慢性化膿性中耳炎伴地膜緊張部中央性大穿孔的診治體會(huì)

慢性化膿性中耳炎伴地膜緊張部中央性大穿孔的診治體會(huì)

慢性化膿性中耳炎（單純型，靜態(tài)期）以及膜緊張部中部大穿孔的患者的病史往往很長(zhǎng)，且嚴(yán)重。中耳通常伴有許多不同重量的粘膜損傷，這很難治療。感染、傷口愈合不良、咽鼓管功能不良、手術(shù)技術(shù)不過(guò)關(guān)等因素均可導(dǎo)致鼓室成形術(shù)失敗。我們研究發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)比例的鼓膜緊張部穿孔患者伴有乳突病變,而乳突病變的處理對(duì)于鼓室成形術(shù)的成敗起著重要作用。本文對(duì)1995年12月～2004年3月因慢性化膿性中耳炎(單純型,靜止期)伴鼓膜緊張部大穿孔而在我科進(jìn)行手術(shù)治療的患者的病變特點(diǎn)及處理方法進(jìn)行了總結(jié)探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1純音聽(tīng)力骨氣導(dǎo)差慢性化膿性中耳炎(單純型,靜止期)伴鼓膜緊張部中央性大穿孔患者147例(147耳),男76例,女71例;年齡10～72歲,平均37.5歲。病史8～50年。均為鼓膜緊張部中央性大穿孔,鼓膜殘緣不足1mm;均伴有程度不同的鈣化、粘連、聽(tīng)骨鏈移位等中耳改變。術(shù)前純音聽(tīng)力骨氣導(dǎo)差平均為(24.9±15.0)dBHL。所有患者術(shù)前均行顳骨高分辨CT掃描(層厚1mm),了解乳突情況。1.2聽(tīng)骨鏈重建及并發(fā)癥的預(yù)防根據(jù)CT檢查結(jié)果,如果乳突沒(méi)有病變,則行鼓室成形術(shù)(單純鼓膜修補(bǔ)和聽(tīng)骨鏈探查);如果乳突存在病變,則行鼓室成形伴乳突開(kāi)放術(shù)。147例手術(shù)均采用耳內(nèi)切口。在手術(shù)顯微鏡下先用鉤刀在鼓膜穿孔的邊緣作新鮮創(chuàng)面,特別注意去除鼓膜穿孔邊緣內(nèi)側(cè)的上皮。在12點(diǎn)及5點(diǎn)處(左耳)分別作兩條長(zhǎng)切口直達(dá)鼓膜,作內(nèi)寬外窄的外耳道皮瓣,掀起皮瓣、鼓膜連同鼓環(huán),暴露鼓室,根據(jù)探查結(jié)果給予不同處理。不伴乳突病變者101例,其中80例聽(tīng)骨鏈完整,活動(dòng)好,兩窗區(qū)無(wú)明顯異常,判斷咽鼓管口、上鼓室、鼓竇引流好后取帶軟骨膜的耳屏軟骨修整成條柵狀軟骨-軟骨膜復(fù)合體后重建鼓膜。21例患者鼓室內(nèi)清潔干燥,但聽(tīng)骨鏈周?chē)尺B鈣化嚴(yán)重,其中7例聽(tīng)骨鏈固定,14例聽(tīng)骨鏈中斷。根據(jù)情況部分或全部開(kāi)放上鼓室,清除粘連鈣化,去除砧骨、部分或全部錘骨,確定鐙骨活動(dòng)好,兩窗區(qū)無(wú)明顯異常,引流通氣良好,取帶軟骨膜的耳屏軟骨修整削薄成島狀軟骨-軟骨膜復(fù)合體,應(yīng)用其重建上鼓室外側(cè)壁及鼓膜,并行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。伴乳突病變者46例,聽(tīng)骨鏈周?chē)つこ睗?增厚、粘連明顯,但無(wú)明顯膽脂瘤及肉芽組織。此時(shí)開(kāi)放上鼓室、鼓竇、乳突,其內(nèi)黏膜廣泛水腫增厚,39例可見(jiàn)積液或膽固醇肉芽腫,清除病變。必要時(shí)去除砧骨、部分或全部錘骨,前庭窗及鐙骨周?chē)乃[黏膜粘連緊固時(shí)不必強(qiáng)行去除。其中單純上鼓室引流不暢者22例,清除病變后取帶軟骨膜的耳屏軟骨,修整成島狀軟骨-軟骨膜復(fù)合體聯(lián)合重建外耳道后壁、上鼓室外側(cè)壁及鼓膜;鼓竇入口狹窄引流不暢者24例,重建時(shí)保持乳突開(kāi)放,同時(shí)行聽(tīng)骨鏈重建及外耳道口擴(kuò)大術(shù)。所有手術(shù)鼓室內(nèi)不用放置任何填充物(如明膠海綿)。術(shù)后7d拆線,10～14d撤出耳道填塞物,定期復(fù)查。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音電測(cè)聽(tīng)。2手術(shù)成功率142例(96.6%)一期愈合,5例(3.4%)在前下后遺小穿孔,其中4例為伴有乳突病變的患者。不伴乳突病變的患者手術(shù)成功率為99.0%(100/101),伴乳突病變的患者手術(shù)成功率為91.3%(42/46),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重建的鼓膜均位于原位,鼓膜與外耳道前壁夾角保持良好。術(shù)后3個(gè)月純音聽(tīng)力骨氣導(dǎo)差平均為(16.6±10.9)dBHL。3上鼓室引流、鼓竇引流不暢及并發(fā)癥的改變有觀點(diǎn)認(rèn)為,急性中耳炎的患者幾乎同時(shí)發(fā)生乳突炎,當(dāng)中耳炎控制后,有部分患者的乳突病變卻沒(méi)有完全消失,可以長(zhǎng)期遷延不愈,主要原因可能是砧骨周?chē)∽儑?yán)重影響了鼓竇、乳突的通氣引流。因此,即使慢性化膿性中耳炎(單純型,靜止期)伴鼓膜緊張部中央性大穿孔的患者,由于其病史較長(zhǎng)、病情較重,中耳常伴有輕重不等的多種黏膜病變,并且病變并不僅僅局限于鼓室,常常伴有上鼓室、鼓竇及乳突的病變,通過(guò)常規(guī)檢查往往不易明確。許多患者中耳情況看起來(lái)很正常,但術(shù)前影像學(xué)檢查顯示鼓竇入口和乳突存在病變,如果不做處理,引流不暢及乳突壓力緩沖功能等乳突氣房系統(tǒng)的功能障礙可使黏膜病變無(wú)法恢復(fù),很可能造成手術(shù)失敗;并且這些患者術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)性負(fù)壓,致使患慢性炎癥或鼓膜內(nèi)陷形成膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)極大。因此,為了準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者的情況,提高手術(shù)的成功率,對(duì)于鼓膜緊張部中央性大穿孔的患者,應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)檢查,特別是顳骨高分辨CT掃描。本研究中的147例患者,伴有各種乳突病變者46例,表現(xiàn)為砧骨周?chē)つふ尺B、增生,鼓室隔黏膜水腫,乳突、鼓竇、上鼓室黏膜廣泛水腫肥厚、積液或伴膽固醇肉芽腫,其中鼓前峽和鼓后峽狹窄致上鼓室引流不暢22例,鼓竇入口狹窄致乳突鼓竇引流不暢24例。顳骨高分辨CT掃描在術(shù)前對(duì)此作出了準(zhǔn)確的評(píng)估,這對(duì)明確手術(shù)方案極為重要。同時(shí),在我們的研究中,不伴有乳突病變的101例患者中聽(tīng)骨鏈固定的有7例(6.9%),聽(tīng)骨鏈中斷的有14例(13.9%)。因此對(duì)此類(lèi)患者術(shù)中全面探查很重要。如有必要,可行上鼓室和后鼓室的部分或全部開(kāi)放。對(duì)于單純型中耳炎所伴有的乳突病變,如何處理及其對(duì)術(shù)后療效的影響意見(jiàn)并不統(tǒng)一。