01新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)與顱內(nèi)出血(ICH)的診治0

新生兒缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病(hyp—xicischemicenc息引起的部分或完全缺腦血流減少或暫停而導(dǎo)兒或新生兒腦損傷早產(chǎn)生率明顯高于足但由于足月兒在新生兒中占絕大多數(shù)，故以足月兒多見H引起新生兒急性死亡和慢性系統(tǒng)損傷的主要之一。臨床表現(xiàn)]根據(jù)意識(shí)、力、原始改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后臨床上分為輕、重度。表1分度分度 輕度 中度 重度意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力原始反射擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力

正常 減低稍活躍 減弱正常 減弱無(wú) 常有無(wú) 無(wú)或輕無(wú) 無(wú)或縮小正常 正?；蛏燥枬M

松軟或間歇性伸肌張力增加消失消失多見，頻繁發(fā)作常有不對(duì)稱或擴(kuò)大、光反應(yīng)消失飽滿、緊張潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)病程及預(yù)后

興奮癥狀在2癥狀大多在周小時(shí)內(nèi)最明末消失1天后顯天內(nèi)逐漸仍不消失者可消失，預(yù)后好能有后遺癥

病死率高多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大急性損傷病變?cè)趦蓚?cè)大腦半球者癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)，其中50～70可發(fā)生驚厥，特別是足月兒。驚厥最常見的表現(xiàn)為輕微或多灶性陣攣型同時(shí)有前囟隆起等腦水狀體征病變?cè)谀X干丘腦者出現(xiàn)中樞呼吸衰竭、瞳孔縮小或擴(kuò)大、頑固性驚厥等腦干癥狀，常在2—7情惡化或死亡部分患兒在宮內(nèi)已發(fā)生缺血缺氧性腦損傷，出生時(shí)Apa可正常，多臟器受損不明顯，但生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受。診斷要點(diǎn)]1.有圍生期缺氧病史，如母親有高血壓、妊高癥、胎兒宮內(nèi)胎動(dòng)增強(qiáng)胎心增快或減慢污染出生后有窒息。2.有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征。3.血清肌酸磷酸激酶同工酶(cre，CPK—BB)正常值<10U／L，腦組織受損時(shí)升高。4.神經(jīng)元特異性烯醇化酶(n—specificenolase，NSE)正常值<6~tg／L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶升高。5. B超具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可在床邊操作和隨訪等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦室圍出血具有較高的特異性。6. CT掃描有助于了解腦水腫范圍顱內(nèi)出血類型后的判斷有一參考價(jià)值最適檢查時(shí)間為生后2～5。7. 核磁共振(MRl)分辨率高無(wú)具有能清晰顯示窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變的特點(diǎn)。潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8. 腦電圖可客觀后及有驚厥的診斷。治療]1. 支持療法①維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持7。98～10．64ka(600mmHg)、2和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑煟瑖?yán)重者可用機(jī)械通氣NO吸人，但應(yīng)避免2或2過(guò)低；②維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺③維持血糖在正常高值(416—555mmol／L，75～100mg／d1，以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。2. 控制驚厥首選苯巴比妥，負(fù)荷量2g／kg于15～30分鐘靜脈滴人若不能控制驚1小時(shí)后可加10mg／kg。12～24小時(shí)后給維持量，每日3—5m／kg。肝功能不良者改用苯妥英鈉；頑固性抽搐者加用安定，每次0．1—0．3mg／kg靜脈滴注；或加用水合氯醛50mg／kg。3. 治療腦水腫避免輸液過(guò)量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過(guò)60～80ml／kg選利尿劑米，每次lmg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用0甘次025-．5g／kg，靜注，每4～6小時(shí)1次，連用3～5天。一般不主糖皮質(zhì)激素。4. 其他如亞低硫酸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血(intracranialhaemorrhagnewborn)期最嚴(yán)重的腦損傷早產(chǎn)兒多見病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。