第六章-多器官功能障礙綜合征-課件

第六章

多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS第六章

多器官功能障礙綜合征

一、定義(Definition)多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndromeMODS)是指急性疾病過程中（24小時以上）兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。如：ARDS+ARF+DIC一、定義(Definition)多器官功能障礙綜合征

二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴重損傷：創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)等。（二）嚴重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴重感染：膿毒血癥。（四）醫(yī)源性失誤：特殊檢查、輸血補液、用藥不當(dāng)?shù)取＃ㄎ澹┬呐K呼吸驟停復(fù)蘇后：后需治療不及時。二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：三、發(fā)病機制(mechanism)（一）防御反應(yīng)：機體受到嚴重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對細胞組織起損害作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)：嚴重損傷，大量兒茶酚胺，血管加壓素釋放，組織一過性缺血，缺血再灌注綜合癥，細胞三、發(fā)病機制(mechanism)（一）防御反應(yīng)：受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細胞進一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)：嚴重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細胞，單核巨噬細胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，多種機體損害作用。

感染-SRIS-膿毒癥-感染性休克-MODS受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細胞進四、臨床表現(xiàn)分類：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥較重（原發(fā)病較重）指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個或更多器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭（合并嚴重感染）先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。四、臨床表現(xiàn)分類：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥較重（原發(fā)病較五、診斷(diagnosis)根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1．臨床表現(xiàn)：⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。⑵肺——ARDS⑶腎——ARF，少尿、無尿，血Cr、BUN上升。⑷胃腸——應(yīng)激性潰瘍⑸肝——急性肝衰竭⑹血液——DIC⑺腦——中樞神經(jīng)功能衰竭五、診斷(diagnosis)根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合2．輔助檢查：⑴血氣分析：PO2<60mmHg，pco2>40mmHg⑵尿比重和血肌酐測定:Cr、BUN⑶心電圖、中心靜脈壓:ECG、BP、CVP2．輔助檢查：⑴血氣分析：PO2<60mmHg，pco2>六、預(yù)防(prevention)1．對急重癥的處理：診斷和治療要全面。2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時間性。3．防治感染:抗生素應(yīng)用+病灶處理。4．改善全身狀態(tài)：加強營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。5．及早治療任何一個首先發(fā)生的器官衰竭阻斷鏈鎖反應(yīng)。

器官數(shù)：1死亡率：50%

260%380%4100%六、預(yù)防(prevention)1．對急重癥的處理：診斷和治

急性腎衰竭（AFR

）

Acuterenalfailure

急性腎衰竭（AFR）

Acu定義：急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF)是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時間（幾小時或幾日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病癥．腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少，若少于４００ml／d,稱為少尿（oliguria），若少于１００ml／d稱為無尿(anuria)．定義：一、病因(etiology)（一）腎前性：

血容量↓（脫水、出血、休克等病因）→心排出量↓→腎血流量↓→尿量↓→腎小球的濾過率↓（急性腎小管壞死）→少尿或無尿→出現(xiàn)ARF.一、病因(etiology)（一）腎前性：（二）腎后性：

雙腎、輸尿管尿路梗阻→腎積水→急性腎衰（結(jié)石、腫瘤等）．（二）腎后性：（三）腎性：腎缺血（輸血錯誤、大出血、膿毒性休克等）和腎中毒（藥物、有機溶劑、生物類毒物等）→腎小管性病變→ARF.腎缺血和腎中毒對腎的影響不能截然分開，常交叉同時作用，如大面積燒傷、擠壓傷綜合征、膿毒性休克等．

（三）腎性：二、發(fā)病機理(mechanism)主要病因：1．腎血流動力學(xué)改變2．腎小管功能障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭二、發(fā)病機理(mechanism)主要病因：（一）少尿或無尿期：1．腎缺血→腎小球濾過率降低，（血壓，收縮壓↓60mmHg，8.0kpa濾過停止）2．腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3．腎細胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4．腎小管機械性梗阻：溶血、擠壓后→Hb，肌紅Pr→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血管內(nèi)凝血→腎小管阻塞。（一）少尿或無尿期：（二）多尿期：

1．腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。

2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用

3．水、電解質(zhì)潴留過多。（二）多尿期：三、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)少尿或無尿期：時間：7-14天（平均5-6天，最長一個月）越長越重。

