護士資格考試基礎(chǔ)護理學(xué)考點解析三

考點21：評估

評估是有組織地、系統(tǒng)地收集資料?，為護理活動提供可靠依據(jù)，是護理程序的第?個階

段。評估貫穿于從護士與病人的首次接觸直至病人出院的整個護理過程。

1.收集資料的目的病人的資料是確定護理活動的依據(jù)，進行全面而完整的綜合評估是

獲得客觀、完整資料的基礎(chǔ)。

2.資料的類型

(1)主觀資料：病人的主訴包括病人的經(jīng)歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對于健

康狀況的主觀感覺，如疼痛、麻木、脹痛、瘙癢或感到軟弱無力等。

(2)客觀資料：護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病

人癥狀和體征的資料。

3.資料的內(nèi)容

(1)病人的一般資料：如姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、文化程度、住址、宗教

信仰、婚姻及個人愛好等；本次住院的主要原因與要求、人院方式及醫(yī)療診斷。

(2)現(xiàn)在健康狀況：此次發(fā)病情況、住院的目的、人院方式及醫(yī)療診斷。

(3)過去健康狀況：如患病史、婚育史、藥物過敏史以及家族史。

(4)生活狀況及自理程度。

(5)護理體檢主要項目包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四

肢活動度、營養(yǎng)狀況以及心、肺、肝、腎的主要陽性體征等。

(6)心理：社會狀況及近期的應(yīng)激事件，開朗或抑郁、多語或沉默；有無恐懼、緊張心

理；對疾病有無認識，對治療有無信心，對護理有何要求，希望達到的健康狀態(tài)以及影響病

人的其他心理因素。

4.收集資料的方法

(1)觀察：是指護士在臨床實踐中，采取望、觸、聽、嗅等手段或借助血壓計、聽診器、

體溫計等輔助器具，對病人進行全面的檢查。

(2)交談：目的是使護士獲得有關(guān)病人的資料和信息；建立良好的護患關(guān)系；使病人獲

得有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)的信息以及心理支持。

(3)護理體檢：是評估中收集客觀資料的方法之一。護士運用視診、觸診、叩診、聽診

等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

(4)查閱：通過查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等，可以獲得病人

相關(guān)的信息。

5.資料的組織和記錄將收集的資料按一定方式進行分類，檢查是否有遺漏。收集的資

料需及時記錄；主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加上引號?？陀^資料的記錄要

應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述的詞語應(yīng)確切，要能正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結(jié)論。

