婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用

婦科手術(shù)部位感染防控的專家共識（2020年版）婦產(chǎn)科SSIs為4.62%，婦科腹腔鏡SSIs為4.3%大約2/3的婦科SSIs是淺表SSIs子宮肌瘤剔除術(shù)和宮頸癌根治術(shù)的SSIs分別為13.74%和12.98%一、流行病學(xué)婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物使用循證證據(jù)豐富二、婦產(chǎn)手術(shù)切口感染機制PreventionofInfectionAfterGynecologicProcedures

(2018)

手術(shù)部位感染病原體主要來自病人的皮膚、陰道或腸道的內(nèi)生菌群手術(shù)切口部位感染淺表傷口：蜂窩織炎深部切口：肌肉或軟組織感染術(shù)后30天內(nèi)器官或腔隙：盆腔或陰道殘端蜂窩織炎或膿腫，子宮內(nèi)膜炎手術(shù)部位打開局部和全身宿主免疫機制組織中的抗生素子宮切除術(shù)破壞菌群平衡三、哪些手術(shù)需要用抗菌藥物手術(shù)切口的類型及患者自身具備的感染危險因素決定了是否需要抗菌藥物病案首頁切口類別指導(dǎo)原則切口類別婦產(chǎn)科手術(shù)無切口非切口手術(shù)經(jīng)血管介入診斷手術(shù)、子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)、羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)以及羊膜腔穿刺術(shù)0類切口I或II類體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作I類切口Ⅰ類切口(清潔手術(shù))不涉及炎癥區(qū)，不涉及泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，經(jīng)過完整皮膚的手術(shù)II類切口Ⅱ類切口(清潔-污染手術(shù))泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)泌尿生殖道手術(shù)，可能污染II類切口Ⅲ類切口(污染手術(shù))手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)III類切口Ⅳ類切口(感染手術(shù))術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)1.手術(shù)切口類別手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ腸桿菌科細(xì)菌，腸球菌屬，B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素(經(jīng)陰道手術(shù)+甲硝唑)，或頭霉素類腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(使用舉宮器)Ⅱ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ

革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)，水囊引產(chǎn)術(shù)Ⅱ

沙眼衣原體和淋病奈瑟菌為主，革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)Ⅱ或III革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類三、哪些手術(shù)需要用抗菌藥物1.手術(shù)切口類別手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長（＞3h），污染機會增多者;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者;高危因素如高齡(＞70歲)、糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下(艾滋病患者、腫瘤放化療患者、長期使用糖皮質(zhì)激素者、接受器官移植者)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹概率高的手術(shù)2.感染危險因素手術(shù)名稱切口類別高危因素者抗菌藥物選用經(jīng)腹或腹腔鏡下的卵巢/輸卵管切除術(shù)I第一、二代頭孢菌素卵巢/輸卵管囊腫切除術(shù)I

輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、卵巢畸胎瘤剔除術(shù)I子宮肌瘤剔除術(shù)(除截石位手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù))I金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌三、哪些手術(shù)需要用抗菌藥物婦產(chǎn)科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用指導(dǎo)方案（2021）3.其他感染危險因素手術(shù)名稱感染風(fēng)險因素抗菌藥物選擇輸卵管造影術(shù)、輸卵管通液術(shù)盆腔炎病史、衣原體感染或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗多西環(huán)素和第一代頭孢菌素擬懷孕患者口服第一、二代頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類宮腔探查術(shù)、取卵術(shù)、胚胎移植術(shù)有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎、盆腔黏連和盆腔手術(shù)史口服第一、二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類，或靜脈用頭霉素類宮內(nèi)節(jié)育器放置衣原體或淋病感染史，PID既往史，有多個性伴侶，性活躍且年齡小于25歲等同人流手術(shù)三、哪些手術(shù)需要用抗菌藥物手術(shù)名稱抗菌藥物首選備選（首選過敏或不能耐受）備備選多數(shù)II、III類切口婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類克林霉素0.6-0.9g/次，q8-12h+氨基糖苷類（如慶大霉素5mg/kg/次，qd）頭孢曲松1-

