醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)與護(hù)理》

急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)與護(hù)理目錄術(shù)語和定義急性胰腺炎的診斷急性胰腺炎癥狀的監(jiān)測(cè)急性胰腺炎體征的監(jiān)測(cè)急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)護(hù)理急性胰腺炎

(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者病程呈自限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%。在10年內(nèi)住院病例數(shù)增加了5.59倍，其中重癥胰腺炎占14.1-24.8%，在老年人重癥的比例高達(dá)37.5%，因此老齡患急性胰腺炎更需關(guān)注。術(shù)語和定義術(shù)語和定義1.輕度AP(MAP)：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。術(shù)語和定義2.中度AP(MSAP)：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭(48h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對(duì)于有重癥傾向的AP的患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。術(shù)語和定義3.重度AP(SAP)：具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變,須伴有持續(xù)性器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)。SAP病死率較高，為36%-50%，如后期合并感染則病死率極高。急性胰腺炎的診斷AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP：①與AP符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍以上正常限值；③增強(qiáng)CT/MRT/腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。急性胰腺炎的診斷

AP的分級(jí)診斷①M(fèi)AP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足下列情況之一：無器官功能衰竭、無局部或全身并發(fā)癥；Ranson評(píng)分<3分：APACHEⅡ評(píng)分<8分；AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分<3分；CT嚴(yán)重度指數(shù)(MCTSI)評(píng)分<4分。

AP的分級(jí)診斷②MSAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性期滿足下列情況之一：Ranson評(píng)分≥3分；APACHEⅡ評(píng)分≧8分；BISAP評(píng)分≥3分；MCTSI評(píng)分≥4分；可有一過性(<48h)器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰痰或胰周膿腫等。急性胰腺炎的診斷

AP的分級(jí)診斷③SAP：符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性（>48h)器官功能障礙（單器官或多器官)，Marshall評(píng)分≥2分，

SAP診斷一旦明確，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，密切觀察生命體征、腹部癥狀和體征、尿量等，在起病后的48h內(nèi)應(yīng)每6h記錄一次。急性胰腺炎的診斷Marshall評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目0評(píng)分12(分)34呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200<101循環(huán)（收縮壓）＞90<90，補(bǔ)液后可糾正<90，補(bǔ)液后不能糾正<90，PH<7.3<90，PH<7.2腎臟（肌酐，umol/L)<134134-169170-310311-439＞439PaO2:動(dòng)脈血氧分壓FiO2：吸入氧濃度，按照空氣21%、純氧2L/min（25%）、純氧4L/min（30%）純氧6-8L/min（40%）、純氧9-10L/min（50%）換算CT嚴(yán)重度指數(shù)（MCTSI）胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)：正常胰腺：0分；胰腺胰腺和(或)胰周炎性改變：2分單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死：4分胰腺壞死分級(jí)：無胰腺壞死：0分；壞死范圍<30%：2分；壞死范圍>30%：4分；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變：2分。評(píng)分＞4分可診斷為MSAP或SAP。酒精性和其他膽源性發(fā)病入院時(shí)年齡白細(xì)胞數(shù)空腹血糖血LDH血AST入院后48小時(shí)紅細(xì)胞壓積血尿素氮血鈣PO2堿剩余體液隔離或丟失量＞55歲>16×109/L>11.1mmol/L＞350U/L＞250U/L下降＞10%升高＞1.8mmol/L＜2mmol/L＜8kPa(60mmHg)＞4mmol/L＞6L＞70歲＞18×109/L＞11.1mmol/L＞400U/L＞250U/L下降＞10%升高＞0.72mmol/L＜2mmol/L＞5mmol/L＞4L體液隔離或者丟失量=48小時(shí)入液體量－（48小時(shí)胃腸減壓液體量+其他液體排出量）Ranson評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分（1）A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評(píng)分（2）A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3－(mmol/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲65~74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分凡有肝、心血管、呼吸、腎功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分APACHE評(píng)分=A+B+C急性胰腺炎的癥狀的監(jiān)測(cè)腹痛：是AP的主要癥狀，位于上腹部，可為鈍痛、刀割樣痛鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇，可伴惡心、嘔吐及腹脹。發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高者應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。發(fā)熱常源于全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)、壞死性胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見與膽源性胰腺炎。急性胰腺炎的癥狀的監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代畢芋。酸中毒，低鈣血癥（<2mmol/L)，部分伴血糖丕高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷。低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生。患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；有極少數(shù)休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生淬死。主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔?，緩激肽類物質(zhì)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。

急性胰腺炎的癥狀的監(jiān)測(cè)急性胰腺炎體征的監(jiān)測(cè)臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水（腹水多呈血性），Grey-Turner征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。麻痹性腸梗阻時(shí)有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。Grey-Turner征:由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色Cullen征:出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫急性胰腺炎輔助檢查的監(jiān)測(cè)①血清酶學(xué)檢查：血淀粉酶：起病后6-12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3-5天。超過正常值3倍可以診斷。血清脂肪酶：常在起病后24-48h開始升高，持續(xù)7-10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。②血清標(biāo)志物：推薦使用（C反應(yīng)蛋白）CRP，發(fā)病72h后CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。急性胰腺炎輔助檢查的監(jiān)測(cè)急性胰腺炎輔助檢查的監(jiān)測(cè)③影像學(xué)診斷：推薦CT掃描作為診為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)局部并發(fā)癥包括胰腺假性囊腫、急性胰周圍液體積聚（APFC）、急性壞死物積聚(ANC)、包裹性壞死（WON）和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRs、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(IAH)或腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦?。≒E)。1.器官功能衰竭：AP嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭(MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酊升高。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上。可診斷為SIRS。①心率＞90次/分；②體溫<36℃或>38℃；③WBC計(jì)數(shù)<4*109/L或>12*109/L④呼吸頻率>20次/分或PCO2<32mmHg。SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高，為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔綜合癥（ACS）：SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別40%和10%，IAH已作為判定SAP預(yù)后的的重要指標(biāo)之一，容易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS）。膀胱壓(UBP)測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮ACS。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)5.胰性腦?。≒E）：是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬以及昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機(jī)制不明。急性胰腺炎并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)護(hù)理（病情觀察）AP發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥觀察內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。SAP密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分。護(hù)理①休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險(xiǎn)物品，以保證安全。護(hù)理②飲食和胃腸減壓：常規(guī)禁食，多數(shù)病人需禁食1-3天，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)行胃腸減壓，其目的在于減少胃酸兮泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食。開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。護(hù)理③維持水、電解質(zhì)平衡：建立有效的靜脈通路輸入液體。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。合理安排輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素，維生素等。④鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。護(hù)理護(hù)理⑤其他藥物應(yīng)用：抑制胰腺外分泌：生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰酶外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)赟AP治療中應(yīng)用，持續(xù)靜脈滴注3-5天。胰酶抑制劑：加貝酯、烏司他丁等主張?jiān)缙凇⒆懔渴褂?。加貝酯具有抑制胰蛋白酶原的活性及其引起的?jí)聯(lián)反應(yīng)，從而降低血清淀粉酶和炎性細(xì)胞因子的水平；此外也可解除Oddi括約肌的痙攣。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。護(hù)理血管活性物質(zhì)：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)鐘起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。護(hù)理抗生素應(yīng)用：對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)膽源性或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。療程為7-14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。護(hù)理免疫增強(qiáng)劑：對(duì)于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)制劑中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴?，如生大黃和復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。護(hù)理護(hù)理⑥營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。腸內(nèi)營養(yǎng)系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注能量密度為4.187J/m1的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量。注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。護(hù)理進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整