動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治

動(dòng)脈性蜘蛛下腔出血是由蜘蛛下腔內(nèi)的腦動(dòng)脈破裂引起的。其典型臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛,病人常伴有昏迷或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。平均發(fā)病率約萬分之一,日本和芬蘭的發(fā)病率還要高,為前者的2倍。動(dòng)脈瘤多見于停經(jīng)后的女性,男女比例為2∶1。50~60歲為高發(fā)年齡。腦動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)因素包括:高齡、嗜酒、吸煙、高血壓、口服避孕藥、家族及個(gè)人蛛網(wǎng)膜下腔出血史、可卡因吸食、常染色體顯性多囊腎病、Ehlers-Danlos綜合征4型、神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型、Marfan綜合征。動(dòng)脈瘤破裂出血大約占非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%。其余10%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血見于愈后很好的、再出血很少見的靜脈性中腦周圍出血,另外的10%是由于動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈夾層、硬膜動(dòng)靜脈漏、感染性動(dòng)脈瘤和垂體卒中等所致。動(dòng)脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈分叉處占25%、大腦中動(dòng)脈分叉占20%、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉7.5%、基底動(dòng)脈分叉7%、胼周動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈分叉4%、椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈分叉3%。由于顱壓急劇升高和暫時(shí)的腦灌注中斷,大約12%的病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡。其30d病死率為40%。許多研究表明,早期確診和及時(shí)治療可以顯著降低病殘率和死亡率。1亞急性期的mri表現(xiàn)CT是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。24h內(nèi)其敏感度可達(dá)90%~98%。3d和1周后敏感度分別下降到95%和50%。造成CT漏診的原因包括:(1)隨時(shí)間推移CT診斷敏感性下降。(2)出血量少或紅細(xì)胞比容小于30%。(3)醫(yī)生讀片經(jīng)驗(yàn)。(4)技術(shù)因素(有無運(yùn)動(dòng)偽影,腦下部有無薄層)。利用CT可量化出血量,國(guó)際上通常采用Fisger分級(jí),即1級(jí):CT上未見出血;2級(jí):彌漫或垂直蛛網(wǎng)膜下腔(縱裂池,島池,環(huán)池)出血厚度<1mm;3級(jí):局部凝血塊或垂直蛛網(wǎng)膜下腔出血厚度>1mm;4級(jí):腦內(nèi)或腦室內(nèi)凝血塊伴彌漫或無蛛網(wǎng)膜下腔出血。在急性期時(shí),MRI檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感度與CT相同,但由于其成像時(shí)間較長(zhǎng),很難在急診情況下應(yīng)用。對(duì)于躁動(dòng)的病人需要進(jìn)行常規(guī)麻醉,可能會(huì)造成安全隱患。由于FLAIR抑制腦脊液信號(hào),便于檢出血液。在亞急性期由于去氧血紅蛋白形成,其順磁性特征造成局部磁場(chǎng)不均勻,高度依賴磁場(chǎng)均一性的T2=梯度回波序列很容易檢出血液,故對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血非常敏感。值得注意的是T2=梯度回波序列顯示的出血量大于實(shí)際量。2cta的優(yōu)點(diǎn)確定動(dòng)脈瘤有3種方法,動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影可以檢查細(xì)小的顱內(nèi)血管的走形和形態(tài),仍然是檢查動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影另一優(yōu)勢(shì)是術(shù)者在檢查動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以行動(dòng)脈瘤栓塞。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高,有創(chuàng)性,可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為1.0%~2.5%,0.1%~0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如股動(dòng)脈損傷(0.05%~0.55%)、腹股溝血腫(6.9%~10.7%),以及造影劑和其他過敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng)(1%~2%)。