醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證制度

文件名稱醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證制度版次2023--A0文件編號(hào)HE--ZD/ZK--09--A0印發(fā)文號(hào)生效時(shí)間2023年3月1日發(fā)布部門質(zhì)控科修改狀態(tài)一、目的為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保各類醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)準(zhǔn)確及時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定，特制定本制度。二、范圍本制度適用于醫(yī)院各科室。內(nèi)容數(shù)據(jù)的收集統(tǒng)計(jì)和一級(jí)分析1.各科室負(fù)責(zé)與本科室相關(guān)各類醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)的收集、匯總和報(bào)送工作?？剖抑魅螒?yīng)安排本科室具備一定經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能的人員負(fù)責(zé)本科室數(shù)據(jù)管理工作。2.科室相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)收集、匯總完畢后，由科室主任進(jìn)行審核，并對(duì)收集整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出科室醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題，決定需改進(jìn)的措施。3.科室主任是本科室數(shù)據(jù)管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室各類數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、時(shí)效性、真實(shí)性、完整性。（二）數(shù)據(jù)的匯總統(tǒng)計(jì)和二級(jí)分析1.職能部門接收到各科室上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)后，進(jìn)行系統(tǒng)匯總、監(jiān)測及分析。2.職能部門使用質(zhì)量管理工具對(duì)匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，決定需進(jìn)行改進(jìn)的措施。（三）數(shù)據(jù)分析要求（1）與本學(xué)科、本院一段時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。（2）同國家、自治區(qū)各級(jí)質(zhì)控中心頒布的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)做比較分析。（四）數(shù)據(jù)的內(nèi)部驗(yàn)證制度及流程1.出現(xiàn)以下情況時(shí)，需對(duì)數(shù)據(jù)的有效性進(jìn)行驗(yàn)證：（1）第一次進(jìn)行某項(xiàng)數(shù)據(jù)搜集統(tǒng)計(jì)時(shí)。（2）數(shù)據(jù)將公布在醫(yī)院網(wǎng)站上或通過其他渠道對(duì)外進(jìn)行發(fā)布時(shí)。（3）數(shù)據(jù)收集工具改變時(shí)。（4）數(shù)據(jù)提取流程改變時(shí)。（5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)收集、統(tǒng)計(jì)人員改變時(shí)。（6）數(shù)據(jù)來源改變時(shí)。（7）數(shù)據(jù)收集的對(duì)象改變時(shí)。（8）搜集統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)發(fā)生無法解釋的變化時(shí)。2.內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證程序，流程詳見附件1：（1）由另外的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員再次收集數(shù)據(jù)，且收集人員未參加前面的數(shù)據(jù)收集；（2）使用有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來收集數(shù)據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)的有效樣本量較少時(shí)，應(yīng)100%收集；（3）將初次收集的數(shù)據(jù)與第二次收集的數(shù)據(jù)相比較；兩次統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)變量指標(biāo)差距不應(yīng)低于90%。（4）如果收集的數(shù)據(jù)變量不一致，找出原因?qū)嵤┘m錯(cuò)行動(dòng)，糾錯(cuò)完畢后，應(yīng)重新收集數(shù)據(jù)。（五）監(jiān)督管理1.各部門根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.為保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，數(shù)據(jù)報(bào)送工作實(shí)行問責(zé)制。各相關(guān)科室數(shù)據(jù)上報(bào)科室對(duì)統(tǒng)計(jì)資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。3.對(duì)數(shù)據(jù)上報(bào)不真實(shí)，瞞報(bào)、漏報(bào)、拒報(bào)或?qū)掖芜t報(bào)等情況，按照醫(yī)院綜合目標(biāo)管理辦法進(jìn)行考核。附件1內(nèi)部數(shù)據(jù)驗(yàn)證流程圖醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)初次收集更換信息采集人員醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)二次收集將兩次的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)兩次數(shù)據(jù)一致