衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（住宿業(yè)）TOC\o"1-5"\h\z第頁共頁被檢查人：檢查機關：檢查時間：年月日時分至時分檢查地點：三原縣鎮(zhèn)（中心）街道旅店（賓館）內三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示檢查證件（證件號：、）說明來意后，在陪同下，對該旅店（賓館）經營場所進行檢查，記錄如下：1、旅店（賓館）店容、店貌及周邊環(huán)境整潔、美觀無污染物是口否□；2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設置衛(wèi)生檔案是否口；3、持有效衛(wèi)生許可證有口無□，從業(yè)人員均持有健康合格證是否口；4、設置專用消毒間是口否□，設置專用布草間或布草設施是否口；專用消毒間整潔，無雜物消毒設施齊備并正常運轉，布草間內分類碼放整齊是否口；5、客用公共用品用具一客一換是口否□，客房內的洗漱池、浴盆、馬桶每日清洗消毒是口否口；6、設置有效的防蚊、防蠅、防鼠設施有口無口；7、使用的水符合《國家飲用水衛(wèi)生標準》是口否口；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗報告有口無口。9、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（理發(fā)店）TOC\o"1-5"\h\z第頁共頁被檢查人：檢查機關：檢查時間年月日時分至時分檢查地點：三原縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道理發(fā)店三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號：、）,說明來意后，在的陪同下，對該理發(fā)店經營場所進行檢查，記錄如下：1、該理發(fā)店內外環(huán)境衛(wèi)生整潔，無污染物是口否口；2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設置衛(wèi)生檔案是否口；3、持有效衛(wèi)生許可證有口無口，從業(yè)人員均持有效健康合格證有無口；4、配備有專為頭癬等皮膚并患者使用的理發(fā)工具有口無口；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一換是口否□，消毒設施完善并正常運轉是口否口；6、設置有效的防蚊、防蠅、防鼠設施是口否口；7、使用的水符合《國家飲用水衛(wèi)生標準》是口否口；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗報告是口否口。9、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日Trrrw管檢査文書現(xiàn)場檢查筆錄（公共浴室）第頁共頁被檢查人：檢查機關：檢杳時間年月日時分至時分檢查地點：三原縣浴池鎮(zhèn)（中心）村三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員法證件（證件號：、出示執(zhí)、）,說明來意后，在的陪同下，對該公共浴室經營場所進行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設置衛(wèi)生檔案是□否口；

2、持有效衛(wèi)生許可證有口無□，從業(yè)人員均持有效健康合格證是口否□；3、設置有專用消毒間是口否□，消毒間用于客用杯具，拖鞋消毒，內整潔，無雜物消毒設施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運轉是口否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床單等）一客一換一消毒，存衣柜保持清潔衛(wèi)生是口否口；4、保持池浴水清潔衛(wèi)生，定期按時更換池水，浴池每日清洗消毒是口否□；5、使用的水符合《國家生活飲用水衛(wèi)生標準》是口否口；6、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗報告是口否口。8、其他問題記錄如下：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽被檢查人簽名衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：三原衛(wèi)縣衛(wèi)生生局衛(wèi)監(jiān)生監(jiān)督督所制協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（其他公共場所）現(xiàn)場檢查筆錄（其他公共場所）頁共頁被檢查人：法人代表/負責人:聯(lián)系電話：被檢查人：法人代表/負責人:聯(lián)系電話：性別：年齡：文化程度身份證號碼:檢查機關：檢查時間年月日時分至時分檢查地點：三原縣單位鎮(zhèn)（中心）村三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示檢查證件（證件號、）說明來意后，在陪同下，對該單位經營場所進行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設置衛(wèi)生檔案是否口；2、持有效衛(wèi)生許可證有口無□，從業(yè)人員均持有效健康合格證是否口；3、有專用消毒間是口否口，無雜物消毒設施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運轉是口否口；用于客用杯具等公共用品用具整潔無損，按要求消毒,消毒記錄完整是口否口4、通風設施完善并正常使用是口否口；5、使用的水符合《國家生活飲用水衛(wèi)生標準》是口否口。6、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：、年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管三原檢縣衛(wèi)查生局衛(wèi)文生監(jiān)督書所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查指導意見書

法人被檢查人：法人代表/負責人：性別年齡文化程度身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：衛(wèi)生監(jiān)督指導意見：年月日對你單位（）檢查，現(xiàn)就你單位存在問題提出以下衛(wèi)生監(jiān)督指導意見：被檢查人簽字：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字:、年月日

三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場查筆錄（生活飲用水）現(xiàn)場查筆錄（生活飲用水）被檢查人：第頁共頁檢查機關：檢杳時間年月日時分至時分檢查地點：三原縣心）村鎮(zhèn)（中供水站內衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說明來意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號、），在的陪同下，對該自來水廠制水工藝流程進行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設置衛(wèi)生檔案，是口否口；2、持有有效生活飲用水衛(wèi)生許可證有口無□，供、管水從業(yè)人員均持有效健康體檢合格證是□否□；3、飲用水源地設置水源保護區(qū)是口否□，保護區(qū)內無可能危害水源水質衛(wèi)生的設施和有礙水源衛(wèi)生的行為有口無口；4、有水質凈化消毒設施有口無□，并正常運轉是口否口；5、有水質檢驗室；有□無□，配備水質檢驗儀器、設備和檢驗人員;是□否□，對水質進行日常性檢測并建有記錄；是□否□；6、使用的涉水產品、消毒劑索取衛(wèi)生許可批件是口否口。7、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（學校衛(wèi)生）被檢查人：檢查機關：檢杳時間年月日時分至時分檢查地點：三原縣鎮(zhèn)（中心）村學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說明來意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號、），在的陪同下，對該自來水廠制水工藝流程進行檢查，記錄如下：一、基本情況1、校名：校址:法人代表/負責人：學校衛(wèi)生負責人：電話：2、學校類別：中專、技工學?？谥袑W、職業(yè)中學口小學口幼兒園口社會辦學口3、學生總數(shù)：其中：男女教職工人數(shù)4、班級數(shù)：教室總面積：學生人均面積：5、是否設校醫(yī)院（衛(wèi)生室、保健所）是口否口；是否配備校醫(yī)是口（人）否口校醫(yī)專業(yè)構成：臨床人，護理人，其他人

