室性心律失常

急診科宋學(xué)剛室性心律失常

室性心律失常在臨床上十分常見，發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者的非持續(xù)性室性心律失常預(yù)后多為良好，但持續(xù)性快心室率室性心動過速和心室撲動與顫動可導(dǎo)致心臟性猝死。在中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會與中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會的支持下，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會于２０１６年組織國內(nèi)專家首次撰寫了中國室性心律失常專家共識。２０２０中國室性心律失常專家共識為２０１６年共識的升級版，該版是在參考新近公布的歐美相關(guān)指南和共識基礎(chǔ)上，結(jié)合我國近幾年在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展和國情再版的新的專家共識。概述室早非持續(xù)性室速（ＮＳＶＴ）持續(xù)性單形性室速01020304目錄CONTENTS050607持續(xù)性多形性室速和室顫ＳＣＤ的危險分層及預(yù)防室性心律失常急診處理08不同病因的室性心律失常的處理概述01室性心律失常是臨床上十分常見的心律失常，主要包括室性早搏（簡稱室早）、室性心動過速（簡稱室速）、心室撲動（簡稱室撲）和心室顫動（簡稱室顫）。室性心律失常常用術(shù)語定義術(shù)語定義室速連續(xù)３個或以上起源于心室的綜合波、頻率＞１００次／分（周長＜６００ｍｓ）的心律失常持續(xù)性：室速持續(xù)時間≥３０ｓ／或雖＜３０ｓ，但患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定需立即終止心動過速非持續(xù)性：室速持續(xù)時間＜３０ｓ，心動過速自行終止單形性：室速時ＱＲＳ波為同一種形態(tài)多形性：室速時ＱＲＳ波形態(tài)變化或為多種形態(tài)雙向性：室速時ＱＲＳ波形態(tài)交替變化，常見于洋地黃中毒或兒茶酚胺敏感性多形性室速束支折返性：室速折返涉及希氏束－浦肯野系統(tǒng)，通常心動過速顯示左束支阻滯（ＬＢＢＢ）形態(tài)，常發(fā)生在心肌病患者無休止性：室速呈無休止性持續(xù)發(fā)作達(dá)數(shù)小時，各種干預(yù)措施均不能終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速：常與長ＱＴ間期有關(guān)，也可以發(fā)生在心動過緩如高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，因其長短間期順序?qū)е录舛伺まD(zhuǎn)型室速，心動過速時心電圖顯示ＱＲＳ波峰圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)室撲室性心律失常節(jié)律規(guī)則、頻率約為３００次／分（周長２００ｍｓ）、ＱＲＳ波呈單形性室顫快速且不規(guī)則、心室率超過３００次／分（周長＜２００ｍｓ），其ＱＲＳ波形態(tài)、聯(lián)律間期和振幅明顯變異室速／室顫風(fēng)暴２４ｈ內(nèi)持續(xù)性室速／室顫反復(fù)發(fā)作３次或以上，需要治療干預(yù)以終止發(fā)作02室早1.普通１２導(dǎo)聯(lián)心電圖對于判斷室早的起源部位是不可缺少的，下壁導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波呈高大直立的Ｒ形是流出道起源室早的特征。2.對于頻發(fā)室早患者（２４ｈ＞５００個），應(yīng)轉(zhuǎn)診并由心血管病專家進(jìn)行進(jìn)一步評估，以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。3.室早負(fù)荷＞２０％是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需強化對患者的隨訪。4.室早預(yù)后不良的危險因素：合并結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟離子通道病、短聯(lián)律間期室早（Ｒ－ｏｎ－Ｔ）、非流出道起源室早、室早ＱＲＳ波時限過寬、室早２４ｈ＞２０００次、插入性室早、多種室早形態(tài)、運動時室早增多。5.對于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者，可以推薦導(dǎo)管消融治療，但具體室早負(fù)荷多少為導(dǎo)管消融的最強適應(yīng)證尚無定論，實踐中大多以室早２４ｈ＞１００００次為篩選標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是，部分無癥狀患者出于升學(xué)、就業(yè)或妊娠等原因而要求導(dǎo)管消融，待充分與患方溝通后，亦可嘗試導(dǎo)管消融治療。6.對于健康教育后癥狀仍然不能有效控制的患者，可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，但療效有限，甚至與安慰劑相比并無差異。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作。非持續(xù)性室速（ＮＳＶＴ）03持續(xù)性單形性室速（ＳＭＶＴ）04持續(xù)性多形性室速和室顫05ＳＣＤ的危險分層及預(yù)防06