在二維DSA基礎(chǔ)上發(fā)展起來的三維旋轉(zhuǎn)DSA克服二維DSA影像中病變血管與周圍血管重疊的問題,病變血管支可充分顯示,提高了檢出率。由于CTA成像速度快,創(chuàng)傷小,可與首次CT同期進(jìn)行,通過三維腦血管影像可以評(píng)價(jià)腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu),便于制定手術(shù)計(jì)劃,CTA越來越多地應(yīng)用于臨床,其檢出動(dòng)脈瘤的敏感性可與MRA媲美。研究顯示,CTA對(duì)于大動(dòng)脈瘤的檢出甚至優(yōu)于常規(guī)血管造影。CTA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為77%~97%,特異度為87%~100%,特異度為87%~100%。但是對(duì)于<3mm的動(dòng)脈瘤,CTA的敏感度為40%~91%。因?yàn)镃TA需要的對(duì)比劑劑量較大,腎功能受損的病人使用時(shí)須慎重。對(duì)于臨床癥狀輕、CT上出血僅限于中腦周圍、懷疑靜脈性中腦周圍出血的病人宜先行CTA,如果CTA陰性,那么可避免做動(dòng)脈導(dǎo)管血管造影。MRA無需對(duì)比劑即可對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行成像,尤適于腎功能受損的病人。但是MRA檢查的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于CTA檢查,不適于危重病人的檢查。MRA檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度都很高(敏感度為69%~99%,特異度為100%)。與CTA一樣,對(duì)于直徑<3mm的小動(dòng)脈瘤MRA的敏感度較低,為38%。3動(dòng)脈張量成像的意義由于腦室內(nèi)血液阻塞Monro或Luschka孔,15%~20%的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人會(huì)出現(xiàn)梗阻性腦積水。出血量大的病人,出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。CT最常用于該病的檢查,其可以很直觀地顯示梗阻性腦積水。影像學(xué)表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大,常伴腦脊液經(jīng)室管膜外滲。在急性期,梗阻性腦積水腦室引流可減輕病人的昏迷。CT在評(píng)價(jià)梗阻性腦積水腦脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要價(jià)值。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是病人死亡的重要原因。腦血管痙攣常發(fā)生在首次出血后幾天,高峰期在7~10d。經(jīng)顱多普勒常用于判斷腦血管痙攣,其指標(biāo)是腦內(nèi)大血管的流速增加。正常情況下大腦中動(dòng)脈流速小于120cm/s,如果大于200cm/s則認(rèn)為存在中度、重度腦血管痙攣。但是影響流速測(cè)量的因素有很多,單憑一次測(cè)量很難準(zhǔn)確判斷。在發(fā)病后3~7d內(nèi),流速日增加25~50cm/s是預(yù)測(cè)腦血管痙攣的指標(biāo)。但大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈痙攣經(jīng)顱多普勒診斷的敏感度很低(13%~48%)MR灌注和擴(kuò)散成像近年來開始用于評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血。擴(kuò)散成像可以判斷缺血損傷造成的細(xì)胞性水腫。表觀擴(kuò)散系數(shù)可以判斷輕微廣泛的腦血管源性水腫。PWI雖然可在一些蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中顯示腦灌注下降的區(qū)域,但是由于腦血管痙攣可累計(jì)雙側(cè)和多支顱內(nèi)血管,如何選擇參考動(dòng)脈來計(jì)算動(dòng)脈輸入方程(aterialinputfunction),其對(duì)于結(jié)果有很大影響。研究結(jié)果顯示,在前后循環(huán)及動(dòng)脈瘤側(cè)和對(duì)側(cè)選擇動(dòng)脈輸入方程對(duì)于顯示腦灌注缺損范圍有很大影響。至于灌注成像檢出腦血管痙攣的特異性、敏感性尚需研究。如果3H治療(高血壓、高血容量及血液稀釋治療)保守治療血管痙攣失敗,那么可選擇超選顱內(nèi)血管灌注平滑肌松弛藥———罌粟堿或尼卡地平、異博定(Verapamil)。最新研究表明,動(dòng)脈內(nèi)灌注尼莫地平可成功地?cái)U(kuò)張痙攣的腦血管。對(duì)于頑固的血管痙攣,采用軟球囊顱內(nèi)血管成形術(shù)可改善其腦灌注。4血管內(nèi)栓塞24h之內(nèi)再出血的發(fā)生率是4%,2周內(nèi)每天再出血的發(fā)生率大約是1.5%,2周再出血發(fā)生率總計(jì)為27%。再出血是病人在亞急性期死亡的主要原因。