一例急性腦梗死護(hù)理查房

一例急性腦梗死病人的護(hù)理

目錄1、病情介紹2、疾病相關(guān)知識(shí)3、護(hù)理診斷和護(hù)理措施4、健康指導(dǎo)查房重點(diǎn)1、急性腦梗死2、患者的觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施一、病例導(dǎo)入姓名：XXX，性別：女，年齡：66歲入院時(shí)間：2021年7月14日17:09入院診斷：急性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心功能Ⅳ級(jí)2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（很高危），慢性腎功能不全，貧血，低蛋白血癥轉(zhuǎn)入時(shí)間：2021年07月16日20:10入科診斷：急性腦梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心功能Ⅳ級(jí).2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（很高危），慢性腎功能不全，貧血，低蛋白血癥既往史高血壓病、糖尿病、冠心病、心功能不全病史10余年，長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片、托拉塞米、呋塞米等藥物。入院治療經(jīng)過(guò)

患者1周余前無(wú)明顯誘因下發(fā)病，出現(xiàn)言語(yǔ)不清，口角歪斜，伴右側(cè)肢體無(wú)力，不能持物及行走，時(shí)有心慌、胸悶。休息后癥狀無(wú)緩解。07月14日入神經(jīng)內(nèi)科診治。于07月16日晚突發(fā)血氧下降（62%），轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。入科情況：體溫39℃脈搏96次/分血壓177/82mmHg神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3CM，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口角左歪，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，面罩供氧。PH7.49，氧分壓41.1mmHg，二氧化碳分壓32.6mmHg，右側(cè)肢體肌力0~1級(jí)，水腫。左側(cè)肢體肌力正常。CT左基底節(jié)區(qū)-側(cè)腦室旁低密度灶出現(xiàn)，考慮為梗死灶。胸部CT：兩側(cè)胸腔積液稍增多。肌酐210.5umol/L；D-二聚體1.21ug/ml；血紅蛋白89g/L。入院治療經(jīng)過(guò)入科后診療計(jì)劃：1、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸2、鎮(zhèn)靜3、抗感染4、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持治療5、監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥處理入院治療7月16日：入科后立即給予氣管插管，重癥監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管、尿管，鎮(zhèn)靜，抗感染補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持。7月17日：持續(xù)鎮(zhèn)靜中，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓140/72mmHg，入量1347ml尿量900ml，中等量黃白粘痰，遵醫(yī)囑應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7月19日：血壓158/67mmHg，入量2675ml，尿量1700ml感染指標(biāo)高,痰培養(yǎng)真菌檢查（正常）。7月20日：血壓143/58mmHg，入量2515ml，

尿量2500ml感染指標(biāo)仍高，痰量增多，予以纖支鏡下吸痰。7月21日:補(bǔ)充蛋白，停鎮(zhèn)靜劑。大便失禁，肛周潮紅，給予藥物保護(hù)。q4h監(jiān)測(cè)3天體溫降至正常范圍。7月22日：血壓182/97mmHg，入量3267ml，尿量1800ml血紅蛋白58g/L；予以輸血，烏拉地爾應(yīng)用。入院治療7月23日：血壓仍高(183/95mmHg)，考慮烏拉地爾降壓效果不明顯，心肺功能差，氨氯地平+奧美沙坦+哌唑嗪聯(lián)合用藥。7月24日：患者全身浮腫明顯，考慮利尿劑效果差，予以加用利尿合劑減輕心臟負(fù)荷，哌唑嗪加量控制血壓。7月25日：血壓168/71mmHg，入量2457ml，

尿量1500ml，換用托拉塞米利尿治療。凝血功能異常(凝血酶原時(shí)間61.52S，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT)4.80，纖維蛋白原濃度4.30g/L)，氯吡格雷減量應(yīng)用。7月26日:血壓152/64mmHg入量2777ml尿量1050ml患者利尿劑應(yīng)用效果差，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)(部分凝血酶原時(shí)間45.33S)。予以換用利尿合劑泵入利尿?；颊甙橛谢A(chǔ)腎病，多發(fā)血管病變。入院治療7月27日：遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管，血氧飽和度維持在93％左右，家屬要求轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。二、疾病的相關(guān)知識(shí)急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，其病因可以是血管、血液、血液動(dòng)力學(xué)的異常造成大腦動(dòng)脈的狹窄和堵塞。主要危險(xiǎn)因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。臨床表現(xiàn)1.起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病，起病在數(shù)小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰。2.頭痛，眩暈，耳鳴，半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話(huà)不清，惡心，嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。疾病的相關(guān)知識(shí)

