糖尿病第版內(nèi)科學教材課件

鐘興第二十二章

糖尿病精選課件1鐘興第二十二章糖尿病精選課件1重點難點熟悉了解掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥；診斷線索、診斷方法和診斷標準；綜合治療原則口服降糖藥的分類、作用機理和副作用，胰島素的使用原則；糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療原則基本概念和糖尿病分型精選課件2重點難點熟悉了解掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥；診斷線索、概況分型病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥實驗室檢查診斷*治療*糖尿病酮癥酸中毒主要內(nèi)容精選課件3概況主要內(nèi)容精選課件3是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病胰島素分泌和/或利用缺陷所致長期三大代謝紊亂致多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂內(nèi)科學（第9版）糖尿病概述精選課件4是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病內(nèi)科學（第9版）糖尿病概多發(fā)病，常見病患病率逐年升高低齡化知曉率低、治療率低內(nèi)科學（第9版）流行特征精選課件5多發(fā)病，常見病內(nèi)科學（第9版）流行特征精選課件51型糖尿?。═1DM）：細胞破壞，胰島素絕對缺乏2型糖尿病（T2DM）：胰島素抵抗伴胰島素分泌不足特殊類型糖尿?。夯蛉毕荨⒁认偻夥置诩膊?、藥物、內(nèi)分泌等妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖耐量異常內(nèi)科學（第9版）WHO糖尿病分型（1999）精選課件61型糖尿病（T1DM）：細胞破壞，胰島素絕對缺乏內(nèi)科學（第絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，特發(fā)性者無自身免疫證據(jù)遺傳因素環(huán)境因素免疫損傷內(nèi)科學（第9版）1型糖尿病病因和發(fā)病機理精選課件7絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，特發(fā)性者無自身免疫證據(jù)遺傳復雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果多基因遺傳易感性環(huán)境因素：老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、應激、化學毒物等中心性肥胖與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生密切相關(guān)胰島素抵抗和β細胞功能缺陷是2型糖尿病發(fā)病兩大要素葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）胰島α細胞功能異常和胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）分泌缺陷內(nèi)科學（第9版）2型糖尿病病因和發(fā)病機理精選課件8復雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果內(nèi)科學（第9版）2型糖基本臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群“三多一少”（多尿，多飲，多食，體重減輕）并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病許多病人無特異癥狀，多因圍手術(shù)期、體檢或因各種疾病就診時發(fā)現(xiàn)常見類型糖尿病的臨床特點內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)精選課件9基本臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群“三多一少”（多尿，多飲，并發(fā)癥/伴發(fā)病急性嚴重代謝紊亂：DKA、HHS感染性并發(fā)癥：皮膚化膿性及真菌感染、真菌性陰道炎和巴氏腺炎、肺結(jié)核、泌尿系感染慢性并發(fā)癥/伴發(fā)?。捍笱懿∽?、微血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病足、其他

內(nèi)科學（第9版）基本臨床表現(xiàn)精選課件10并發(fā)癥/伴發(fā)病內(nèi)科學（第9版）基本臨床表現(xiàn)精選課件10定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療內(nèi)科學（第9版）大血管病變微血管病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病足其他慢性并發(fā)癥精選課件11定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療內(nèi)科學（第9版）大血管病變慢性慢性腎臟病變的一種重要類型是導致終末期腎衰的常見原因是T1DM的主要死因在T2DM，其嚴重性僅次于心、腦血管疾病常見于病史超過10年的病人病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血壓的病人，至少每年定量評估尿白蛋白和估算腎小球濾過率內(nèi)科學（第9版）糖尿病腎病精選課件12慢性腎臟病變的一種重要類型內(nèi)科學（第9版）糖尿病腎病精選課件病程>10年，失明的主因之一常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變分為六期：散瞳眼底檢查，眼底熒光造影I～Ⅲ期為背景性I期：微血管瘤、小出血點Ⅱ期：出現(xiàn)硬性滲出Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出內(nèi)科學（第9版）糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ期為增殖性Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血V期：纖維血管增殖、玻璃體機化Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明精選課件13病程>10年，失明的主因之一內(nèi)科學（第9版）糖尿病視網(wǎng)膜病變內(nèi)科學（第9版）精選課件14內(nèi)科學（第9版）精選課件14中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥所致神志改變、低血糖、缺血性腦卒中、腦老化、老年性癡呆等周圍神經(jīng)病變：最常見，下肢較嚴重；對稱性肢端疼痛、麻木、感覺異常，可有運動神經(jīng)受累自主神經(jīng)病變：累及多系統(tǒng)功能；瞳孔改變，排汗異常，胃輕癱、腹瀉/便秘、直立性低血壓、持續(xù)心動過速、尿失禁、潴留、陽痿…