我國ＳＣＤ發(fā)生率為每１０萬４１．８４人，推算中國猝死的總?cè)藬?shù)約為５４．４萬／年。各種疾病都可導(dǎo)致ＳＣＤ，其中常見的病因：（１）冠狀動脈異常：冠心病是ＳＣＤ最常見的原因。（２）心力衰竭。（３）心肌疾病和其他結(jié)構(gòu)性心臟病。（４）遺傳性心律失常綜合征。（５）藥物等外界因素ＳＣＡ幸存者、心肌梗死伴有室性心律失常者、ＬＶＥＦ＜０．３５的心力衰竭患者等，其猝死發(fā)生概率高于普通人群ＩＣＤ預(yù)防ＳＣＤＩＣＤ可有效終止惡性室性心律失常，是ＳＣＤ有效的防治手段。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈ＩＣＤ應(yīng)用最為廣泛，具有抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏、低能量轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫的功能。其在猝死一級及二級預(yù)防中的地位被充分認(rèn)可。（１）因非可逆原因的室速／室顫導(dǎo)致ＳＣＡ或者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，預(yù)期生存時間＞１年。（２）結(jié)構(gòu)性心臟病合并自發(fā)持續(xù)性室速，預(yù)期生存時間＞１年。（３）結(jié)構(gòu)性心臟病出現(xiàn)不明原因的暈厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出ＳＭＶＴ，預(yù)期生存時間＞１年。（４）缺血性心臟病導(dǎo)致的ＬＶＥＦ≤０．３５，心肌梗死后至少４０ｄ或血運重建后至少９０ｄ，經(jīng)最佳藥物治療后心功能（ＮＹＨＡ分級）Ⅱ級或Ⅲ級，預(yù)期生存時間＞１年的患者。（５）缺血性心臟病導(dǎo)致的ＬＶＥＦ≤０．３０，心肌梗死后至少４０ｄ或血運重建后至少９０ｄ，經(jīng)最佳藥物治療后心功能（ＮＨＹＡ分級）Ｉ級，預(yù)期生存時間＞１年。（６）既往心肌梗死導(dǎo)致的ＮＳＶＴ，如若ＬＶＥＦ≤０．４０，電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，預(yù)期生存時間＞１年。（７）非缺血性心臟病導(dǎo)致的ＬＶＥＦ≤０．３５，經(jīng)最佳藥物治療后心功能Ⅱ級或Ⅲ級，預(yù)期生存時間＞１年。（８）ＡＲＶＣ患者，合并至少１項猝死危險因子，如ＳＣＡ幸存者、持續(xù)性室速、右室射血分?jǐn)?shù)（ＲＶＥＦ）或ＬＶＥＦ≤０．３５的顯著心功能不良，預(yù)期生存時間＞１年。（９）癥狀性ＬＱＴＳ、ＣＰＶＴ患者，若優(yōu)化β受體阻滯劑治療無效或不能耐受，仍有反復(fù)持續(xù)性室速或暈厥發(fā)作。

由于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈ＩＣＤ植入需要有靜脈入路，存在一定比例的操作和／或器械相關(guān)并發(fā)癥，因此，部分患者應(yīng)用受限。目前，針對沒有靜脈通路或具有高感染植入風(fēng)險的患者，可考慮應(yīng)用全皮下ＩＣＤ（Ｓ－ＩＣＤ）。Ｓ－ＩＣＤ脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線均為皮下走形，可提供８０Ｊ的雙相除顫波，已被研究證實可有效轉(zhuǎn)復(fù)室顫，目前在我國也有了一定的應(yīng)用經(jīng)驗。此外，針對由于感染等原因需要移除ＩＣＤ系統(tǒng)、等待移植或尚不滿足ＩＣＤ植入適應(yīng)證的猝死高危患者，可應(yīng)用ＷＣＤ。室性心律失常急診處理07室性心律失常急診處理的原則１識別和糾正血流動力學(xué)障礙室性心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者，需立即電復(fù)律。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物及其他非藥物處理措施。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀、心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)藥物及非藥物治療策略

2基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理３衡量獲益與風(fēng)險對危及生命的室性心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，選擇更有效的藥物及非藥物治療方法；對非威脅生命的室性心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性。過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。４治療與預(yù)防兼顧室性心律失常糾正后易復(fù)發(fā)，要結(jié)合患者的病情確定是否采用預(yù)防措施。需要評估藥物、射頻消融及ＩＣＤ治療適應(yīng)證。同時也需加強基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。５急診應(yīng)用抗心律失常藥物的原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)選擇抗心律失常藥物。靜脈應(yīng)用一種抗心律失常藥物后，若療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否充足。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物。若心律失常仍需立即處理，宜考慮采用非藥物方法如電復(fù)律等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用兩種以上靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及致心律失常作用。聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室速／室顫風(fēng)暴狀態(tài)時才考慮室性心律失常急診的藥物處理

１、ＮＳＶＴＮＳＶＴ在結(jié)構(gòu)性及無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中非常常見。通常治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常本身更重要。研究表明對于ＮＳＶＴ患者應(yīng)用抗心律失常藥物、射頻消融不能獲益。因此不主張對無癥狀的ＮＳＶＴ患者過度治療2、ＳＭＶＴ血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ＳＭＶＴ需立即電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定的ＳＭＶＴ根據(jù)伴或不有結(jié)構(gòu)性性心臟病制定相應(yīng)治療策略。終止血流動力學(xué)穩(wěn)定的ＳＭＶＴ可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律3.多形性室速（１）急診處理原則：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速應(yīng)按室顫處理，應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫②血流動力學(xué)穩(wěn)定或短陣發(fā)作者，根據(jù)ＱＴ間期變化，分為ＱＴ間期延長的多形性室速、ＱＴ間期正常的多形性室速和短ＱＴ間期多形性室速。（２）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：ＱＴ間期延長的多形性室速稱為ＴｄＰ。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者導(dǎo)致ＳＣＤ。心電圖顯示ＱＴ間期延長，可分為獲得性和先天性ＬＱＴＳ。１）獲得性ＱＴ間期延長伴ＴｄＰ：①首要措施是尋找并停用一切可引起ＱＴ間期延長的藥物或糾正相關(guān)因素。②硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于預(yù)防復(fù)發(fā)，直至ＴｄＰ減少和ＱＴ間期縮短至５００ｍｓ以內(nèi)。③靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在４．５～５．０ｍｍｏｌ／Ｌ。④與心動過緩相關(guān)的ＴｄＰ，予以臨時起搏治療。未行臨時起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性ＬＱＴＳ或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑤部分獲得性ＱＴ間期延長合并ＴｄＰ的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述治療措施無效時，在臨時起搏基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑或利多卡因治療。⑥不推薦使用其他抗心律失常藥物。２）先天性ＱＴ間期延長伴ＴｄＰ：①糾正電解質(zhì)紊亂。②β受體阻滯劑可作為首選藥物急性期即可開始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量（靜息心率維持５０～６０次／分）。③美西律對先天性ＬＱＴＳ３型可能有效。３）ＱＴ間期正常的多形性室速：①應(yīng)積極糾正病因和誘因。②偶爾出現(xiàn)的非持續(xù)多形性室速，如不伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，可觀察或口服β受體阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。③對于持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作者，可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、尼非卡蘭或利多卡因。4.室顫／無脈性室速5.室速／室顫風(fēng)暴不同病因的室性心律失常的處理08１缺血性心臟?。ǎ桑龋模┖喜⑹倚孕穆墒?/p>