泛發(fā)性膿皰型銀屑病的臨床診治

泛發(fā)性膿皰型銀屑病的臨床診治

膿皰性癲癇是罕見的癲癇，不到1%的癲癇占其的%。臨床上可分為兩種類型：泛發(fā)性和有限性。泛發(fā)性無菌膿毒癥（pmp）具有泛發(fā)性無菌膿毒癥的特點，伴有高燒和復(fù)發(fā)，往往給患者的身心健康帶來重大的傷害。針對GPP復(fù)雜的發(fā)病機制、多樣的臨床表現(xiàn)和不同治療方案的轉(zhuǎn)歸情況,我們對2011年1月~2013年3月期間我科診治的28例GPP患者進行了回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1發(fā)病年齡及發(fā)病時間28例患者中男15例,女13例,男女比例為1.15∶1。年齡18~62歲,平均(31.4±3.8)歲,初發(fā)病年齡18~58歲,平均(30.8±2.6)歲。病程3周至15年不等,平均(3.6±1.2)年。首次發(fā)病者18例,反復(fù)發(fā)作小于3次者6例,反復(fù)發(fā)作大于3次者4例。既往有明確尋常型銀屑病史者為12例,無明確該病史者16例。1.2患者復(fù)蘇期間選擇抗炎方案28例患者中分別采用4種不同的治療方案。A組8例:阿維A口服;B組6例:甲氨蝶呤(MTX)靜脈注射;C組7例:阿維A+糖皮質(zhì)激素口服;D組7例:MTX靜脈注射+糖皮質(zhì)激素口服。以上治療方案均輔以抗炎、對癥支持治療、外用藥物對癥選用治療等。2011年1月~2012年12月期間,28例患者中因11例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā),治療共計42例次。其中A組復(fù)發(fā)3例(2例各復(fù)發(fā)2次,1例復(fù)發(fā)3次),未復(fù)發(fā)5例,治療次數(shù)總計12次;B組復(fù)發(fā)2例(1例復(fù)發(fā)2次,1例復(fù)發(fā)3次),未復(fù)發(fā)4例,治療次數(shù)總計9次;C組復(fù)發(fā)2例(1例復(fù)發(fā)2次,1例復(fù)發(fā)3次),未復(fù)發(fā)5例,治療次數(shù)總計10次;D組復(fù)發(fā)3例(2例各復(fù)發(fā)2次,1例復(fù)發(fā)3次),未復(fù)發(fā)4例,治療次數(shù)總計11次。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)患者同時出現(xiàn)的全身癥狀、實驗室檢查給予抗生素應(yīng)用、補鈣、補充白蛋白等對癥和支持治療。1.3藥物劑量及劑量上述藥物治療時,均存在初始劑量、有效劑量、減量維持劑量、停用的調(diào)整,具體調(diào)整方案視不同藥物、病情變化而定,具體如下:1阿維A:口服,初始劑量成人0.75~1mg/(kg·d)(最大劑量<70mg),一般以小劑量開始(成人20~30mg/d),按每3天加10mg的速度,調(diào)整至有效劑量維持;體溫降至正常、無新發(fā)膿皰時,有效劑量維持2周后開始減量,每3~4周減10mg,成人以0.25~0.35mg/(kg·d)維持,維持治療時間3~6個月。2MTX:靜脈注射10~15mg/次,1次/周,體溫降至正常、無新發(fā)膿皰時,維持治療4~8周,減量至7.5mg,1次/周,維持至3~6個月。3糖皮質(zhì)激素:口服,初始劑量(潑尼松當(dāng)量)0.5~1mg/(kg·d),體溫降至正常、無新發(fā)膿皰時,糖皮質(zhì)激素即開始減量,平均每周減原劑量的1/8~1/4,直至減完停用。激素減量及停用后,仍以阿維A、MTX維持治療,并根據(jù)病情后者逐步減量,防止病情反復(fù)。1.4水腫消失臨床療效所有患者經(jīng)6個月的治療后進行療效判定。