2g·/次，q24h磷霉素4g/次，q12h頭孢一代：頭孢唑林

1-2g/次，q8h，肥胖患者（≥120kg）增至3g頭孢二代：頭孢呋辛

0.75-1.5g/次，q8h四、圍手術(shù)期抗菌藥物選用1.常規(guī)婦科手術(shù)抗菌藥物選擇III、III類切口多經(jīng)過陰道，少數(shù)情況下觸及泌尿道或深及腸道手術(shù)名稱抗菌藥物首選備選（首選過敏或不能耐受）剖宮產(chǎn)術(shù)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑克林霉素，甲硝唑聯(lián)合氨基糖苷類（如慶大霉素）非選擇性剖宮產(chǎn)（破膜后12h手術(shù)）第一、二代頭孢菌素+阿奇霉素±甲硝唑四、圍手術(shù)期抗菌藥物選用2.剖宮產(chǎn)抗菌藥物選擇非選擇性剖宮產(chǎn)（胎膜破裂）產(chǎn)后感染風(fēng)險高于擇期剖宮產(chǎn)（胎膜完整）非典型病原體感染可能性增加手術(shù)名稱抗菌藥物首選備選（過敏或不能耐受）備備選人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)，水囊引產(chǎn)術(shù)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或口服多西環(huán)素（首劑200mg，人流術(shù)后100mg，或首劑100mg，人流術(shù)后200mg）米諾環(huán)素200mg或阿奇霉素500mg喹諾酮類（如左氧氟沙星或莫西沙星）子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗多西環(huán)素100mg，bid，連用5d。四、圍手術(shù)期抗菌藥物選用3.其他手術(shù)抗菌藥物選擇人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的中國專家共識五、圍手術(shù)期用藥時間和療程抗菌藥物靜脈輸注一般應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1h

(萬古霉素或阿奇霉素在術(shù)前1～2h開始)或麻醉開始時給藥，輸注完畢才能開始手術(shù)。保證切口藥物濃度殺菌一般情況例外情況手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500mL，可在術(shù)中追加1次非選擇性剖宮產(chǎn)（產(chǎn)時剖宮產(chǎn)）子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗1.術(shù)前給藥時間五、圍手術(shù)期用藥時間和療程2.剖宮產(chǎn)給藥時間目前擇期剖宮產(chǎn)存在爭議擇期剖宮產(chǎn)，國外指南多推薦術(shù)前用擇期剖宮產(chǎn)，國內(nèi)某些指南推薦，預(yù)防用抗菌藥物可能對胎兒有風(fēng)險，可在斷臍時使用急診剖宮產(chǎn)術(shù)，如術(shù)前來不及預(yù)防用抗菌藥物，則應(yīng)盡快在切皮后使用可產(chǎn)后產(chǎn)前預(yù)防療效、母親、新生兒風(fēng)險清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間一般不超過24h，清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h五、圍手術(shù)期用藥時間和療程3.預(yù)防療程McDonaldM,GrabschE,MarshallC,etal.SINGLE‐VERSUSMULTIPLE–DOSEantimicrobialprophylaxisformajorsurgery:asystematicreview[J].AustralianandNewZealandJournalofSurgery,1998,68(6):388-395.BernatzJT,SafdarN,HetzelS,etal.AntibioticoveruseisamajorriskfactorforClostridiumdifficileinfectioninsurgicalpatients[J].infectioncontrol&hospitalepidemiology,2017,38(10):1254-1257.Branch-EllimanW,O’BrienW,StrymishJ,etal.Associationofdurationandtypeofsurgicalprophylaxiswithantimicrobial-associatedadverseevents[J].JAMAsurgery,2019,154(7):590-598.Duration＞24h