手術(shù)后護理常規(guī)

手術(shù)后護理常規(guī)【護理評估】要點1、 術(shù)中情況：手術(shù)方式、麻醉類型、術(shù)中出血、輸血、補液量及留置的引流管情況等。2、 身體狀況：生命體征、切口狀況、引流管、肢體功能、體液平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后不適及并發(fā)癥、輔助檢查。3、 社會心理狀況。【常見護理問題】1、 疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、特殊體位等因素有關(guān)。2、 舒適的改變：疼痛、腹脹、尿潴留應(yīng)有關(guān)。與術(shù)后臥床，留置各類導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反3、 有體液不足的危險與手術(shù)導(dǎo)致出血、體液丟失、禁食禁飲、體液量補充不足有關(guān)。4、 低效型呼吸型態(tài)與術(shù)后臥床、活動量少、切口疼痛、呼吸運動受限有關(guān)。5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率增高有關(guān)。6、 焦慮與恐懼與術(shù)后不適、擔(dān)心預(yù)后差及住院費用等有關(guān)。7、 潛在并發(fā)癥：出血、切口感染或裂開、肺部感染、泌尿系感染或深靜脈血栓形成等。【護理措施】1、一般護理（1） 安置患者：1）與麻醉師和手術(shù)室護士做好床旁交接；2）搬運病人時動作輕穩(wěn)，注意保護頭部、手術(shù)部位以及各引流管和輸液管道；3）正確連接并固定各引流裝置；4）檢查輸液是否通暢；5）遵醫(yī)囑給氧；6）注意保暖，忌貼身放置熱水袋。（2） 體位：根據(jù)麻醉類型及手術(shù)方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。使口腔分泌物易于流出，避免誤吸。腰麻者取平臥、頭低臥位6-8小時。硬膜外麻醉病人術(shù)后需平臥6小時，（醫(yī)生特殊要求除外）當(dāng)病人麻醉恢復(fù)，血壓平穩(wěn)，根據(jù)手術(shù)部位及病情安置體位。（3） 病情觀察：1）監(jiān)測生命體征及意識：中小型手術(shù)病人手術(shù)當(dāng)日每小時測量一次脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測6-8小時至生命體征平穩(wěn)。對大手術(shù)、全麻及危重病人必須密切觀察；15-30分鐘測量一次脈搏、呼吸、血壓及瞳孔神志，直至病情穩(wěn)定，隨后可改為每小時測量一次或遵醫(yī)囑定時測量，并做好記錄。2）監(jiān)測出入水量，對病情復(fù)雜的危重病人留置尿管，觀察并記錄每小時尿量；3）其他，特殊監(jiān)測項目需根據(jù)原發(fā)病和手術(shù)情況而定。如胰島素瘤病人需定時檢測血糖、尿糖；顱腦病人監(jiān)測顱內(nèi)壓和蘇醒程度；血管疾病病人術(shù)后定時監(jiān)測指（趾）端末梢循環(huán)狀況等。（4） 遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療。術(shù)后輸液的量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小，器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。（5） 飲食護理：1）非腹部手術(shù)：視手術(shù)大小、麻醉方法及病人的全身反應(yīng)而定。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者，待反應(yīng)消失后方可進食。局部麻醉者如無任何不適，術(shù)后即可進食。椎管類麻醉者，若無惡心、嘔吐，術(shù)后3-6小時可進食；全身麻醉者，待麻醉清醒，無惡心、嘔吐后方可進食。一般先給予流質(zhì)，再過渡到半流質(zhì)或普食。2）腹部手術(shù)：尤其消化道手術(shù)，一般需禁食24-48小時，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后后開始進少量流質(zhì)，逐步過渡到全量流質(zhì)，至第5-6日進食半流質(zhì)，第7-9日過渡到軟食，第10-12日開始普食。術(shù)后留置空腸營養(yǎng)管者，術(shù)后第2日自營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液。（6） 休息與活動原則上應(yīng)早期床上活動，爭取在短期內(nèi)下床活動，病人麻醉清醒后即可鼓勵病人在床上做深呼吸、間歇翻身、四肢主動與被動活動。活動時固定好各導(dǎo)管，防跌倒，并給予協(xié)助。有特殊制動要求、休克、出血及極度衰弱的手術(shù)病人則不宜早期活動。（7） 引流管護理：區(qū)分各引流管放置的部位和作用，并做好標(biāo)記，妥善固定。保持各種引流管的通暢，若引流液粘稠，可通過負壓吸引防止管道堵塞；術(shù)后經(jīng)常檢查引流管有無扭曲、受壓、阻塞，觀察并記錄引流液的量、性狀和顏色，如有異常及時通知醫(yī)生。