臨床痊愈:無新發(fā)膿皰,皮損消退達100%;顯效:無新發(fā)膿皰,皮損消退<70%~99%;有效:無新發(fā)膿皰,皮損消退40%~70%;無效:皮損消退<40%,或仍有新發(fā)膿皰。1.5副作用觀察每兩周檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂等。如出現(xiàn)自覺不適反應(yīng)如頭暈、惡心、皮膚干燥等及時記錄。2結(jié)果2.1gpp病例臨床癥狀2.1.1誘發(fā)因素28例GPP病例中無明顯誘因者8例;因感染誘發(fā)者6例,均為上呼吸道感染(咽炎、扁桃體炎);糖皮質(zhì)激素誘發(fā)者10例(其中口服糖皮質(zhì)激素停用或減量過程中復(fù)發(fā)或加重者7例,停用局部外用糖皮質(zhì)激素者3例);停用免疫抑制劑誘發(fā)者2例;口服中藥或外用中藥制劑誘發(fā)者2例。2.1.2皮損及全身癥狀28例GPP病例多急性起病,在3~4周內(nèi)皮損迅速泛發(fā)全身,皮損主要表現(xiàn)為在尋常型銀屑病皮損或無皮損的正常皮膚上迅速出現(xiàn)針尖至粟粒大小、淡黃色或黃白色的淺在性無菌性小膿皰,部分可融合成“膿湖”,可數(shù)周后干涸脫屑,后又可出現(xiàn)新的膿皰。除典型的“無菌性小膿皰”皮損表現(xiàn)外,常見的其他皮損表現(xiàn)依次為伴紅皮病、皮痛、指甲損害、溝紋舌;最常見和最突出的全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱,比例高達78.6%,為高熱、中熱、低熱不等;其次為咽喉、扁桃體腫大,關(guān)節(jié)腫痛,見表1。2.1.3實驗室檢查28例GPP患者均行血常規(guī)檢查,白細胞升高(WBC>10×109)者22例,中性粒細胞升高(NE>4.8×109)者18例。均行C反應(yīng)蛋白檢查,有22例患者升高;均行肝功能、總蛋白、白蛋白檢查,其中肝功異常者4例,總蛋白、白蛋白下降者16例。均行電解質(zhì)(包括鉀、鈉、鈣)檢查,其中低鈣者20例,低鉀者6例,低鈉者4例。22例患者行血沉檢查,其中20例患者升高。有8例患者行血細菌培養(yǎng)檢查,6例陰性,2例陽性,其中2例均為上呼吸道感染者。各項檢查結(jié)果見表2。2.2療效分析結(jié)果2.2.1療效分析28例GPP患者使用了四種治療方案,共進行了42例次(包括不復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)再次治療者)的治療。各種治療方案的選擇因人而異,即根據(jù)病情的嚴重程度、復(fù)發(fā)情況、治療藥物的敏感性、副作用和耐受情況而定。在治療過程中視病情好轉(zhuǎn)均經(jīng)歷了初始劑量、有效劑量、減量維持劑量、停藥等治療階段的調(diào)整,在痊愈、顯效、有效率上都顯示了良好的臨床療效,療效結(jié)果分析見表3。2.2.2藥物副作用18例患者使用阿維A治療,其中6例患者出現(xiàn)血脂升高,1例患者出現(xiàn)肝功輕度異常,12例出現(xiàn)皮膚干燥癥狀。10例患者使用甲氨蝶呤MTX治療,1例患者出現(xiàn)肝功異常,1例出現(xiàn)頭暈癥狀。3藥物治療gpp的藥物聯(lián)合應(yīng)用GPP發(fā)病機制較為復(fù)雜,目前認為與感染、藥物、遺傳、免疫因素等相關(guān)。對本組病例發(fā)病誘因分析,結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)和上呼吸道感染是GPP發(fā)病的兩個重要誘因,這與既往文獻報道的結(jié)果相一致。除此之外,仍有部分為無明顯誘發(fā)因素而發(fā)病者。同時該病治療僅為臨床治愈,復(fù)發(fā)尚未解決,患者心理因素和應(yīng)激事件的發(fā)生往往成為發(fā)病和復(fù)發(fā)的重要誘因之一,采用相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施在解決GPP復(fù)發(fā)問題上會給患者帶來更多的益處。