[臨床表現(xiàn)]主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無(wú)癥狀，大量出血、嗜睡或昏迷；②呼吸改變：增快或減慢，不規(guī)則或暫停；③顱內(nèi)壓力增高：前囟隆起，血壓增高，抽搐，角弓反張，腦性尖叫；④眼征：凝視、斜視、腳上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；⑤瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失；⑥肌張力：增高、減弱或消失；⑦其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸。1．腦室周圍—腦室內(nèi)出血(periventricular—rhaemorrhageH—IVH) 是新生兒顱內(nèi)出血中常見的一種類型。主要見于胎齡小于32周、體重低于1500g是早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可達(dá)40％～50早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。2～3％足月兒也可發(fā)生H—IH出血，其中50％～60％出血來(lái)自室管膜下GM，其則為4I下；II級(jí)：腦室內(nèi)出血但無(wú)腦室擴(kuò)大；II級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；IV級(jí)：腦室內(nèi)出伴腦實(shí)質(zhì)出血血發(fā)生的時(shí)間50％在出生后第一天，90％發(fā)生在出生后2小時(shí)內(nèi)，僅少數(shù)會(huì)更晚。I級(jí)～I(xiàn)I級(jí)出血大部分存Ⅲ級(jí)～I(xiàn)V級(jí)出血者50遺。2．原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(primarysbrchidhaemorrhage，潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)SAH)出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)不包括硬膜下腦內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展。此種出血類型在新生兒十分常見，尤其是早產(chǎn)兒。SAH與缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷有關(guān)。由于出血原因常為缺氧引起毛細(xì)血管內(nèi)血液外滲，而非靜脈破裂，故大多數(shù)出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好。部分典型病例表現(xiàn)為生后第2天抽歇表現(xiàn)正常；極少數(shù)病例大量出血常于短期內(nèi)死亡。主要的后遺癥為交通性或阻腦積水。3血(iloeIH)多因小靜脈栓塞后使毛細(xì)血管壓力增高破而出如出血部位在腦干，則早期可發(fā)生瞳孔變化、呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過(guò)緩等，前囟張力可不高。主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩。由于支配下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束鄰近側(cè)腦室，向外依次為軀干、上肢、面部神經(jīng)的傳導(dǎo)束，因此下肢運(yùn)動(dòng)障礙較多見。出血部位可液化形成囊腫，如囊腫與腦室相通稱之為腦穿通性囊腫(poeehy)。4血(subralerrhaSDH)是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血最常見的類型，多月巨大兒。近年產(chǎn)科技術(shù)提高，其發(fā)生率已明顯下降出量者無(wú)狀出血明顯者一般在出生24小時(shí)后驚厥、偏癱和斜神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重的天腦鐮和大腦表淺靜脈裂可在出生后數(shù)時(shí)內(nèi)死亡有生兒期癥不而至數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液。5．出血(eerblemorha，CH)包括原發(fā)性小腦出血，腦室內(nèi)網(wǎng)膜下血擴(kuò)散至小腦靜脈出梗及產(chǎn)傷引起小腦撕裂4種類型。多見于胎齡小于32周、體重低于1500g的早產(chǎn)兒，或有產(chǎn)傷史的足月兒。嚴(yán)重者除系統(tǒng)癥狀外主要表現(xiàn)為腦干癥狀如頻繁呼吸暫停動(dòng)過(guò)緩等，潮安區(qū)人民醫(yī)院兒科基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)可在短時(shí)間內(nèi)預(yù)后較差，尤其是早產(chǎn)兒。[診斷要點(diǎn)]體征可提供診斷線索但H—IVH常無(wú)明顯臨床癥狀。頭顱B超對(duì)顱腦中心部位病變分辨率高，該類型應(yīng)為首選，并在后3～71周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。蛛網(wǎng)膜下腔、后顱窩和硬膜外等部位出血頭顱超聲不易發(fā)現(xiàn)，需CTMRI確診。腦室內(nèi)出血網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腰穿為血性腦脊液，但腰穿放液后易加重出血，甚至導(dǎo)致腦疝，故應(yīng)慎用液檢查可皺縮紅蛋白含量明顯升高，嚴(yán)重者在出血后24小時(shí)內(nèi)腦脊液糖含量降低，5～10天最明，同時(shí)乳酸含量低。[治療]1．療法保持患兒安靜避免搬動(dòng)、刺，維正常的2、2、PH、滲透壓及灌注壓。2．止血可選擇使用維生素K1、止血敏(ett)、立止血rpte)等。3．控制驚厥見缺血缺氧性腦病節(jié)。4．降低顱內(nèi)壓如有顱內(nèi)壓力增高癥狀可用呋塞米(速尿)，每次05一lmg／k日2—3可