內(nèi)科學（第9版）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥精選課件15中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥所致神志改變、低血糖、缺血性腦與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞危害性大，是截肢、致殘主要原因內(nèi)科學（第9版）糖尿病足精選課件16與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)1型糖尿病多起病較年輕起病急，三多一少等癥狀明顯；多消瘦酮癥酸中毒傾向胰島素絕對缺乏：胰島素分泌曲線低平終身胰島素治療特殊類型：成人隱匿性自身免疫糖尿?。╨atentautoimmunediabetesinadult，LADA）內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點精選課件171型糖尿病內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點精選課件12型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，多>40歲起病緩慢，多無癥狀；常因并發(fā)癥就診或體檢發(fā)現(xiàn)可發(fā)生DKA，但無自發(fā)傾向常有家族史，多肥胖，常合并代謝綜合癥胰島素相對缺乏（分泌高峰延遲），胰島素抵抗早期不需胰島素治療內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點精選課件182型糖尿病內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點精選課件1妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病及糖耐量異常不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠需胰島素治療產(chǎn)后4～12周復查OGTT，重新確定診斷及分型長期隨訪內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點精選課件19妊娠糖尿病（GDM）內(nèi)科學（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點糖代謝嚴重程度/控制程度檢查胰島β細胞功能檢查并發(fā)癥的檢查有關(guān)病因和發(fā)病機制的檢查內(nèi)科學（第9版）實驗室檢查精選課件20糖代謝嚴重程度/控制程度檢查內(nèi)科學（第9版）實驗室檢查精選尿常規(guī)：尿糖陽性是診斷的重要線索，腎糖閾血糖/OGTT：診斷主要依據(jù)，瞬間值，診斷時用靜脈血糖化血紅蛋白HbA1c：2～3月的總血糖水平果糖胺：2～3周的總血糖水平

血糖控制的主要指標：血糖+HbA1c診斷的主要指標：血糖/OGTT內(nèi)科學（第9版）糖代謝嚴重程度/控制程度檢查精選課件21尿常規(guī)：尿糖陽性是診斷的重要線索，腎糖閾血糖控制的主要指血胰島素釋放試驗：受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾C肽釋放試驗：不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響，反映β細胞儲備功能其他內(nèi)科學（第9版）胰島β細胞功能檢查精選課件22血胰島素釋放試驗：受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾內(nèi)科學常規(guī)生化檢查：血糖、血脂、肝腎功能等急性并發(fā)癥：血糖、酮體、電解質(zhì)、血氣分析、尿檢慢性并發(fā)癥：心、肝、腎、腦、眼科、口腔以及神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科學（第9版）并發(fā)癥的檢查精選課件23常規(guī)生化檢查：血糖、血脂、肝腎功能等內(nèi)科學（第9版）并發(fā)癥的抗體檢測：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的聯(lián)合檢測胰島素敏感性檢測基因分析內(nèi)科學（第9版）有關(guān)病因和發(fā)病機制的檢查精選課件24抗體檢測：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的聯(lián)診斷線索三多一少癥狀以糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)病首診的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反復發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；代謝綜合征、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽等高危人群：IGR（IFG/IGT）、年齡>45歲、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、長期接受抗抑郁藥物治療45歲以上健康體檢或因各種疾病住院應常規(guī)排除內(nèi)科學（第9版）診斷與鑒別診斷精選課件25診斷線索內(nèi)科學（第9版）診斷與鑒別診斷精選課件25診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1或空腹血糖（FPG）≥7.0或OGTT2小時血糖≥11.1內(nèi)科學（第9版）診斷精選課件26診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀加隨機血尿糖陽性腎性糖尿：因腎糖閾下降，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）其他原因引起高血糖甲亢、胃空腸吻合術(shù)后：0.5~1hPG升高，F(xiàn)PG和2hPG正常彌漫性肝?。?.5~1hPG升高，F(xiàn)PG偏低，2h~3hPG正常應激狀態(tài)：胰島素拮抗激素升高，一過性血糖升高，應激后可恢復內(nèi)科學（第9版）鑒別診斷精選課件27尿糖陽性內(nèi)科學（第9版）鑒別診斷精選課件27主要鑒別T1DM和T2DM根據(jù)臨床特點和發(fā)展過程，從年齡、起病急緩、癥狀、體重、酮癥傾向、是否依賴胰島素，結(jié)合胰島β細胞自身抗體和β細胞功能鑒別二者區(qū)別是相對的，部分可隨訪而逐漸明確分型其他特殊類型糖尿病內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤等藥物或化學品：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤內(nèi)科學（第9版）糖尿病分型精選課件28主要鑒別T1DM和T2DM內(nèi)科學（第9版）糖尿病分型精選課件根據(jù)癥狀、靜脈血糖確定糖尿病診斷，排除其他原因?qū)е碌难巧咭约澳蛱顷栃?1首先02然后03最后根據(jù)癥狀、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（胰島素自身抗體、胰島細胞功能）以及對治療的反應等，對糖尿病分型診斷糖尿病的急慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病及其嚴重程度內(nèi)科學（第9版）診斷思路精選課件29根據(jù)癥狀、靜脈血糖確定糖尿病診斷，排除其他原因?qū)е碌难巧邇?nèi)科學（第9版）治療原則早期、長期、綜合性治療全面控制心血管危險因素早期發(fā)現(xiàn)與治療并發(fā)癥個體化原則糖尿病治療—糖尿病的管理治療方法糖尿病健康教育醫(yī)學營養(yǎng)治療體育鍛煉病情監(jiān)測口服藥物治療胰島素治療精選課件30內(nèi)科學（第9版）治療原則糖尿病治療—糖尿病的管理治療方法精選內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一病人的積極配合有利于疾病控制達標教育形式糖尿病防治專業(yè)人員的培訓醫(yī)務人員的繼續(xù)醫(yī)學教育病人及家屬和共眾的衛(wèi)生保健教育精選課件31內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療糖尿病健康教育精選課件31總量控制，均衡膳食提倡：粗制米面、綠葉蔬菜、豆類、含糖成分低的水果忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品限鹽、酒戒煙內(nèi)科學（第9版）醫(yī)學營養(yǎng)治療精選課件32總量控制，均衡膳食內(nèi)科學（第9版）醫(yī)學營養(yǎng)治療精選課件32計算每日總量理想體重（kg）＝身高（cm）－105成人正常體重者完全臥床時每日每千克理想體重給予能量15～20kcal，休息狀態(tài)下25～30kcal，輕體力勞動30～35kcal，中度體力勞動35～40kcal，重度體力勞動40kcal以上計算三大營養(yǎng)物質(zhì)比例（15%、30%、55%）蛋白質(zhì)：總熱量×15%/4=？克脂肪：總熱量×30%/9=？克碳水化合物：總熱量×50-60%/4=？克內(nèi)科學（第9版）醫(yī)學營養(yǎng)治療精選課件33計算每日總量內(nèi)科學（第9版）醫(yī)學營養(yǎng)治療精選課件33三餐分配（1/3、1/3、1/3）或（1/5、2/5、2/5）隨訪：以上僅是原則估算，隨訪調(diào)整十分重要內(nèi)科學（第9版）醫(yī)學營養(yǎng)治療精選課件34三餐分配（1/3、1/3、1/3）或（1/5、2/5循序慚進、長期堅持運動時間：宜餐后進行，注意防治低血糖運動形式：依年齡、體力、病情選擇球類、慢跑、散步...運動頻率：每周>150min運動強度：有氧運動內(nèi)科學（第9版）運動治療精選課件35循序慚進、長期堅持內(nèi)科學（第9版）運動治療精選課件35