通過對該組患者臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果分析來看,GPP病情往往重篤,除典型皮損癥狀外,常伴有感染、發(fā)熱等全身癥狀,實驗室檢查顯示白細胞升高、白蛋白降低、血鈣值下降、肝功能異常等,因此常需采用綜合療法,即在原有控制皮損藥物(如阿維A、MTX)的基礎(chǔ)上,同時給予抗生素、補鈣、補充白蛋白等有效的對癥和支持治療。目前治療GPP的系統(tǒng)藥物主要歸結(jié)為三大類:維甲酸類藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。其中阿維A作為第二代維甲酸類藥物,具有療效肯定、治愈后不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點,其不良反應(yīng)輕微,僅為口、唇、眼、鼻黏膜干燥,未見嚴重不良反應(yīng),是目前治療GPP的一線藥物之一。MTX是目前治療GPP的另一種一線藥物。MTX治療GPP療效確切,但存在起效緩慢,停藥后易復(fù)發(fā),再次給藥療效不佳,且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞下降等不良反應(yīng),往往應(yīng)用于阿維A治療無效和不能耐受阿維A不良反應(yīng)的病例。治療GPP多不主張系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素,但當(dāng)GPP病情兇險,急待控制病情,在阿維A、MTX療效尚未起效時可聯(lián)合應(yīng)用。對本組病例的治療結(jié)果分析表明,四種治療方案均能有效治療GPP,與既往文獻報道較為一致。因每個患者的體質(zhì)、病情狀況不盡相同,而個體基因的差異,往往會導(dǎo)致患者對藥物的敏感性、副作用、耐受程度不同,因此應(yīng)根據(jù)患者狀況選擇不同、合理、安全、有效的治療方案。治療GPP的一線系統(tǒng)用藥在達到療效的同時,又都存在明顯的毒副作用。為最大程度規(guī)避治療風(fēng)險和副作用,目前有學(xué)者提出了聯(lián)合、交替和序貫的治療模式。聯(lián)合治療的目的是通過使用最小的藥量,使其互相協(xié)同或通過累加達到最好的效果,而使副反應(yīng)降至最少。如糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A、MTX等。交替治療是指一種藥物治療達到毒性水平以前,或一種治療方法其效果不再增加而毒副反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)時,就當(dāng)轉(zhuǎn)換另一種藥物或方法。如MTX和阿維A交替。序貫治療包括清除、過渡、維持三個階段。清除階段,是通過強效藥物快速控狀,但此類藥物往往副作用較大,因此病情一旦控制,應(yīng)逐漸減量進入過渡階段;維持階段是用最小的劑量或使用另外的維持藥物進行維持治療;序貫治療的全過程,是根據(jù)患者的病情采用聯(lián)合用藥的原則,力求療效最大化,毒副反應(yīng)最小化。目前還沒有任何治療可以改善GPP的長遠預(yù)后,現(xiàn)階段的治療目的僅為用產(chǎn)生最小副作用、毒性反應(yīng)的藥物來減少疾病活動,達到患者可以接受的生活質(zhì)量,治療過程長期、需反復(fù)用藥。而預(yù)測所用藥物療效和毒性反應(yīng),在療效/危險比的分析指導(dǎo)下真正做到“個性化治療”,是每個臨床醫(yī)生追求的目標。遺傳藥理學(xué)和藥物基因組學(xué)的研究,探索個體基因變異與藥物作用的關(guān)系,可為GPP患者的個性化治療創(chuàng)造條件。遺傳藥理學(xué)是研究單基因變異對藥物體內(nèi)