[56](A1型題)下列收集的資料，哪項屬于客觀資料()。

A.我的頭痛D.咽部充血C.感到頭暈

D.睡眠不好，多夢E.感到惡心

[57](A1型題)屬于護理程序評估階段的內(nèi)容是()。

A.收集分析資料B.確定預(yù)期目標C.制定護理計劃

D.實施護理措施E.評價護理效果

[58](A1型題)護士記錄病人資料不符合要求的是()。

A.收集資料后需及時記錄B.描述資料的詞語應(yīng)確切

C.內(nèi)容要正確反映病人的問題D.客觀資料應(yīng)盡量用病人的語言

E.避免護士的主觀判斷和結(jié)論

(A3型題)59、60、61題共用題干；

劉某，女，32歲，因卵巢腫瘤住院手術(shù)，整日愁眉不展，不思飲食。護士通過交談，

為病人進行心理護理。

[59]為交談做準備，收集資料，以下哪項不需收集（）。

A.家人對病人的態(tài)度B.家人對工作的態(tài)度

C.病人對疾病的認識D.病人的文化背景

E.家庭經(jīng)濟狀況

[60]交談開始，護士用下列哪一種提問較合適（）。

A.看來您有心事，能與我談?wù)剢酈.您知道患什么病嗎

C.您為什么經(jīng)常流淚D.您情緒不好，是害怕手術(shù)嗎

E.您近來心情不愉快，是嗎

[61]交談過程中，劉某因?qū)Σ∏閾?dān)憂而傷心地哭泣，此時護士應(yīng)采取何種溝通方式以

表示對病人的尊重和理解（）。

A.目光注視病人B.暫時離開，讓病人情緒平靜

C.安慰病人，阻止其悲傷D.鼓勵病人盡快說出悲傷的其他原因

E.陪伴病人，沉默片刻

考點22：護理診斷的組成

護理診斷有4個組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素。

1.名稱是針對護理對象的健康問題的概括性描述。分為現(xiàn)存的、潛在的、可能的及健

康的4種類型。

2.定義是對名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷做鑒別。例如：體溫過

高的定義為個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。

3.診斷依據(jù)是做出診斷時的臨床判斷標準，診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者

指證實一個特定診斷所必須存在的癥狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。

4.相關(guān)因素是指影響個體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情景、年

齡等方面。

[62]（A2型題）陸先生，72歲，因右下肢股骨頸骨折入院，給予患肢持續(xù)牽引復(fù)位，病

人情緒緊張，主訴患肢疼痛。評估病人后，護士應(yīng)首先解決的健康問題是（）。

A.軀體移動障礙B.焦慮C.生活自理缺陷

D.疼痛E.有皮膚完整性受損的危險

考點23：護理診斷的陳述方式

1.三部分陳述即PES公式，具有P、E、S3個部分。P為護理診斷的名稱，E為相關(guān)

因素；S為臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。三部分陳述多用

于現(xiàn)存的護理診斷。

2.二部分陳述即PE公式，只有護理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。二部分

陳述多用于“有……危險”的護理診斷。因危險目前還未發(fā)生，因此沒有S,只有P、E。

3.一部分陳述只有P,這種陳述方式用于健康的護理診斷。

[63]（A1型題）陳述護理診斷不正確的是（）。

A.熱量攝入減少，與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)B.有感染的危險，與白細胞減少有關(guān)

C.焦慮，與健康受到威脅有關(guān)D.疼痛，與心肌缺氧有關(guān)

E.母乳喂養(yǎng)有效

考點24：書寫護理診斷的注意事項

1.問題要明確、具體，書寫規(guī)范，簡單易懂。用”與……有關(guān)”作為連接詞，以表達

人體反應(yīng)與相關(guān)因素之間的關(guān)系。

2.一項護理診斷針對1個問題。

3.以收集的資料作為護理診斷的依據(jù)，這些資料都應(yīng)在護理病歷中有所記錄，不能以

護士的主觀感覺和標準判斷病人的反應(yīng)。

4.護理診斷必須是用護理措施可以解決的。

[64]（A1型題）下列哪項護理診斷不妥（）。

A.自理缺陷，與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān)B.皮膚完整性受損，與長期臥床有關(guān)

C.胸痛，與冠心病有關(guān)D.失眠，與睡眠環(huán)境改變有關(guān)

E.便秘，與生活方式改變有關(guān)

[65]（A1型題）下列哪項不符合護理診斷書寫要求（）。

A.診斷明確，書寫規(guī)范

B.一項護理診斷可針對病人的多個健康問題

C.護理診斷應(yīng)貫徹整體護理觀點

D.護理診斷必須具有客觀依據(jù)

E.護理診斷應(yīng)能指出護理方向

[66]（A1型題）護理診斷指出護理方向，有利于（）。

A.收集客觀資料B.制定護理措施C.實施護理措施

D.進行護理評估己修改護理計劃

考點25：護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別見表1―2。

臨床研究對象

護理診斷：對個人、家庭、社會現(xiàn)存的或潛在的健康問題、生命過程反應(yīng)的?種臨床診

斷；醫(yī)療診斷：對個體病理生理變化的一種臨床判斷。

描述的內(nèi)容

護理診斷：是個體對健康問題的反應(yīng)，隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷：是一種疾

病，其名稱在病程中保持不變。

決策者

護理診斷：護理人員；醫(yī)療診斷：醫(yī)療人員。

職責(zé)范圍

護理診斷：在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行；醫(yī)療診斷：在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行。

[67]（A1型題）下列哪項不是護理診斷（）。

A.完全性尿失禁B.營養(yǎng)失調(diào)C.體液不足

D.體溫過高E.急性胃腸炎

[68]（A1型題）下列描述不屬于護理診斷的是（）。

A.體溫過低B.營養(yǎng)失調(diào)C.體液不足

D.肝性腦病E.完全性尿失禁

[69]（A1型題）有關(guān)護理診斷是針對下列哪一項內(nèi)容而確定的（）。

A.病人的疾病B.病人的疾病病理過程

C.病人疾病的病理變化D.病人疾病潛在的病理過程

E.病人對疾病所做出的反應(yīng)