在病情允許的情況下,對(duì)動(dòng)脈瘤的處理應(yīng)在出血后3d之內(nèi)。關(guān)于首選開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)還是可脫性彈簧圈血管內(nèi)閉塞治療動(dòng)脈瘤這一問題仍存在爭(zhēng)論。如何選擇最佳的治療方法,需要根據(jù)病人的臨床情況,動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、位置及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定。彈簧圈與夾閉術(shù)相比,可脫性彈簧圈治療后閉塞不全占10%~15%,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為20.7%~59.0%,出血為0.8%。較大的動(dòng)脈瘤或頸部較寬動(dòng)脈瘤的閉塞成功率通常較低。而夾閉術(shù)閉塞不完全僅占5.20%,復(fù)發(fā)為1.50%、出血為0.26%。雖然夾閉術(shù)成功夾閉動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期效果很好,但研究表明,夾閉未破裂動(dòng)脈瘤相關(guān)的病殘率和死亡率較高,分別為10.9%和2.6%。國(guó)際未破裂動(dòng)脈瘤研究(ISUIA)報(bào)道,病人1年后發(fā)生手術(shù)相關(guān)的病殘率和死亡率甚至更高,分別為17.5%和15.7%。報(bào)道的彈簧圈栓塞術(shù)的病殘率和死亡率較低,分別為3.7%~5.3%和1.1%~1.5%。夾閉術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的經(jīng)典方法。成功的夾閉術(shù)穩(wěn)定性較高,很多有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心采用該法治療寬頸動(dòng)脈瘤、前循環(huán)大動(dòng)脈瘤、癥狀較輕的年輕病人。另外夾閉術(shù)可以清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液,減少血管痙攣的發(fā)生。病情危重病人尤其是老年病人以及手術(shù)入路困難的動(dòng)脈瘤,比如后循環(huán)動(dòng)脈瘤,多采用可脫性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)閉塞。放置可脫性彈簧圈的危險(xiǎn)包括:股動(dòng)脈損傷(0.05%~0.55%)、腹股溝血腫(6.9%~10.7%),以及對(duì)比劑和其他過敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng)(1%~2%)、動(dòng)脈夾層(0.7%)、載瘤動(dòng)脈阻塞(2.0%)和血栓栓塞(2.4%)、操作中動(dòng)脈瘤破裂(1.4%~2.7%)。其中操作中動(dòng)脈瘤破裂病死率高達(dá)30%~40%。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者動(dòng)脈瘤破裂率可降低至1%,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率減少到17%,死亡率為0%。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)(ISAT)對(duì)一些病人的動(dòng)脈瘤治療有著重要的影響。在該試驗(yàn)中對(duì)2143例病人進(jìn)行了動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)與夾閉術(shù)隨機(jī)分組,90%以上病人的臨床分級(jí)狀態(tài)良好,97.3%的動(dòng)脈瘤位于前循環(huán),95%直徑<10mm,1年后彈簧圈栓塞術(shù)組病人生活不能自理、死亡和癲癇的發(fā)生幾率明顯低于夾閉術(shù)組,雖然再出血的危險(xiǎn)性彈簧圈栓塞術(shù)組病人高于夾閉術(shù)組,但再出血的發(fā)生幾率極低。形狀復(fù)雜、寬頸或較大的的動(dòng)脈瘤不適宜行常規(guī)的彈簧圈栓塞術(shù),或者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著新型栓塞材料的應(yīng)用,血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證也越來越廣泛,并有望解決栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。借助Remodelling技術(shù)在放置彈簧圈時(shí)把封堵球囊暫時(shí)放置在寬頸動(dòng)脈瘤頸部,可降低彈簧圈脫出危險(xiǎn),使栓塞成功率及安全性大大提高。動(dòng)脈瘤栓塞專用的顱內(nèi)鎳鈦支架(Neuroformstent)可放置在于寬頸或形狀復(fù)雜的動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈,配合彈簧圈或其他栓塞材料,可防止栓塞材料從動(dòng)脈瘤內(nèi)脫出,寬頸動(dòng)脈瘤難于進(jìn)行血管內(nèi)栓塞的問題也基本得到解決。目前研究結(jié)果表明,該