短期醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任解讀(四)

短期醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任解讀（四）兩核管理部核賠室2010.12險(xiǎn)種代碼險(xiǎn)種名稱(chēng)銷(xiāo)售時(shí)間502平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2005）2005.10.28—2006.12.31503平安附加住院收入保障保險(xiǎn)（2005）507平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）(不享有社保人群)階段一：（重疾標(biāo)準(zhǔn)化版）2007.01.01—2009.09.30階段二：(新保險(xiǎn)法版)2009.10.01—2010.3.19階段三：2010.3.20至今508平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（B）（享有社保人群）509516平安附加住院日額醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)種介紹險(xiǎn)種變化簡(jiǎn)介舊險(xiǎn)種新險(xiǎn)種主要變化點(diǎn)502：住院費(fèi)用05507：住院費(fèi)用A提供給無(wú)社保人群責(zé)任同502508：住院費(fèi)用B提供給有社保人群責(zé)任為社保賠付后的余額503：住院收入05516(509)：住院日額責(zé)任無(wú)明顯變化修改名稱(chēng)及一些條款描述共同條款附加合同保險(xiǎn)期間為一年客戶(hù)連續(xù)投保（包括續(xù)保）每滿(mǎn)5年，保險(xiǎn)公司會(huì)審核被保險(xiǎn)人是否符合續(xù)保條件。體現(xiàn)五年保證續(xù)保費(fèi)用型險(xiǎn)種502\507\508等待期約定為：首次投?；蚍沁B續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，疾病住院等待期30天，續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煙o(wú)等待期。津貼型險(xiǎn)種503\516(509)除上述約定外明確重大疾病的住院等待期為90天。每次住院：指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院治療，自入院日起至出院日止之期間；但如果因同一原因再次住院，且前次出院與下次住院間隔未超過(guò)30天，視為同一次住院。保險(xiǎn)期間和續(xù)保等待期醫(yī)院的要求每次住院醫(yī)院：指在本附加合同中列明的定點(diǎn)醫(yī)院，保險(xiǎn)公司保留變更定點(diǎn)醫(yī)院的權(quán)利。502、507險(xiǎn)責(zé)任有社保：按照實(shí)際支出合理必要各項(xiàng)費(fèi)用的余額以不超過(guò)限額給付保險(xiǎn)金。無(wú)社保：按照實(shí)際支出合理必要費(fèi)用的80%分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金，以不超過(guò)限額為限。注：507險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象為不享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人群。502、507險(xiǎn)責(zé)任住院費(fèi)用A（507）的險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換住院費(fèi)用B（508）責(zé)任有社保無(wú)社保508險(xiǎn)責(zé)任502、507、508給付限額年交費(fèi)率對(duì)比502、507險(xiǎn)508險(xiǎn)責(zé)任免除險(xiǎn)種代碼險(xiǎn)種名稱(chēng)新保險(xiǎn)法前（2009.10.01）新保險(xiǎn)法后（2009.10.01）502平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2005）1、保單中特別約定的除外疾??；2、未告知的既往癥；3、先天性畸形、變形和染色體異常……；4、不孕不育治療、懷孕、分娩……引起的并發(fā)癥；5、艾滋病………；6、療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容等………；7、椎間盤(pán)突出癥（包括椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)脫出、游離型椎間盤(pán)等類(lèi)型）；8、從事潛水、跳傘、攀巖等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；9、被保險(xiǎn)人毆斗或醉酒；10、投保人的故意行為；11、被保險(xiǎn)人故意犯罪或拒捕、故意自傷；12、被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品；13、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；14、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；15、核爆炸、核輻射或核污染。1、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；2、被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；3、被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，主動(dòng)吸食或注射毒品；4、被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)；5、被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋??；6、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；7、核爆炸、核輻射或核污染；8、先天性畸形、變形和染色體異常；9、保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾??；10、既往癥；11、不孕不育治療、懷孕、分娩……引起的并發(fā)癥；12、精神和行為障礙、性??；13、療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健及康復(fù)治療、非意外事故所致整容手術(shù)；14、從事潛水、跳傘、攀巖等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；503平安附加住院收入保障保險(xiǎn)（2005）507平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）(不享有社保人群)508平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（B）（享有社保人群）509516平安附加住院日額醫(yī)療保險(xiǎn)2009年10月1日新保險(xiǎn)法頒布后，醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除中將常見(jiàn)的“椎間盤(pán)突出癥”從責(zé)任免除中取消503、509、516險(xiǎn)疾病住院等待期30天重大疾病住院等待期90天續(xù)?；蛞馔庾≡簾o(wú)等待期。503、509、516險(xiǎn)503、509、516交費(fèi)情況保單信息：

蒲先生2009年04月29日投保智盈人生810險(xiǎn)種/12萬(wàn)、智盈重疾811險(xiǎn)種/8萬(wàn)、無(wú)憂(yōu)意外523險(xiǎn)種/20萬(wàn)、無(wú)憂(yōu)意外醫(yī)療524險(xiǎn)種/5萬(wàn)、附加住院日額516險(xiǎn)種/10份,、附加住院費(fèi)用A507險(xiǎn)種/2份。核賠依據(jù)：

被保險(xiǎn)人本次因原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化、脂肪肝于2010.8.5在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療42天，經(jīng)審核，未見(jiàn)責(zé)免，按照合同正常賠付。賠付結(jié)果：

1、按《住院日額07條款》計(jì)算給付住院日額保險(xiǎn)金RMB：3900.00元；2、按《住院費(fèi)用A條款》計(jì)算給付醫(yī)療費(fèi)RMB：5200.00元，給付床位費(fèi)RMB：369.60元；

該案件共計(jì)：給付人民幣玖仟肆佰陸拾玖元陸角(RMB9469.60元)。