（8） 手術(shù)傷口護理：觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液；切口周圍皮膚有無發(fā)紅及切口愈合情況；及時發(fā)現(xiàn)傷口感染，傷口裂開等異常。保持傷口部位的清潔干燥。注意觀察術(shù)后切口包扎是否限制胸、腹部呼吸運動或指（趾）端血液循環(huán)情況。對躁動、昏迷病人及不合作患兒，可適當(dāng)使用約束帶并防止敷料脫落。（9） 其他做好口腔及皮膚的基礎(chǔ)護理，保持口腔皮膚的清潔預(yù)防感染。2、術(shù)后不適的護理（1）疼痛護理：1）觀察病人疼痛的時間、部位、性質(zhì)和規(guī)律；2）鼓勵病人表達疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規(guī)律；3）盡可能滿足病人對舒適的需要，如協(xié)助變化體位，減少壓迫等；4）指導(dǎo)病人正確運用非藥物鎮(zhèn)痛方法，減輕機體對疼痛的敏感性，如分散注意力等；5）大手術(shù)后1-2日內(nèi)可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵使用；6）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如地西泮，哌替啶等；7）在指導(dǎo)病人開展活動前，一方面告知其早期活動的必要性，取得配合，另一方面還要根據(jù)病人的身體狀況循序漸進指導(dǎo)其開展功能活動，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。（2） 發(fā)熱的護理：1）監(jiān)測體溫及伴隨癥狀；2）及時檢查切口部位有無紅腫熱痛及波動感；3）遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物及物理降溫；4）結(jié)合病史進行胸部X線超聲、CT、切口分泌物涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，尋找病因及爭對性的治療。（3） 惡心、嘔吐的護理：1）嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物；2）使用鎮(zhèn)痛泵者，暫停使用；3）行針灸治療或遵醫(yī)囑使用止吐藥物、鎮(zhèn)靜藥物及解痙藥物；4）持續(xù)性嘔吐者應(yīng)查明原因并處理。（4） 腹脹的護理：1）胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸等；2）協(xié)助病人多翻身及下床活動；3）遵醫(yī)囑使用促進腸蠕動的藥物；4）若因腹腔內(nèi)感染或機械性腸梗阻導(dǎo)致的腹脹，非手術(shù)治療不能改善者做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。（5） 尿潴留的護理：1）穩(wěn)定病人情緒，采用誘導(dǎo)排尿法，如變換體位、下腹部熱敷或聽流水聲等；2）遵醫(yī)囑采用藥物、針灸治療；3）上述措施無效時，在無菌操作下導(dǎo)尿，一次放尿不超過1000ml，尿潴留時間過長或?qū)驎r尿量超過500ml者，留置導(dǎo)尿者1-2日。（6） 呃逆的護理：1）術(shù)后早期發(fā)生者，壓迫眶上緣，抽吸胃內(nèi)積氣、積液；2）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物；3）上腹部術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆者，要警惕吻合口痿、隔下積液或感染的可能，做超聲檢查可明確病因。3、術(shù)后并發(fā)癥護理（1）出血可發(fā)生于手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。病人出現(xiàn)心動過速、血壓下降、尿量減少等休克的表現(xiàn)，引流液量多且顏色鮮紅。1） 常見原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原先痙攣的小血管斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血功能障礙。2） 護理措施嚴密觀察生命體征、手術(shù)切口，若手術(shù)切口敷料被血液浸濕，可疑為手術(shù)切口出血，應(yīng)打開敷料檢查切口以明確出血狀況和原因。注意觀察引流液的性狀、量和顏色變化。未放置引流管的病人，密切觀察低血容量休克的早期表現(xiàn)，如煩躁，心率增快（常先于血壓下降）、尿量少等，特別是在輸入足夠的液體和血液后，休克癥狀未改善或加重，或好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有術(shù)后出血。腹部手術(shù)后腹腔出血，早期癥狀不明顯，密切觀察臨床表現(xiàn)，必要時行腹腔穿刺，明確診斷。