三、臨床表現(xiàn)

(clinicalfeatures)少尿或無臨床表現(xiàn)1．水、電、酸堿平衡失調(diào)⑴水中毒“三高三低”⑵高鉀血癥⑶高鎂血癥⑷高磷血癥和低鈣血癥⑸低鈉血癥⑹低氯血癥⑺酸中毒臨床表現(xiàn)２．蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥時，血內(nèi)其他毒性物質(zhì)如酚、胍等亦增加，終形成尿毒癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、無力、意識模糊，甚至昏迷。２．蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚：3．全身并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、心機病變、尿毒癥肺炎、腦病。出血傾向(甚至DIC)：⑴血小板因子Ⅲ缺陷；⑵毛細血管脆性增加；⑶肝功下降，凝血酶原時間延長。3．全身并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、心機病變、

（二）多尿期時間：7-14天第一周：早期多尿期，⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期始。⑵尿毒癥并未改善時有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進入多尿期。（二）多尿期尿量增加的形式：1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至

1500ml。2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增

200-500ml。3．緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停滯→予后不良。尿量增加的形式：臨床表現(xiàn)：腎功未完全恢復(fù)

1．水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

2．氮質(zhì)血癥

3．低血鉀

4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無力……）臨床表現(xiàn)：腎功未完全恢復(fù)四、診斷(diagnosis)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：（一）病史及體格檢查：從病史和查體分析腎性：中毒、損害——休克、燒傷腎前性：血容量下降、心衰……

腎后性：腫瘤、結(jié)石四、診斷(diagnosis)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：（二）尿量及尿液檢查：1．量：每小時尿量（重癥插管）2.常規(guī)：⑴比重：1.010-1.014⑵PH：酸性，PH5.5-7⑶鏡下：Rbc、管型（腎衰管型→寬大,棕色）⑷Pr（二）尿量及尿液檢查：（三）血液檢查：1．尿中尿素值↓<180mmol/24h2．尿Na↑正常175mmol/24h3．尿滲透壓<400mmol/L→4．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性腎衰進行性）5.離子測定：血清K、Na、Cl、Ca……6．CO2結(jié)合力測定（三）血液檢查：（四）影像學(xué)檢查

1.B超：積水、結(jié)石

2．X線造影：結(jié)石、尿路受阻（五）

腎穿刺活檢：腎穿（六）補液試驗：

5%葡萄糖鹽水250-500/30-60分，觀察尿量及化驗。（四）影像學(xué)檢查五、治療(Treatment)

治療原則：1、保持體液平衡；2、矯正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；3、防治感染；4、營養(yǎng)支持治療；5、透析療法；五、治療(Treatment)治療原則：（一）少尿期治療：1．限制水分和電解質(zhì)補液原則：“量出為入，寧少勿多”。補液公式＝“顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水”顯性失水指尿量、消化道排出、或引流量以及其他途徑丟失的體液。非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水分，一般在６００－１０００ml／d之間。內(nèi)生水為機體本身代謝產(chǎn)生的，４５０－５００ml／d.（一）少尿期治療：1．限制水分和電解質(zhì)

嚴禁攝人含鉀的食物和藥物，除了糾正酸中毒外，一般不需補充鈉鹽，注意補充適量的鈣。2．預(yù)防和治療高血鉀嚴格控制鉀的攝入，減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素（供給足夠的熱量、控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒、不輸庫存血等）。血鉀大于５．５mmol／L時（１０％GS+10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注或５％碳酸氫鈉１００ml靜脈注或胰島素６U緩慢靜脈注，使鉀離子進入細胞內(nèi)而降低血鉀）。血鉀大于６．５mmol／L時，是透析的指征。3．糾正酸中毒：５％碳酸氫鈉治療。4．維持營養(yǎng)和供給熱量：高熱量、高維生素、低蛋白。5．控制感染：應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類藥物，嚴禁應(yīng)用氨基糖甙類和磺胺藥物。6．血液凈化嚴禁攝人含鉀的食物和藥物，除了糾正酸中毒外，一般不需補充（血液凈化）透析療法適應(yīng)癥：⑴血尿素氮>36mmol/L⑵血肌酐>442μmol/L⑶血鉀>6.5mmol/L⑷水中毒不能糾正⑸酸中毒不能用補堿糾正（血液凈化）透析療法適應(yīng)癥：血液凈化的種類：腹膜透析（PD)、血透（HD)、血濾（CRRT）、⑴腹膜透析：利用腹膜的生理功能達到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。血液凈化的種類：⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴散滲透原理。⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）（二）多尿期的治療1．繼續(xù)上述搶救治療2．抗感染治療3．預(yù)防脫水：適當(dāng)補液（補排出1/3-1/2）4．適當(dāng)補電解質(zhì)：根據(jù)血清離子測定予以補充。5．加強營養(yǎng)支持治療.（二）多尿期的治療1．繼續(xù)上述搶救治療六、預(yù)防(prevention)一）預(yù)防腎缺血：及時正確糾正血容量的不足（大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護腎功能：1．用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）。2．尿液堿化：5%碳酸氫鈉→防止Hb在腎小管形成管型。3．嚴禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺。4．DIC時及時使用肝素六、預(yù)防(prevention)一）預(yù)防腎缺血：及時正確糾七、預(yù)后死亡：50%恢復(fù)：15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復(fù)：5%七、預(yù)后死亡：5急性呼吸窘迫綜合征

