慢性化膿性中耳乳突炎外科手術(shù)選擇與改進(jìn)

慢性化膿性中耳乳突炎外科手術(shù)選擇與改進(jìn)

慢性中耳乳突炎（膽脂瘤或骨腫瘤）的外科手術(shù)治療可概括為兩種：開放和封閉。其代表術(shù)式為開放式乳突根治鼓室成形術(shù)(openedmastoidectomywithtympanoplasty,OMT)和聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)(combinedapproachtympanoplasty,CAT)。Paparellaetal報(bào)道完整骨橋式鼓室乳突切除術(shù)(intact-bridgetympanomastoidectomy,IBM),可在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上,保存或提高聽力,保留了耳部正常的解剖形態(tài)。我科自2003年1月開始在該術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改進(jìn),行IBM合并后鼓室徑路,亦稱改良IBM術(shù)式,并對20例膽脂瘤型和(或)骨瘍型中耳炎IBM合并后鼓室徑路結(jié)果進(jìn)行分析。1材料和方法1.1骨髓炎患者術(shù)后檢查及隨訪自2003年1月至2004年6月,共選擇慢性化膿性中耳炎(膽脂瘤型、骨瘍型)患者20例(20耳),男性12例,女性8例;年齡10～63歲。聽力下降病史2～20年。術(shù)前檢查包括耳鏡視診、純音氣骨導(dǎo)聽閾及乳突CT。術(shù)前診斷主要根據(jù)臨床耳部檢查和CT所見的中耳改變。1.2外耳道后壁、骨壁、壁后的反滲透膜手術(shù)手術(shù)采用局麻或全麻?；静襟E包括:①耳后切口,制備外耳道皮瓣,分離暴露乳突外側(cè)壁;②經(jīng)篩區(qū)徑路,切除乳突皮質(zhì),開放乳突與鼓竇、上鼓室,使乳突腔輪廓化,清除膽脂瘤、肉芽等不可逆病變組織,保留低位骨橋;③磨薄削低外耳道后壁,經(jīng)面神經(jīng)隱窩開放后鼓室。面神經(jīng)隱窩的解剖界限是上方的砧骨窩、內(nèi)側(cè)的面神經(jīng)、外側(cè)的鼓索神經(jīng)。充分暴露聽骨鏈,清除其間的病變組織;其間注意磨骨的方向須與面神經(jīng)乳突段行走的方向一致,保留除進(jìn)入面神經(jīng)以外的外耳道骨壁的完整性;④根據(jù)鼓室病變程度、聽骨鏈情況行鼓室成形術(shù);⑤取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜穿孔并覆蓋鼓竇及上鼓室區(qū);⑥外耳道皮瓣復(fù)位,術(shù)腔填塞碘仿紗條,耳后切口縫合;⑦術(shù)后7d拆線,10d抽出術(shù)腔碘仿紗條。20例耳手術(shù)均行IBM合并后鼓室徑路,術(shù)中所見上鼓室肉芽4例、膽脂瘤上皮8例、膽脂瘤肉芽4例;中后鼓室肉芽3例、膽脂瘤上皮6例、膽脂瘤肉芽2例;鼓竇/乳突肉芽4例、膽脂瘤上皮6例、膽脂瘤肉芽2例(術(shù)中所見包括一耳多個(gè)部位)。1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。t檢驗(yàn)用于比較兩組均數(shù)間的差異。2結(jié)果2.1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法術(shù)前、術(shù)后30d及術(shù)后隨訪1年,行純音測聽對500、1000、2000、3000Hz的平均聽閾(PAT)的氣導(dǎo)(AirConduction,AC)、骨導(dǎo)(Boneconduction,BC)及氣骨導(dǎo)差(Air-Bonegap,ABG)進(jìn)行分析。采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,包括術(shù)前、術(shù)后30d、術(shù)后1年的PTA氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差進(jìn)行t檢驗(yàn)。見表1、2。術(shù)前PTA為(52.5±6.7)dBHL,術(shù)后30dPTA為(35.2±7.6)dBHL。術(shù)后1年P(guān)TA為(37.5±7.1)dBHL,術(shù)后氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均較術(shù)前提高,術(shù)前、術(shù)后PTA比較差異有顯著性(P<0.01),術(shù)前與術(shù)后1年P(guān)TA比較差異有顯著性(P<0.01)。術(shù)后30d與術(shù)后1年P(guān)TA比較差異無顯著性(P>0.05),術(shù)后1月氣骨導(dǎo)差分析,21～30dB組中,8耳平均改善(24.8±1.90)dB;11～20dB組中,9耳平均改善(15.5±2.78)dB;<10dB組中,3耳平均改善(6.8±0.89)dB,均較術(shù)前改善。2.2外耳道后壁正常解剖結(jié)構(gòu)的測定本組20例均獲得了去除病灶、大部分提高了聽力并保存外耳道后壁正常解剖結(jié)構(gòu)的效果。所有病例耳部切口Ⅰ期愈合,術(shù)后干耳時(shí)間5～13周,平均7周。1例術(shù)后1年鼓室內(nèi)有白色鱗狀上皮樣物。3手術(shù)的時(shí)機(jī)及時(shí)機(jī)隨著耳顯微外科的迅速發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,關(guān)于慢性化膿性中耳炎的外科治療,在徹底清除病灶的同時(shí)最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)和聽覺功能已成共識。IBM手術(shù)將閉合式和開放式技術(shù)相統(tǒng)一,既提高干耳率又最大限度地保存和提高聽力。其手術(shù)適應(yīng)證與乳突根治術(shù)基本相同,即臨床擬診為膽脂瘤型、骨瘍型中耳乳突炎者。下列情況不宜施行IBM手術(shù),如:伴有迷路瘺管或已有耳源性并發(fā)癥;病變范圍廣泛,尤其上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁嚴(yán)重骨質(zhì)破壞者。IBM手術(shù)的原設(shè)計(jì)主要針對上鼓室、鼓竇及乳突區(qū)病變的處理,未包括后鼓室區(qū)域的處理,而后鼓室病變在臨床上并不少見。面神經(jīng)隱窩是緊靠面神經(jīng)外膝外側(cè)的一組氣房,是中耳疾病經(jīng)鼓竇以外的氣房向乳突腔擴(kuò)展的途徑之一。侵及這些氣房的膽脂瘤很難從常規(guī)耳道徑路處理。本手術(shù)徑路有2個(gè)優(yōu)點(diǎn):①有利于徹底清除面神經(jīng)隱窩、圓窗、卵圓窗及錐隆起兩側(cè)的鼓室竇的隱匿病灶,也為乳突腔的通氣提供通道,這對提高術(shù)后干耳率十分重要。②為面神經(jīng)減壓時(shí)面神經(jīng)水平段的顯露提供良好的視野,避免損傷面神經(jīng)水平段。關(guān)于鼓室成形術(shù)的時(shí)機(jī),凡咽鼓管功能良好、鼓室黏膜基本正常均可實(shí)行Ⅰ期聽骨鏈重建。本組15耳施行Ⅰ期鼓室成形術(shù),5例施行分期鼓室成形術(shù),術(shù)后聽力較術(shù)前提高,而且該手術(shù)遠(yuǎn)期療效也較好。