檢查1.頭顱CTCT掃描是診斷腦梗死較方便、價(jià)廉的檢查。它可明確腦組織壞死(即腦梗死)的部位、大小、腦水腫的程度等，對(duì)治療有指導(dǎo)意義，但在發(fā)病24小時(shí)以?xún)?nèi)常不能發(fā)現(xiàn)病灶。此外，CT的不足在于對(duì)腦干、小腦的病灶顯示不良。2.頭顱磁共振掃描該檢查可彌補(bǔ)頭顱CT在24小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶及對(duì)某些部位病灶顯示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能顯示較大的閉塞血管。其不足之處在于價(jià)格較貴，而且有些患者由于體內(nèi)有不能取出的金屬物品，如心臟起博器、金屬牙齒、骨折釘?shù)榷荒苓M(jìn)行此項(xiàng)檢查，限制了它的使用。3.腦血管造影該檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，在早期(發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi))尚可直接將溶栓藥物注入狹窄或閉塞處進(jìn)行溶栓，缺點(diǎn)是有一定的損傷和并發(fā)癥。疾病的相關(guān)知識(shí)

治療1.溶栓治療即發(fā)病后3~6小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞者腦出血的機(jī)會(huì)更高。（患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)時(shí)間窗，無(wú)溶栓指征。）2.一般治療①調(diào)整血壓:腦梗死時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150~160/100(mmHg)時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過(guò)低可加重腦缺血。②保持呼吸通暢:呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開(kāi)。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫:急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。④預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染:合理應(yīng)用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成:可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。⑥早期活動(dòng):防止褥瘡形成。每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者的具體情況行鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，給患者創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。根據(jù)以上案例

???請(qǐng)大家討論后提出護(hù)理問(wèn)題（一）氣體交換受損與痰液多，氣道不暢有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助病人取半臥位2、積極協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸；勤吸痰，保持呼吸道通暢；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式參數(shù)，鍛煉患者呼吸功能。

3、呼吸機(jī)輔助通氣，濕化罐內(nèi)添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。4、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、清醒病人指導(dǎo)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。

患者氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧維持在95%以上（二）清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙和無(wú)力咳嗽有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】改善缺氧，保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】1、勤翻身拍背，合理氣道濕化，促進(jìn)痰液排出。2、根據(jù)患者需要吸痰，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物?；颊咛狄簭臐獬碜兿”。粑闆r改善（三）發(fā)熱與感染有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】及時(shí)對(duì)癥處理，保持體溫正常，【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)體溫變化，調(diào)節(jié)舒適環(huán)境溫度2、遵醫(yī)囑合理使用物理降溫及藥物降溫方法3、定期更換各項(xiàng)管道，做好消毒工作，減少感染。患者體溫入院后一直保持正常范圍

（四）有感染的危險(xiǎn)與痰多和侵入操作有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】減輕炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀?！咀o(hù)理措施】1、密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化2、各項(xiàng)操作前洗手，遵循無(wú)菌操作護(hù)理原則3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素

患者感染指標(biāo)雖高，入院后炎癥反應(yīng)減輕，生命體征保持穩(wěn)定（五）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】皮膚無(wú)破損。【護(hù)理措施】1、勤翻身，避免骨隆突部位皮膚長(zhǎng)期受壓；氣墊床應(yīng)用。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持床單位清潔干燥。3、定時(shí)觀察受壓皮膚情況及輸液部位患者入院上報(bào)難免，在我科未發(fā)生壓瘡事件

（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】增加病人營(yíng)養(yǎng)攝入量【護(hù)理措施】1、定時(shí)予以鼻飼管內(nèi)注食，讓家屬準(zhǔn)備高維生素、高蛋白質(zhì)、清淡易消化的流質(zhì)飲食。2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無(wú)胃潴留，無(wú)可適當(dāng)增加攝食量?；颊咴谖铱颇c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)未發(fā)生胃潴留（七）排便異常：腹瀉與腸道菌群失調(diào)有關(guān)

【護(hù)理目標(biāo)】減輕患者腹瀉情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)吸收，保護(hù)皮膚

【護(hù)理措施】1、患者腹瀉時(shí)及時(shí)清理，保持床單位清潔干燥。2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理。3、遵醫(yī)囑予以止瀉藥物。4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)緩慢加熱泵入。

患者腹瀉改善，次數(shù)減少，（八）有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床血流緩慢有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】無(wú)深靜脈血栓形成

【護(hù)理措施】1.避免過(guò)緊的衣物；環(huán)境保暖；保證充足的液體入量；2.避免下肢輸液；抬高下肢20-30。保持膝關(guān)節(jié)伸