休克的救護(hù)吳玲

休克的緊急救護(hù)

儀隴縣人民醫(yī)院急診科吳玲休克的基本概念休克是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合癥。休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。病因血容量不足如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創(chuàng)傷由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時(shí)可伴有失血的因素存在。感染由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素由某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的休克等。神經(jīng)源性因素劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對減少，血壓下降。分類休克按病因分類按病理生理學(xué)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克按病理生理學(xué)分類分布性休克心源性休克低血容量性休克梗阻性休克按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

低動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克休克的發(fā)展過程休克早期休克期休克晚期休克早期缺血性缺氧期、代償期微循環(huán)變化：全身小血管持續(xù)痙攣收縮，口徑明顯變小，組織灌流量減少，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧。代償作用主要表現(xiàn)為維持動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，使全身血液重新分布，優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)及生理功能。休克的發(fā)展過程休克期淤血性缺氧期、可逆性失代償期微循環(huán)變化：毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，灌而少流，灌大于流，組織細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)一步加重。休克期病人主要表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降，當(dāng)平均動(dòng)脈壓下降到60mmHg以下，超過了心腦血管的自身調(diào)節(jié)能力是，冠狀動(dòng)脈和腦血管的血供減少，出現(xiàn)心腦功能障礙甚至衰竭。休克的發(fā)展過程休克晚期微循環(huán)衰竭期、不可逆期微循環(huán)變化：微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織幾乎完全得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。微循環(huán)麻痹，各重要器官包括心、腦、肝、肺、腎等臟器的代謝相繼出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克的發(fā)展過程休克時(shí)器官功能的改變腎功能的改變肺功能的改變心功能的改變腦功能的改變多器官功能障礙綜合癥臨床觀察1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫

臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1.中心靜脈壓(CVP)代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化,可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。2.肺毛細(xì)血管楔壓（PVWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。3.心排血量和心臟指數(shù)4.休克指數(shù)是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)測定動(dòng)脈血乳酸凝血功能及酶學(xué)檢查病情判斷病情判斷（1）休克早期（2）休克中期（3）休克晚期（1）休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動(dòng)脈痙攣。病情判斷（2）休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正?；蛏?；4、脈細(xì)速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷救治原則

休克的救治保護(hù)臟器功能

各型休克的處理積極消除病因

補(bǔ)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用積極消除病因

積極防治引起休克的原發(fā)病。外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時(shí)必須停用致過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。積極消除病因

補(bǔ)充血容量各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認(rèn)為大量補(bǔ)充晶體液，適量補(bǔ)充膠體液，高滲液體不超過400ml。晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分子右旋糖酐，必要時(shí)輸成分血或全血。高滲液體包括高張鹽液（7.5%氯化鈉）或高張高滲液（7.5%氯化鈉、12%右旋糖酐），按3-4ml/kg補(bǔ)充。晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.補(bǔ)液時(shí)，原則上先快后慢，連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血壓、尿量。脈搏、CVP、PCWP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。救治原則

糾正酸中毒除休克早期可因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時(shí)更常見的為乳酸酸中毒。糾正酸中毒的根本措施是改善組織灌注，目前對酸堿失衡的處理多主張“寧酸勿堿”。酸性環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離從而增加氧氣向組織釋放，對復(fù)蘇有利。救治原則血管活性藥物的應(yīng)用在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。1.血管收縮劑有腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。因其減少微循環(huán)的灌注，加重組織缺氧，因此不主張?jiān)谛菘瞬∪酥写罅?、長期使用，但在搶救休克病人時(shí)仍有其適應(yīng)癥：（1）對于過敏性休克和神經(jīng)源性休克，首選且盡早使用；（2）緊急情況下，當(dāng)血壓過低而又不能及時(shí)補(bǔ)液時(shí)，可暫時(shí)使用；（3）對于高動(dòng)力型的感染性休克和低阻力型的心源性休克，可作為綜合治療措施之一。2、血管擴(kuò)張劑分為受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等，能解除去甲腎上腺素所引起的小血管收縮和微循環(huán)淤滯并增強(qiáng)左心收縮力。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿，可對抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣而使血管舒張，從而改善微循環(huán)，并且還是良好的細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。血管擴(kuò)張劑必須在血容量得到充分補(bǔ)充的條件下才能使用，以免用藥后血壓進(jìn)一步下降，加重組織灌注不足。休克時(shí)血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。救治原則糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對細(xì)菌敏感的足量抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療救治原則

治療DIC，改善微循環(huán)及時(shí)治療原發(fā)病，盡快去除病因，是治療DIC的根本措施。對診斷明確的DIC，首選肝素抗凝，肝素的使用宜早勿晚。除對出現(xiàn)嚴(yán)重出血而暫停使用外，肝素應(yīng)維持到DIC完全控制為止。救治原則

保護(hù)臟器功能

休克時(shí)若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性的治療措施，以防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥。如發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)用利尿、透析等措施；出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，應(yīng)強(qiáng)心、利尿，并適當(dāng)降低前后負(fù)荷。出現(xiàn)休克肺是，應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原則

各型休克的處理低血容量性休克：及時(shí)補(bǔ)充血容量