少量出血時，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血藥物即可止血，出血量大時，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸血或血漿，做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。（2） 切口感染術(shù)后3-4日切口疼痛加重，局部有紅、腫、熱、壓痛或波動感等，伴有體溫升高、脈率加快和白細胞計數(shù)升高，可懷疑為切口感染。1） 常見原因：切口內(nèi)留有無效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖等。2） 護理措施預(yù)防：術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，嚴密止血，防止殘留死腔、血腫、異物；保持傷口清潔、敷料干燥。加強營養(yǎng)支持，增強病人抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。術(shù)后密切觀察切口情況。②處理：感染早期給予局部理療，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開切口，清理切口后，放置凡士林油紗條引流膿液，定期更換敷料；若需行二期縫合，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（3） 切口裂開多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位。常發(fā)生于術(shù)后1周左右或拆除皮膚縫線后24小時內(nèi)?？煞譃槿珜恿验_（腹部全層裂開可有內(nèi)臟脫出）和深層裂開而皮膚縫線完整的部分裂開。1） 常見原因：營養(yǎng)不良及組織愈合能力差、縫合不當(dāng)、切口感染或腹內(nèi)壓突然增高，如劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐或嚴重腹脹等。2） 護理措施預(yù)防：對于年老體弱、營養(yǎng)狀況差的病人，術(shù)前加強營養(yǎng)支持；對估計發(fā)生此并發(fā)癥可能性大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線，術(shù)后腹帶適當(dāng)加壓包扎，延遲拆線時間。及時處理和消除慢性腹內(nèi)壓增高的因素。手術(shù)切口部位位于關(guān)節(jié)部位者，拆線后避免大幅度動作。處理：一旦大出血，立即平臥，穩(wěn)定病人情緒，避免驚慌，告知患者勿咳嗽和進食進飲；；凡腸管脫出者，切勿將其直接回納腹腔，以免引起腹腔感染。用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，腹帶加壓包扎，與醫(yī)生聯(lián)系，立即至手術(shù)室重新縫合。（4）肺部感染常發(fā)生在胸部、腹部大手術(shù)后，特別是老年病人、有長期吸煙史、術(shù)前合并呼吸道感染者。1） 常見原因：術(shù)后呼吸運動受限，呼吸道分泌物積聚及排出不暢是術(shù)后肺部感染的主要原因。2） 護理措施保持適宜的溫度（18-22°C）、濕度（50%-60%），維持每日液體攝入量2000-3000ml。術(shù)后臥床期間鼓勵患者每小時重復(fù)做深呼吸5-10次，協(xié)助其翻身、叩背。教會患者保護切口進行有效咳嗽、咳痰的方法。協(xié)助患者取半臥位，盡早下床活動。痰液粘稠者予霧化吸入。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。（5） 肺栓塞：是由內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈的主干或分支，引起肺血液循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、腫瘤栓塞、羊水栓塞等。1） 常見原因：常見于年齡大于50歲、下肢靜脈血栓形成、創(chuàng)傷、軟組織損傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情況。2） 護理措施密切監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息；遵醫(yī)囑合理使用溶栓和抗凝藥物治療；呼吸支持給予吸氧，必要時予氣管插管及機械通氣；適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，緩解病人的焦慮和恐懼癥狀。（6） 泌尿系統(tǒng)感染常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎。急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，伴或不伴排尿困難，一般無全身癥狀。急性腎盂腎炎多見于女性，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛等。1） 常見原因：因長期留置導(dǎo)尿管或反復(fù)多次導(dǎo)尿、身體抵抗力差所致。