考點26：計劃

計劃是針對護理診斷（或護理問題）制定的具體護理措施，是護理行動（活動）的指南。在

制定護理計劃的過程中應(yīng)該注意以下問題

1.排列優(yōu)先順序

（1）首優(yōu)問題：是指會威脅病人生命、需要立即行動去解決的問題。

（2）中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致出現(xiàn)身體上的不健康或情緒

上變化的問題。

（3）次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病反應(yīng)的問題。

2.制定預(yù)期目標

（1）目標的分類：①近期目標，是指在相對較短的時間內(nèi)（1周以內(nèi)）可達到的目標，適

合于病情變化快、住院時間較短的病人；②遠期目標，是指需要相對較長時間才能實現(xiàn)的H

標（通常需要幾周或幾個月）。

（2）目標的陳述方式:主語+謂語+行為狀語+條件狀語。主語指護理對象，有時可省略“病

人”二字，謂語是指護理對象將能夠完成的行為，行為狀語是護理對象完成該行為的程度，

包括時間、速度、距離、次數(shù)等，條件狀語是護理對象完成的行為所需具備的條件。

3.制定護理措施護理措施是圍繞病人已明確的護理診斷為達到預(yù)期目標而設(shè)計的工作

項目及具體的實施方法。包括獨立性護理措施、依賴性護理措施、合作性護理措施。

[70]（A1型題）下列哪項不符合制定護理措施的要求（）。

A.護理措施應(yīng)圍繞預(yù)期目標而設(shè)計

B.護理措施可以根據(jù)病人的情況制定

C.護理措施要與護士人數(shù)相適應(yīng)

D.護理措施制定允許病人及家屬參與

E.護理措施要符合實際，病人能夠做到

[71]（A1型題）屬于護理程序計劃階段內(nèi)容的是（）。

A.分析資料B.提出護理診斷C.確定護理目標

D.實施護理措施E.評價病人反應(yīng)

[72]（A1型題）屬于獨立性護理措施的是（）。

A.持續(xù)低濃度低流量吸氧B.地西泮2.5mg,每晚1次

C.胸腔穿刺術(shù)護理D.更換臥位，每2hl次

E.立即大量不保留灌腸

[73]（A1型題）下列有關(guān)護理診斷的描述，正確的是（）。

A.1個病人只能有1個首優(yōu)的護理診斷

B.護士可參照馬斯洛的需要層次論進行排序

C.首優(yōu)的護理診斷解決之后再解決中優(yōu)問題

D.現(xiàn)存的護理診斷應(yīng)排在“有……危險”的護理診斷之前

E.對于某個病人來說，護理診斷的先后次序常常是固定不變的

考點27：實施

實施是將護理計劃運用到護理實踐中的過程。護士在實施過程中扮演多種角色，既是決

策者、實施者，又是教育者、組織者。

實施方法：由護士直接為護理對象提供護理，與其他護士合作為護理對象提供24h連續(xù)

