骨科病歷書寫規(guī)范

骨科病歷書寫規(guī)范一概述定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查獲得的資料，通過歸納、分析、整頓，按照規(guī)定的格式而寫成的；是有關(guān)病人發(fā)病狀況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療狀況的系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)。

病歷的重要性：◆

病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；◆

涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要根據(jù)；◆

可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)；◆

可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。

病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷涉及：住院病歷、入院統(tǒng)計(jì)、初次病志、病程統(tǒng)計(jì)、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)等。2.門診病歷（涉及急診病歷）

二病歷書寫的基本規(guī)定嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實(shí)系統(tǒng)完整、條理清晰語言規(guī)范、描述精確筆跡清晰、切忌涂改

三完整病歷的格式（一）—住院病歷（1）普通資料姓名、性別年紀(jì)、婚姻民族、職業(yè)籍貫、住址入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者、可靠程度

（2）病史涉及：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。（3）全身體格檢查涉及：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（4）影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診療的重要手段。三大常規(guī)的檢查，普通規(guī)定病人入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。

（5）診療根據(jù)將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查重要資料摘要綜合

（6）鑒別診療臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀體現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，需排除其它疾病的可能的診療。

（7）初步診療

（8）診療計(jì)劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護(hù)理，防褥護(hù)理

2.完善入院各項(xiàng)檢查

（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)

3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7

后來行手術(shù)治療。

4.手術(shù)辦法

①年紀(jì)較輕或基底骨折者，慣用3枚加壓空心螺紋釘固定。②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身狀況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

5.骨折三期辯證用藥：（一）早期

1～2周

治法：活血化瘀、理氣止痛

方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。

（二）中期

3～6周

治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。

（三）后期

7周后來

治法：宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。

方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等。完整病歷的格式（二）—住院統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡(jiǎn)要

病程統(tǒng)計(jì)真實(shí)、客觀的統(tǒng)計(jì)病人住院期間的全部病情通過

會(huì)診統(tǒng)計(jì)涉及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病人病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)診療、進(jìn)一步檢查及診療的意見

轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)病人住院期間出現(xiàn)其它科狀況，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)

出院統(tǒng)計(jì)

死亡統(tǒng)計(jì)

四骨科病歷需特殊統(tǒng)計(jì)的要點(diǎn)病史方面1.起病

起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其通過狀況。2.外傷史

受傷時(shí)間、因素、場(chǎng)合及具體通過。受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應(yīng)理解何種車輛及其載重、車速及傷后救治通過。戰(zhàn)傷,應(yīng)理解當(dāng)時(shí)狀況及致傷武器。3.癥狀

如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功效障礙、全身體現(xiàn)等。4.過去史如：外傷史、結(jié)核病史及其它感染性疾病史，長久接受藥品治療史（特別是激素類藥品）、藥品反映、過敏、出血傾向等。5.個(gè)人史

如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作狀況等。6.家族史

如：家族組員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常狀況等病史。

體格檢查方面1.視診

◆

患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，與否扶拐等。◆

患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素從容、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。◆

頭、頸、軀干、四肢與否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何變化，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。◆

注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運(yùn)狀況。2.觸診

◆

檢查壓痛部位、程度、范疇。◆

患部有無異?；顒?dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。◆

有無腫塊，其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志與否正常。3.叩診◆有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診

◆

關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。專科特殊檢查測(cè)量1.測(cè)量肢體長度

如：上肢長度、下肢長度2.測(cè)量肢體周徑

選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測(cè)量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別統(tǒng)計(jì)，以資對(duì)比；肢體軸線測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量神經(jīng)系統(tǒng)檢查

◆

排查周邊神經(jīng)損傷

（1）頸部檢查例如：◆

頸椎活動(dòng)的檢查◆

分離實(shí)驗(yàn)◆

頸椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)◆

臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)（2）腰背部檢查例如：◆

直腿抬高實(shí)驗(yàn)◆

拾物實(shí)驗(yàn)◆

仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)◆

背伸實(shí)驗(yàn)（3）肩關(guān)節(jié)檢查例如：搭肩實(shí)驗(yàn)（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力實(shí)驗(yàn)、疼痛弧實(shí)驗(yàn)、崗上肌腱斷裂實(shí)驗(yàn)等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查

例如：腕伸肌緊張實(shí)驗(yàn)（Mill征）、叩診實(shí)驗(yàn)、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部例如：握拳實(shí)驗(yàn)、腕三角軟骨擠壓實(shí)驗(yàn)、舟狀骨叩擊實(shí)驗(yàn)、指淺屈肌實(shí)驗(yàn)、指深屈肌實(shí)驗(yàn)等。（6）骨盆檢查例如：◆

骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)◆

骨盆分離實(shí)驗(yàn)◆

骨盆縱向擠壓實(shí)驗(yàn)◆

屈膝屈髖實(shí)驗(yàn)◆

髖外展外旋實(shí)驗(yàn)◆

梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：◆

髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮實(shí)驗(yàn)◆

髖關(guān)節(jié)過伸實(shí)驗(yàn)◆

“望遠(yuǎn)鏡”實(shí)驗(yàn)◆

蛙式實(shí)驗(yàn)◆

下肢短縮實(shí)驗(yàn)（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：◆

回旋擠壓實(shí)驗(yàn)◆

擠壓研磨實(shí)驗(yàn)◆

抽屜實(shí)驗(yàn)◆

側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)◆

浮髕實(shí)驗(yàn)（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：◆

踝關(guān)節(jié)背伸實(shí)驗(yàn)◆

伸踝實(shí)驗(yàn)

手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)

內(nèi)容涉及：1.術(shù)前診療及斷根據(jù)重要病史、檢查

2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征

3.術(shù)前準(zhǔn)備狀況：病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備

4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)辦法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的預(yù)計(jì)

5.麻醉的選擇

6.對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治方法。

（二）術(shù)前討論規(guī)定:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報(bào)告患者重要病史、體檢、化驗(yàn)及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診療根據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出防止和應(yīng)采用的方法。2.上級(jí)醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對(duì)手術(shù)的意見。并向家眷闡明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。

3.統(tǒng)計(jì)家眷對(duì)手術(shù)的態(tài)度。4.全部講話者，其姓名前空兩個(gè)字，講話內(nèi)容接姓名之后空一種字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論成果，做出小結(jié)并決定與否手術(shù)及術(shù)者人選。

（三）手術(shù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及:1.普通項(xiàng)目

患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)

2.手術(shù)日期及時(shí)間

3.手術(shù)前診療

4.手術(shù)名稱

5.手術(shù)后診療

6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員

7.麻醉辦法和麻醉人員

8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥

（四）術(shù)后統(tǒng)計(jì)規(guī)定參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢。內(nèi)容涉及：1.手術(shù)時(shí)間

2.術(shù)中診療

3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過

4.術(shù)后解決方法

5.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等

五骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時(shí)的失誤（一）猜想誘導(dǎo)式的詢問

例如：醫(yī)生問病人或家眷“當(dāng)時(shí)狀況是不是這樣..."（二）簡(jiǎn)樸膚淺不進(jìn)一步例如：無視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的狀況下發(fā)生骨折，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，做全方面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。（三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折與否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。

2.診療思維或診療心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點(diǎn)是脫離實(shí)際，對(duì)復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為對(duì)的的理由判斷，成果造成診療上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時(shí)比骨折本身嚴(yán)重得多。

（二）片面型思維片面思維是對(duì)事物缺少全方面分析的思維辦法,對(duì)疾病的診療以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動(dòng)脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。

（三）經(jīng)驗(yàn)型思維經(jīng)驗(yàn)型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗(yàn)來判斷病情或診療疾病，但隨著時(shí)代進(jìn)步，某些過去曾是對(duì)的的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在不一定是完全對(duì)的的。

（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診療疾病時(shí)不發(fā)揮主觀能動(dòng)性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨(dú)立思考，大膽懷疑、認(rèn)真求證。

（五）認(rèn)為診療開始就表達(dá)診療結(jié)束治療的開始，并不意味著診療的結(jié)束，相反，是診療正被驗(yàn)證、探索、修正和補(bǔ)充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時(shí)修正、補(bǔ)充診療。

3.?？茩z查中的失誤（一）檢查不全方面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的因素重要有未想到、不認(rèn)識(shí)、未查到，必須提高本身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來擬定骨折或病變部位、范疇、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。

（三）不熟悉典型體征和特殊檢查

（四）未掌握病理解剖及病理生理特性

4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈損傷，不及時(shí)解決，會(huì)造成截肢的嚴(yán)重后果

（二）檢查觀察不細(xì)致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立刻都體現(xiàn)出來，它是一種漸進(jìn)的、動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，需親密觀察。

（三）解剖基礎(chǔ)知識(shí)未充足掌握解剖基礎(chǔ)知識(shí)是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對(duì)好多骨折的合并傷有更蘇醒的認(rèn)識(shí)。

5.病歷記載不真實(shí)例如：◆

未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；◆

日常病程統(tǒng)計(jì)憑想象和推測(cè)統(tǒng)計(jì)病情發(fā)展變化;

6.病歷統(tǒng)計(jì)不及時(shí)——應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)記載病歷例如：◆

入院統(tǒng)計(jì)、再次或多次入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢◆

主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完畢◆

病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)◆

病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)◆

急救統(tǒng)計(jì)應(yīng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記◆

手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢

7.電子病歷一味復(fù)制，造成各類失誤例如：◆

將其它患者病歷復(fù)制作為模板，但未統(tǒng)一修改姓名、性別、年紀(jì)、入院時(shí)間、個(gè)◆

人史等狀況，使同一份病歷中患者資料前后不符◆

持續(xù)多天多次病程統(tǒng)計(jì)雷同◆

體格檢查套用正常體檢模板，內(nèi)容與病人實(shí)際狀況不符◆

術(shù)