Holmquist等(1978)首先提出對(duì)于非脂瘤型慢性化膿性中耳炎在行鼓室成形術(shù)的同時(shí)行乳突切開(kāi)術(shù)可以提高手術(shù)成功率,他們認(rèn)為一個(gè)較大的、通氣的乳突腔可以提高咽鼓管功能不良和乳突氣化不良患者的手術(shù)成功率。一些隨后的研究成果也支持了這種觀點(diǎn)。Balyan等雖然得出了相反的結(jié)論,但其患者中的絕大部分在手術(shù)時(shí)是完全干耳的,對(duì)靜止期仍無(wú)法完全干耳的患者重視不夠。Ruhl等通過(guò)對(duì)135例鼓膜修補(bǔ)失敗病例的研究,發(fā)現(xiàn)其中126例(93.3%)患者有中耳、上鼓室、鼓竇、乳突黏膜病變,包括黏膜廣泛水腫伴肉芽組織、鼓竇黏膜阻塞、中鼓室息肉樣變、乳突肥厚黏膜、膽固醇肉芽腫等。通過(guò)應(yīng)用乳突切開(kāi)聯(lián)合鼓室成形術(shù),122例(90.4%)的手術(shù)獲得了成功。本研究中,伴乳突病變而行乳突切開(kāi)聯(lián)合鼓室成形術(shù)者和不伴有乳突病變而行單純鼓室成形術(shù)者獲得了相似的手術(shù)成功率,進(jìn)一步證實(shí)了乳突病變的處理對(duì)于鼓膜緊張部中央性大穿孔的治療很重要。中耳的引流不僅由咽鼓管來(lái)決定,而且依賴一個(gè)完整的系統(tǒng)。鼓室峽對(duì)上鼓室引流,鼓竇入口對(duì)鼓竇引流同樣有決定性作用。而乳突氣房系統(tǒng)的容積和壓力緩沖效應(yīng),對(duì)維持中耳的正常生理功能有重要意義。對(duì)于伴有乳突病變的鼓膜緊張部中央性大穿孔的患者,引流不暢特別是上鼓室或鼓竇引流不暢及通氣不良是其主要原因,也是影響移植物成活率的主要原因。對(duì)于此類(lèi)患者,通暢咽鼓管口、上鼓室、鼓竇的引流通氣是提高療效的關(guān)鍵。良好的中耳乳突通氣引流系統(tǒng)可以提供良好的壓力和體積緩沖,促進(jìn)中耳病變黏膜的恢復(fù),預(yù)防術(shù)后膽脂瘤的發(fā)生。氣化不良的乳突,由于缺乏緩沖能力,即使咽鼓管功能正常也易于發(fā)生鼓膜內(nèi)陷及中耳慢性感染,手術(shù)時(shí)不能成功地創(chuàng)造一個(gè)通氣引流通暢的氣房系統(tǒng)會(huì)增加手術(shù)失敗的機(jī)會(huì)。砧骨及其周?chē)酿つ?、皺襞、韌帶等結(jié)構(gòu)對(duì)上鼓室、鼓竇的引流通氣起決定性作用。對(duì)于伴有乳突病變的患者,為了通暢上鼓室、鼓竇的引流通氣,可選擇徹底清除砧骨周?chē)∽兊能浗M織或開(kāi)放面神經(jīng)隱窩或去除砧骨。對(duì)于單純上鼓室引流不暢且乳突氣化良好的患者,清理病變后應(yīng)重建外耳道后壁,通過(guò)重建中耳和乳突的聯(lián)系,對(duì)中耳壓力緩沖系統(tǒng)進(jìn)行生理重建,根據(jù)Boyle理論,手術(shù)開(kāi)放的乳突可以恢復(fù)乳突氣房系統(tǒng)的壓力緩沖效應(yīng)。而對(duì)鼓竇入口狹窄引流不暢且乳突硬化的患者,乳突則保持開(kāi)放,同時(shí)行外耳道口擴(kuò)大術(shù)。重建鼓膜時(shí)最好同時(shí)重建上鼓室、后鼓室外側(cè)壁,可以最大限度恢復(fù)中耳的解剖結(jié)構(gòu),盡可能原位重建鼓膜,使中耳有足夠的含氣腔,提高療效。應(yīng)用軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建上鼓室、外耳道及鼓膜,其優(yōu)點(diǎn)是取材方便,彈性好,術(shù)中不必填充鼓室