的、整體的護理。教育指導(dǎo)病人及家屬參與護理活動，發(fā)揮病人的積極性，鼓勵病人或病人

家屬積極參與。

1.實施前的準備

（1）做什么：回顧已制定好的護理計劃，以保證其內(nèi)容與病人目前情況相符合，是合適

的、安全的。然后將準備給病人實施的措施進行組織。

（2）誰去做：確定某些護理措施是由護工做還是護士或輔助護士做。

（3）怎樣做：即實施時將使用什么技術(shù)或技巧。

（4）何時做：選擇執(zhí)行護理措施的時機。

2.實施計劃此階段是護士運用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力

去執(zhí)行護理措施的過程。這一過程不僅使護理診斷能得以解決，也培養(yǎng)了護士的能力，增長

了她們的工作經(jīng)驗，并有利于護士和病人之間建立良好的護患關(guān)系。執(zhí)行護理措施的同時，

護士也要對病人的病情及病人對疾病的反應(yīng)進行評估，并對護理照顧的效果進行評價,因此,

實施階段也是評估和評價的過程。

[74]（A1型題）以下哪項不屬于護士的職業(yè)角色功能（）。

A.提供護理的角色B.教師的角色C.母親的角色

D.管理協(xié)調(diào)者的角色E.科研的角色

[75]（A2型題）王某，女，28歲，因結(jié)腸癌進行結(jié)腸造口術(shù)，生活自理能力差，責(zé)任護

士在其護理過程中下列哪項不妥（）。

A.對病人進行有計劃有目的的護理

B.對病人實施24h連續(xù)的整體護理

C.指導(dǎo)病人進行造口護理，發(fā)揮其積極性

D.責(zé)任護士不在班，將連續(xù)的工作進行交班

E.指導(dǎo)家屬參與一定的護理活動

考點28：護理病案的書寫

1.護理病案的內(nèi)容包括病人人院護理評估單、護理計劃、護理記錄、病人出院護理評

估單。

2.護理記錄單，可采用PIO護理記錄格式。P表示病人的健康問題，I表示護理措施,

0表示護理效果。

3.病人出院護理評估單包括健康教育及護理小結(jié)。健康教育內(nèi)容包括針對所患疾病制

定宣教計劃，與病人討論有益的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)病人尋找現(xiàn)存的和潛在的健康問題；針對病

人現(xiàn)狀在生活習(xí)慣、休息、功能鍛煉、藥物治療、復(fù)查等方面進行出院指導(dǎo)。護理小結(jié)內(nèi)容

包括護理活動的概括記錄，包括護理達標程度、護理措施落實情況、護理效果等。

[76]（A1型題）出院護理的“衛(wèi)生指導(dǎo)”，下列哪項概念的陳述不妥（理

A.單純普及衛(wèi)生常識B.包括飲食指導(dǎo)C.包括休息指導(dǎo)

D.包括復(fù)診指導(dǎo)E.必要時給予功能鍛煉指導(dǎo)

[77]（A2型題）張護士與糖尿病病人及家屬共同研究病人出院以后的飲食安排，這時張

護士的角色是（）。

A.策劃者B.教育者C.幫助者

D.治療者E.咨詢者

考點29：門診的護理工作

1.預(yù)檢分診：做到先預(yù)檢分診，后掛號診療。

2.安排候診與就診

（1）開診前準備用物和環(huán)境準備。

（2）分理初診和復(fù)診病案，收集整理化驗單、檢查報告等。

（3）根據(jù)病情測量生命體征并記錄。

（4）按先后次序叫號就診。

（5）隨時觀察候診病人病情，遇到高熱、劇痛、呼吸困難、出血.、休克等病人，應(yīng)立即

安排提前就診或送急診室處理；對病情較嚴重或年老體弱者，可適當調(diào)整就診順序。

3.健康教育。

4.治療。

5.消毒隔離。傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)分診到隔離門診就診，并做好疫情報告。

6.保健門診。

[78]（Al型題）門診就診順序應(yīng)先（）。

A.掛號B.預(yù)檢分診C.測體溫D.提供檢驗單E.衛(wèi)生宣教

（A3型題）79、80、81題共用題干：

李先生，自感全身不適前來就診。門診護士巡視時發(fā)現(xiàn)他面色蒼白，出冷汗，呼吸急促,

主訴腹痛劇烈。

[79]門診護士應(yīng)采取的措施是（）。

A.安排李先生提前就診D.讓李先生就地平臥休息

C.為李先生測量脈搏血壓D.安慰病人，仔細觀察

E.讓醫(yī)師加快診治速度

[80]醫(yī)師檢查后，建議立即將李先生送至急診室，用輪椅運送病人，錯誤的做法是（）。

A.推輪椅至診察床旁B.使椅背利床頭平齊

C.翻起輪椅的腳踏板D.站在輪椅背后固定輪椅

E.囑病人靠后坐，手握扶手

[81]經(jīng)急診醫(yī)師處理后，李先生留住急診觀察室，你在評估病人時，下述哪項是客觀

資料（）。

A.腹痛難忍B.感到惡心C.睡眠不佳

D.心慌不適E.