0031預(yù)防成人經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管護(hù)理專家共識(shí)

預(yù)防成人經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管護(hù)理專家共識(shí)專家共識(shí)匯報(bào)人：XXX時(shí)間：XXXX前言氣管插管是危重癥患者復(fù)蘇搶救、呼吸支持治療過(guò)程中最常用的人工氣道建立途徑。氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplannedendotrachealextubation，UEE）一旦發(fā)生可引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。前言發(fā)生UEE患者的病死率為10.0%~25.0%國(guó)外UEE發(fā)生率為3.0%~16.0%國(guó)內(nèi)為4.5%~22.1%其中患者自行拔管占68.0%~95.1%且經(jīng)口氣管插管發(fā)生UEE的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)鼻氣管插管的2.13倍01.綜合判斷氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)PART01綜合判斷氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)UEE的重要危險(xiǎn)因素男性患者老年患者患者身體移動(dòng)格拉斯哥昏迷評(píng)分>9分任何原因使患者處于焦慮、躁動(dòng)、譫妄、激惹狀態(tài)綜合判斷氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)02.評(píng)估氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)PART02評(píng)估氣管插管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)經(jīng)過(guò)專家組反復(fù)論證及臨床試用，形成基于患者肌力、意識(shí)、疼痛、躁動(dòng)、譫妄等綜合因素的評(píng)估流程03.遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)PART03鎮(zhèn)靜期間加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果評(píng)估①應(yīng)用可重復(fù)的評(píng)分系統(tǒng)定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜水平；②在評(píng)分目標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)整；③治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行仔細(xì)全面地溝通，及時(shí)評(píng)估并調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。主要包括實(shí)施目標(biāo)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜痛治療期間嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)痛效果，每2h評(píng)估患者疼痛水平，使目標(biāo)分值維持在疼痛數(shù)字評(píng)分約4分或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具評(píng)分約3分。若患者發(fā)生病情變化，應(yīng)及時(shí)評(píng)估。在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情變化和器官功能儲(chǔ)備程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物使用劑量。鎮(zhèn)靜效果觀察患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥初始期應(yīng)每30min評(píng)估1次，依據(jù)鎮(zhèn)靜程度及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。待鎮(zhèn)靜穩(wěn)定后，每2～4h評(píng)估1次。對(duì)持續(xù)鎮(zhèn)靜患者建議維持白天躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)估表評(píng)分在-2～0分，夜間RASS評(píng)分在-3～-1分。若鎮(zhèn)靜狀態(tài)在目標(biāo)范圍內(nèi)，且為長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜患者，可每班評(píng)估1次。患者發(fā)生病情變化或躁動(dòng)明顯時(shí)，應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜水平（Ic）。鎮(zhèn)靜期間的管理對(duì)危重癥患者，實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能變化，以及因鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗、心率過(guò)快、血壓過(guò)高等不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，依據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)、呼吸情況遵醫(yī)囑調(diào)整給藥劑量及速度。RASS評(píng)分≥3分或RASS評(píng)分波動(dòng)時(shí)重新進(jìn)行譫妄評(píng)估并與醫(yī)生溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。關(guān)注疼痛及鎮(zhèn)痛效果，有效控制疼痛可減少術(shù)后譫妄(Va)。04.醫(yī)護(hù)合作，預(yù)防延遲拔管PART04醫(yī)護(hù)合作，預(yù)防延遲拔管在患者原發(fā)疾病和誘發(fā)因素基本控制、生命體征平穩(wěn)時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)每天依據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度、監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜喚醒患者的喚醒反應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行咳嗽能力、氣道分泌物情況、氣道內(nèi)吸痰頻率的觀察，協(xié)助醫(yī)生判斷患者呼吸功能情況協(xié)助醫(yī)生和（或）呼吸治療師進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，做好試驗(yàn)前的準(zhǔn)備和試驗(yàn)中的觀察(Id)，配合醫(yī)生共同評(píng)估患者是否進(jìn)入撤機(jī)準(zhǔn)備05.定時(shí)評(píng)估，及早解除約束PART05定時(shí)評(píng)估，及早解除約束應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估UEE風(fēng)險(xiǎn)，選擇約束使用時(shí)機(jī)。盡可能地尋求替代方法，以減少身體約束使用(IVa)。UEE中風(fēng)險(xiǎn)患者可采用“防抓式”約束手套替代約束，高度風(fēng)險(xiǎn)可采用約束帶約束。約束過(guò)程中患者可移動(dòng)四肢，但要防止做精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如抓管或拔管等(IVb)。定時(shí)評(píng)估，及早解除約束06.關(guān)注固定效果袁防止氣管插管移位PART06關(guān)注固定效果袁防止氣管插管移位根據(jù)患者的意識(shí)、合作程度、面部皮膚、牙齒及咬合等實(shí)際情況(IVb)選擇固定方法與材料，如膠帶、系帶或者固定器等(IIIb)。應(yīng)隨時(shí)檢查插管深度，做好交接記錄（IVa），保持氣囊壓力在有效范圍，固定材料出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)更換。07.提升患者舒適度PART07提升患者舒適度護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解氣管插管患者煩躁的原因，采用多種方式盡可能與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)滿足其生理、心理需求(Ia)。在病情允許的