6、學校健康檔案：有口無口；體檢學生總數(shù)：其中男女,體檢單位：資質:有口無口，開設健康教，學生育課：是口，否口。，學生7、學生宿舍：有口無口住宿人數(shù)建筑總面積:人均面積。二、學校衛(wèi)生管理組織衛(wèi)生管理制度：有衛(wèi)生管理組織：有口無口□無口負責人：職務：成員電話：三、學生每天學習時間每天節(jié)課，每節(jié)課分鐘，課間休息分鐘四、教室釆光、照明自然采光：雙側采光個左側采光個右側米光個人工照明：日光燈口白熾燈口數(shù)量盞總功率照明情況：良好□一般□差口五、衛(wèi)生設施學校廁所蹲位：男個小便槽長度M女個洗手設施：有口無口六、生活飲用水情況：洗手設施：有口無口六、生活飲用水情況：學校用水：自來水口學生飲水：自備口水杯：自備水杯口消毒：是□否□七、輔助設施：1、公共浴室數(shù)水沖式：是口否口深井水口淺井水口河塘水口其他口學校供應：純凈水口開水口一次性水杯口共用水杯口共用水杯的總面積淋浴頭其中男女職工人數(shù)衛(wèi)生許可證：有證浴室數(shù)無證浴室數(shù)2、圖書館數(shù)總面積衛(wèi)生許可證：有證圖書館數(shù)無證圖書館數(shù)八、預防性衛(wèi)生監(jiān)督建設項目：有□無口屬新□、改、擴□建設項目是否申報:是口否口1、選址：合格口不合格口未審查口，2、設計：合格口不合格口未審查口，3、衛(wèi)生防護設備：合格口不合格口未審查口,4、驗收：合格口不合格口。九、其他情況1、因校方責任發(fā)生集體性食物中毒:有口無口2、因校方責任發(fā)生腸道傳染病暴發(fā)流行:有口無口3、校內生活飲用水污染事故：有口無口4、學校組織學生勞動、體育等活動因責任事故使學生致殘及死亡事故：有□無口5、超額班級（判定標準：小學班45人，中學班50人，中師、幼師每班40人）有口被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日三原衛(wèi)縣衛(wèi)生生局衛(wèi)監(jiān)生監(jiān)督督所制協(xié)管檢查文書現(xiàn)場頁被檢查人：檢查筆錄（學校傳染病監(jiān)督）第頁共檢查機關：檢查時間：年月日時分至時分檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號：），說明來意后，在陪同下，對該單位傳染病監(jiān)管工作進行檢查，記錄如下：1、疫情報告專（兼）職人員：有（）無（）2、傳染病疫情報告制度：有（）無（）3、晨檢記錄：有（）無（）不完整內容（）4、因病缺勤病因追查與登記制度：有（）無（）不完整內容（）5、新生入學接種證查驗登記：有（）無（）不完整內容（）6、學生健康檔案：有（）無（）不完整內容（）7、開展傳染病防治知識培訓：有（）無（）不完整內容（）被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日月日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（教學衛(wèi)生）

TOC\o"1-5"\h\z第頁共頁被檢查人：檢查機關：檢查時間年月日時分至時分檢查地點：衛(wèi)生協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員（證件號：衛(wèi)生協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員（證件號：在陪同下，對記錄如下：、出示檢查證件）說明來意后，進行檢查，1、學校教室人均面積中學±1.22m2，小學±1.10m2是口否口2、學校課桌椅分配符合率±80%，課桌椅每人一席有口無口3、學校黑板尺寸小學±1x3.6,中學±1x4.0,無破損，反射系數(shù)V20%是□否口4、學校教室是否左側，南北朝向，采光系數(shù)±15%，后墻反射系數(shù)±70%有□無口5、學校教室照明照度±150lx或日光燈±360W,是口否口6、學校微小氣候中二氧化碳＜0.15%，冬季室溫±16°C是口否口7、學校教室噪聲＜50dB，兩排教室相對長邊距±25m是口否口8、學校廁所女生每蹲位＜25人，男生每蹲位＜50人，每米小便槽＜50人，有沖、洗手設備，無蠅、蛆是口否口9、學校學生宿舍有衛(wèi)生管理制度，宿舍內無蟲媒及老鼠，盥洗水槽人均±0.05m是□否口10、學生每日學習時間小學不超過6小時，中學不超過8小時是□否口11、學生使用的文具、娛樂器具必須符合國家衛(wèi)生標準，索取產品檢驗合格證是□否口（以下文書空白）被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、~~月~~日年月日

三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書現(xiàn)場檢查筆錄（傳染病監(jiān)督）頁被檢查人：第頁共檢查機關：檢查時間：年月日時分至時分檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員、出示執(zhí)法證件（證件號：、），說明