2） 護理措施術(shù)前訓(xùn)練床上排尿。指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿。出現(xiàn)尿潴留及時處理。留置導(dǎo)尿管者嚴格遵守?zé)o菌操作原則；鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上；觀察尿液并及時送檢，根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素控制感染。（7） 消化道并發(fā)癥：常見急性胃擴張、腸梗阻等并發(fā)癥。腹腔手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)一般在術(shù)后12-24小時開始，此時可聞及腸鳴音；術(shù)后48-72小時整個腸道蠕動可恢復(fù)正常，肛門排氣、排便。預(yù)防措施：1）胃腸道手術(shù)前留置胃管；2）維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，及時糾正低血鉀、酸中毒等；3）術(shù)后禁食、胃腸減壓；4）取半臥位，按摩腹部；5）盡早下床活動。（8） 深靜脈血栓多見于下肢。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛和壓痛，繼而出現(xiàn)下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺栓塞，導(dǎo)致死亡。1） 常見原因：術(shù)后腹脹、長時間制動、臥床等引起下腔及骼靜脈回流受阻、血流緩慢；手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管或輸注高滲液體、刺激性藥物等致血管壁及血管內(nèi)膜損傷；手術(shù)導(dǎo)致組織破壞、癌細胞分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等。2） 護理措施預(yù)防：鼓勵早期下床活動；臥床期間進行肢體主動和被動活動；按摩下肢比目魚肌和腓腸??；促進血液循環(huán)；術(shù)后穿彈力襪促進下肢靜脈回流；對于血液處于高凝狀態(tài)者，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，指導(dǎo)增加活動量。處理：嚴禁經(jīng)患肢靜脈輸液及局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動，局部硫酸鎂濕熱敷，配合理療和抗生素治療；遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參溶液，以降低血液黏滯度，改善微循環(huán)；血栓形成3日內(nèi)，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素或華法林）進行治療。（9） 壓瘡是術(shù)后常見的皮膚并發(fā)癥。1）常見原因：術(shù)后病人由于切口疼痛、手術(shù)特殊要求需長期臥床，局部皮膚組織長期受壓，同時受到汗液、尿液、各種引流液的的刺激以及營養(yǎng)不良、水腫等原因，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生率較高。2）護理措施①預(yù)防：定時翻身，每2小時翻身1次；正確使用石膏、繃帶、夾板；保持病人皮膚及床單清潔干燥，使用便盆時協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并鼓勵病人堅持每日進行主動或被動運動，鼓勵早期下床；給予營養(yǎng)支持；使用翻身枕、氣墊床或水膠體敷料等預(yù)防壓瘡。②處理：去除致病原因。小水皰未破裂可自行吸收；大水皰在無菌操作下用注射器抽出液體，再用無菌敷料包扎。淺表潰瘍用透氣性好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織，保持引流通暢。4、 心理護理加強巡視，建立相互信任的護患關(guān)系，鼓勵病人說出自身想法，明確其心理狀態(tài)，給與適當(dāng)?shù)慕忉尠参?；滿足其合理需要，提供有關(guān)術(shù)后康復(fù)、疾病方面的知識，幫助病人緩解術(shù)后不適；鼓勵病人加強生活自理能力，指導(dǎo)正確面對疾病及預(yù)后。5、 健康教育（1） 休息與活動保證充足的睡眠，活動量按照循序漸進的原則，從少到多、從輕到重，若出現(xiàn)不適癥狀，囑病人及時就醫(yī)。（2） 康復(fù)鍛煉告知病人康復(fù)鍛煉的知識，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉的具體方法。（3） 飲食與營養(yǎng)恢復(fù)期病人合理攝入均衡飲食，避免辛辣刺激食物。（4） 用藥指導(dǎo)需繼續(xù)治療者，遵醫(yī)囑按時、按量服藥，定期復(fù)查肝、腎功能。（5） 切口處理傷口拆線后用無菌紗布覆蓋1-2日，以保護局部皮膚。若帶開放性切口出院者，將門診換藥時間及次數(shù)向病人及家屬交代清楚。（6） 定