acuterespiratorydistresssyndrome

ARDS

急性呼吸窘迫綜合征

acuterespiratoryd一、概念：

急性呼吸窘迫征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血征為特征。動脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細弱。一、概念：二、病因(etiology)（一）呼吸道本身病癥：

1．肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。

2．肺感染（二）肺外嚴重損傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、大手術(shù)。

二、病因(etiology)（一）呼吸道本身病癥：（三）肺外嚴重感染：膿毒血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC（三）肺外嚴重感染：膿毒血癥、膽管炎。三、病理生理改變（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水腫，肺泡水腫（嚴重）→肺不張，肺充血（繼發(fā)感染）。（二）晚期：肺實質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì)纖維變性，同時出現(xiàn)肺氣腫（不可逆）。三、病理生理改變（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血四、臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)

（一）Ⅰ期：1．呼吸加快，>30次/分，窘迫感。

2．吸氧不能緩解

3．理學(xué)檢查（-）：胸X線片、聽診無異常。（二）Ⅱ期：1.呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺加重。

2．胸X線片示兩肺紋理增多及輕度肺間質(zhì)水腫，兩肺聽診呼吸音粗糙。

3．輕度低氧血征（三）Ⅲ期：1.進行性呼吸困難，發(fā)紺明顯。

2.胸X線片示兩肺有彌漫性小斑點片狀浸潤，兩肺聽診有散在干濕羅音。

3.中度低氧血征合并呼吸性堿中毒。因腦缺氧而引起煩燥、譫妄。（四）

期：1.呼吸極度困難，因腦缺氧而引起腦功能障礙、表現(xiàn)為意識障礙昏迷。

2．胸X線片示兩肺有小片狀陰影，兩肺聽診啰音明顯增多。

3、重度低氧血征合并呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。

4、Wbc↑、心律失?！劳鏊摹⑴R床表現(xiàn)(clinicalfeatures)

（一）五、診斷(diagnosis)（一）病史：病因基礎(chǔ)（二）臨床表現(xiàn)：呼吸快，呼吸困難等。（三）血氣分析：PaO2↓<8.0kpa（60mmHg）；

PaO2↑>5.3kpa（40mmHg）。（四）呼吸功能監(jiān)測：五、診斷(diagnosis)（一）病史：病因基礎(chǔ)ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、ARDS高危因素；

2、起病急，呼吸深快，伴明顯發(fā)紺，呼吸頻率＞28次/分。

3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2≤200mmHg）。

4、胸部X：早期輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)邊緣模糊，逐漸融合成大片侵潤陰影。

5、肺毛細血管鍥壓（PCWP）≤2.4Kp(18mmHg),或在臨床上除外心源性肺水腫。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：六、治療(treatment)ARDS治療原則：1、呼吸治療：主要的方法是應(yīng)用呼吸機和氧氣。2、維護循環(huán)：及時糾正低血容量，必須及時輸液以支持循環(huán)。3、治療感染：膿毒癥是ARDS的常見病因，抗感染治療是必要的。4、對ARDS的藥物治療。5、其他治療：兼顧MODS的腎、肝等功能障礙的治療。六、治療(treatment)ARDS治療原則：（一）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。（1）方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機）Ⅰ初期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP