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急診科宋學(xué)剛室性心律失常
室性心律失常在臨床上十分常見(jiàn),發(fā)生在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的非持續(xù)性室性心律失常預(yù)后多為良好,但持續(xù)性快心室率室性心動(dòng)過(guò)速和心室撲動(dòng)與顫動(dòng)可導(dǎo)致心臟性猝死。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)的支持下,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)室性心律失常工作委員會(huì)于2016年組織國(guó)內(nèi)專家首次撰寫(xiě)了中國(guó)室性心律失常專家共識(shí)。2020中國(guó)室性心律失常專家共識(shí)為2016年共識(shí)的升級(jí)版,該版是在參考新近公布的歐美相關(guān)指南和共識(shí)基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)近幾年在這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展和國(guó)情再版的新的專家共識(shí)。概述室早非持續(xù)性室速(NSVT)持續(xù)性單形性室速01020304目錄CONTENTS050607持續(xù)性多形性室速和室顫SCD的危險(xiǎn)分層及預(yù)防室性心律失常急診處理08不同病因的室性心律失常的處理概述01室性心律失常是臨床上十分常見(jiàn)的心律失常,主要包括室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)、室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)、心室撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱室撲)和心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫)。室性心律失常常用術(shù)語(yǔ)定義術(shù)語(yǔ)定義室速連續(xù)3個(gè)或以上起源于心室的綜合波、頻率>100次/分(周長(zhǎng)<600ms)的心律失常持續(xù)性:室速持續(xù)時(shí)間≥30s/或雖<30s,但患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需立即終止心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性:室速持續(xù)時(shí)間<30s,心動(dòng)過(guò)速自行終止單形性:室速時(shí)QRS波為同一種形態(tài)多形性:室速時(shí)QRS波形態(tài)變化或?yàn)槎喾N形態(tài)雙向性:室速時(shí)QRS波形態(tài)交替變化,常見(jiàn)于洋地黃中毒或兒茶酚胺敏感性多形性室速束支折返性:室速折返涉及希氏束-浦肯野系統(tǒng),通常心動(dòng)過(guò)速顯示左束支阻滯(LBBB)形態(tài),常發(fā)生在心肌病患者無(wú)休止性:室速呈無(wú)休止性持續(xù)發(fā)作達(dá)數(shù)小時(shí),各種干預(yù)措施均不能終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速:常與長(zhǎng)QT間期有關(guān),也可以發(fā)生在心動(dòng)過(guò)緩如高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,因其長(zhǎng)短間期順序?qū)е录舛伺まD(zhuǎn)型室速,心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖顯示QRS波峰圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)室撲室性心律失常節(jié)律規(guī)則、頻率約為300次/分(周長(zhǎng)200ms)、QRS波呈單形性室顫快速且不規(guī)則、心室率超過(guò)300次/分(周長(zhǎng)<200ms),其QRS波形態(tài)、聯(lián)律間期和振幅明顯變異室速/室顫風(fēng)暴24h內(nèi)持續(xù)性室速/室顫反復(fù)發(fā)作3次或以上,需要治療干預(yù)以終止發(fā)作02室早1.普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)于判斷室早的起源部位是不可缺少的,下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈高大直立的R形是流出道起源室早的特征。2.對(duì)于頻發(fā)室早患者(24h>500個(gè)),應(yīng)轉(zhuǎn)診并由心血管病專家進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,以排除任何潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。3.室早負(fù)荷>20%是全因死亡和心血管病死亡的高危因素,需強(qiáng)化對(duì)患者的隨訪。4.室早預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素:合并結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟離子通道病、短聯(lián)律間期室早(R-on-T)、非流出道起源室早、室早QRS波時(shí)限過(guò)寬、室早24h>2000次、插入性室早、多種室早形態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)室早增多。5.對(duì)于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者,可以推薦導(dǎo)管消融治療,但具體室早負(fù)荷多少為導(dǎo)管消融的最強(qiáng)適應(yīng)證尚無(wú)定論,實(shí)踐中大多以室早24h>10000次為篩選標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是,部分無(wú)癥狀患者出于升學(xué)、就業(yè)或妊娠等原因而要求導(dǎo)管消融,待充分與患方溝通后,亦可嘗試導(dǎo)管消融治療。6.對(duì)于健康教育后癥狀仍然不能有效控制的患者,可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,但療效有限,甚至與安慰劑相比并無(wú)差異。參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作。非持續(xù)性室速(NSVT)03持續(xù)性單形性室速(SMVT)04持續(xù)性多形性室速和室顫05SCD的危險(xiǎn)分層及預(yù)防06
我國(guó)SCD發(fā)生率為每10萬(wàn)41.84人,推算中國(guó)猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年。各種疾病都可導(dǎo)致SCD,其中常見(jiàn)的病因:(1)冠狀動(dòng)脈異常:冠心病是SCD最常見(jiàn)的原因。(2)心力衰竭。(3)心肌疾病和其他結(jié)構(gòu)性心臟病。(4)遺傳性心律失常綜合征。(5)藥物等外界因素SCA幸存者、心肌梗死伴有室性心律失常者、LVEF<0.35的心力衰竭患者等,其猝死發(fā)生概率高于普通人群ICD預(yù)防SCDICD可有效終止惡性室性心律失常,是SCD有效的防治手段。目前,傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈ICD應(yīng)用最為廣泛,具有抗心動(dòng)過(guò)緩起搏、抗心動(dòng)過(guò)速起搏、低能量轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫的功能。其在猝死一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中的地位被充分認(rèn)可。(1)因非可逆原因的室速/室顫導(dǎo)致SCA或者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速,預(yù)期生存時(shí)間>1年。(2)結(jié)構(gòu)性心臟病合并自發(fā)持續(xù)性室速,預(yù)期生存時(shí)間>1年。(3)結(jié)構(gòu)性心臟病出現(xiàn)不明原因的暈厥,電生理檢查能夠誘發(fā)出SMVT,預(yù)期生存時(shí)間>1年。(4)缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤0.35,心肌梗死后至少40d或血運(yùn)重建后至少90d,經(jīng)最佳藥物治療后心功能(NYHA分級(jí))Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),預(yù)期生存時(shí)間>1年的患者。(5)缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤0.30,心肌梗死后至少40d或血運(yùn)重建后至少90d,經(jīng)最佳藥物治療后心功能(NHYA分級(jí))I級(jí),預(yù)期生存時(shí)間>1年。(6)既往心肌梗死導(dǎo)致的NSVT,如若LVEF≤0.40,電生理檢查能夠誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫,預(yù)期生存時(shí)間>1年。(7)非缺血性心臟病導(dǎo)致的LVEF≤0.35,經(jīng)最佳藥物治療后心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),預(yù)期生存時(shí)間>1年。(8)ARVC患者,合并至少1項(xiàng)猝死危險(xiǎn)因子,如SCA幸存者、持續(xù)性室速、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)或LVEF≤0.35的顯著心功能不良,預(yù)期生存時(shí)間>1年。(9)癥狀性LQTS、CPVT患者,若優(yōu)化β受體阻滯劑治療無(wú)效或不能耐受,仍有反復(fù)持續(xù)性室速或暈厥發(fā)作。
