qū)?cè)和后方移位，腫塊可有鈣化。②CT：甲狀腺內(nèi)含碘，其密度高于周圍軟組織。增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腫塊密度不均，常有囊變及鈣化。③MRI：腫塊位于氣管前方或偏于一側(cè)T1WI為略低信號(hào)，T2WI為呈高信號(hào)。⑵胸腺瘤①X線：腫瘤小，正常胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，較大者，呈單側(cè)或雙側(cè)縱隔隆突，側(cè)位，腫物位于前縱隔。侵襲性可突破包膜。②CT：前縱隔腫物，類圓形，有弧形或斑狀鈣化，增強(qiáng)，中等均勻強(qiáng)化，侵襲性，可侵犯血管、胸膜及心包。③MRI：T1WI上呈中等或略低信號(hào)T2WI上呈中等略高信號(hào)⑶畸胎瘤①X線：位于前縱隔中部，密度不均，可見牙齒及骨骼影，皮樣囊腫可發(fā)生蛋殼樣鈣化。②CT：邊緣光滑厚壁囊性腫塊?？捎心易儭⑩}化、脂肪、骨骼及牙齒。③MRI：囊性與CT相似，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2，當(dāng)脂質(zhì)含量較高時(shí)，T1WI為高信號(hào)，MR不能顯示鈣化，實(shí)質(zhì)性畸胎瘤信號(hào)不均。2中縱隔腫瘤惡性淋巴瘤、支氣管囊腫⑴惡性淋巴瘤①X線：侵及縱隔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)腫塊呈分葉狀，向縱隔兩側(cè)突出。②CT：縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，常累及縱隔兩側(cè)及肺門淋巴結(jié)，淋巴結(jié)可融合成塊。增強(qiáng)：中等強(qiáng)化可侵及胸膜心包產(chǎn)生積液。③MRI：T1WI上為中等或中等偏低信號(hào)，T2WI上為中等偏高信號(hào)。⑵支氣管囊腫①X線：為類圓形，邊緣光滑銳利，無(wú)分葉現(xiàn)象，密度均勻，呼吸時(shí)可隨氣管活動(dòng)。②CT：密度均勻，圓形或類圓形腫塊。囊腫內(nèi)液體成分不同，其CT值可有差異，囊液增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。③MRI：邊緣光整的類圓形腫塊呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；當(dāng)囊液蛋白含量高或有出血時(shí)，則T1WI上為較高信號(hào)。3后縱隔腫瘤神經(jīng)源性腫