由于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈ICD植入需要有靜脈入路,存在一定比例的操作和/或器械相關(guān)并發(fā)癥,因此,部分患者應(yīng)用受限。目前,針對(duì)沒(méi)有靜脈通路或具有高感染植入風(fēng)險(xiǎn)的患者,可考慮應(yīng)用全皮下ICD(S-ICD)。S-ICD脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線均為皮下走形,可提供80J的雙相除顫波,已被研究證實(shí)可有效轉(zhuǎn)復(fù)室顫,目前在我國(guó)也有了一定的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。此外,針對(duì)由于感染等原因需要移除ICD系統(tǒng)、等待移植或尚不滿足ICD植入適應(yīng)證的猝死高危患者,可應(yīng)用WCD。室性心律失常急診處理07室性心律失常急診處理的原則1識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙室性心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程,而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者,需立即電復(fù)律。電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā),需兼用藥物及其他非藥物處理措施。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者,根據(jù)臨床癥狀、心律失常性質(zhì),選用適當(dāng)藥物及非藥物治療策略
2基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理3衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的室性心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制,選擇更有效的藥物及非藥物治療方法;對(duì)非威脅生命的室性心律失常,需要更多考慮治療措施的安全性。過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。4治療與預(yù)防兼顧室性心律失常糾正后易復(fù)發(fā),要結(jié)合患者的病情確定是否采用預(yù)防措施。需要評(píng)估藥物、射頻消融及ICD治療適應(yīng)證。同時(shí)也需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療,控制誘發(fā)因素。5急診應(yīng)用抗心律失常藥物的原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)選擇抗心律失常藥物。靜脈應(yīng)用一種抗心律失常藥物后,若療效不滿意,應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否充足。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物。若心律失常仍需立即處理,宜考慮采用非藥物方法如電復(fù)律等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用兩種以上靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及致心律失常作用。聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物僅在室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)時(shí)才考慮室性心律失常急診的藥物處理
1、NSVTNSVT在結(jié)構(gòu)性及無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者中非常常見(jiàn)。通常治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常本身更重要。研究表明對(duì)于NSVT患者應(yīng)用抗心律失常藥物、射頻消融不能獲益。因此不主張對(duì)無(wú)癥狀的NSVT患者過(guò)度治療2、SMVT血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SMVT需立即電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT根據(jù)伴或不有結(jié)構(gòu)性性心臟病制定相應(yīng)治療策略。終止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT可首先使用抗心律失常藥,也可電復(fù)律3.多形性室速(1)急診處理原則:①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速應(yīng)按室顫處理,應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或短陣發(fā)作者,根據(jù)QT間期變化,分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速、QT間期正常的多形性室速和短QT間期多形性室速。(2)尖端扭轉(zhuǎn)型室速:QT間期延長(zhǎng)的多形性室速稱為TdP。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征,重者導(dǎo)致SCD。心電圖顯示QT間期延長(zhǎng),可分為獲得性和先天性LQTS。1)獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP:①首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。②硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者,靜脈輸注用于預(yù)防復(fù)發(fā),直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。③靜脈及口服補(bǔ)鉀,將血鉀維持在4.5~5.0mmol/L。④與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP,予以臨時(shí)起搏治療。未行臨時(shí)起搏治療前,異丙腎上腺素可用于提高心室率,但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑤部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常,上述治療措施無(wú)效時(shí),在臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑或利多卡因治療。⑥不推薦使用其他抗心律失常藥物。2)先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP:①糾正電解質(zhì)紊亂。②β受體阻滯劑可作為首選藥物急性期即可開(kāi)始應(yīng)用??墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾,也可選其他制劑。通常所需劑量較大,應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50~60次/分)。③美西律對(duì)先天性LQTS3型可能有效。3)QT間期正常的多形性室速:①應(yīng)積極糾正病因和誘因。②偶爾出現(xiàn)的非持續(xù)多形性室速,如不伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,可觀察或口服β受體阻滯劑治療,一般不需靜脈抗心律失常藥物。③對(duì)于持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作者,可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、尼非卡蘭或利多卡因。4.室顫/無(wú)脈性室速5.室速/室顫風(fēng)暴不同病因的室性心律失常的處理081缺血性心臟?。ǎ桑龋模┖喜⑹倚孕穆墒?/p>
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