自我監(jiān)測血糖（Self-Monitoring

of

BloodGlucose，SMBG）HbA1c：長期控制血糖最重要的評估指標，每3～6月檢測一次并發(fā)癥的檢測：每年1～2次復查血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底等，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療內(nèi)科學（第9版）病情監(jiān)測精選課件36

自我監(jiān)測血糖（Self-MonitoringofBl促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）內(nèi)科學（第9版）口服藥物治療分類精選課件37促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類內(nèi)科學（第9版）口服藥物治療磺脲類主要作用：促β細胞分泌內(nèi)源性胰島素禁忌證T1DMT2DM有嚴重并發(fā)癥或β細胞功能差兒童糖尿病妊娠或哺乳期大手術(shù)圍術(shù)期對磺脲類過敏或有嚴重不良反應者不良反應：低血糖；體重增加、過敏、消化道、可能的心血管風險…內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件38磺脲類內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件38格列奈類主要作用：改善早相胰島素的分泌，起效快而短適應證：餐后高血糖為主的T2DM

禁忌證：同SUs類不良反應：與SUs類似，但低血糖較輕常用藥物：瑞格列奈、那格列奈用法：餐前或進餐時服用，不進餐不服藥內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件39格列奈類內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件39雙胍類作用機制：抑制肝葡萄輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性適應證：T2DM治療一線用藥；T1DM，聯(lián)用胰島素可減少胰島素用量和血糖波動禁忌證或不適應證:腎功能不全（腎小球濾過率<45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱病人禁忌，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良不宜使用；T1DM不宜單獨使用本藥；T2DM合并急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；對藥物過敏或有嚴重不良反應者；酗酒者不良反應

內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件40雙胍類內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件40噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDs）作用機制：激活PPARγ，減輕胰島素抵抗適應證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯病人不適應證：T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童不良反應水腫、體重增加有心衰、肝病者不用或慎用單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖

內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件41噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZDα-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制：延緩碳水化合物吸收適應證：T2DM；T1DM，在胰島素基礎(chǔ)上加用α-葡萄糖苷酶抑制劑有助降低餐后血糖不適應證：胃腸功能紊亂者；孕婦、哺乳期婦女、兒童不良反應：胃腸道反應（腹脹、腹痛、腹瀉）；單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖，一旦發(fā)生，直接給葡萄糖口服或靜注內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件42α-葡萄糖苷酶抑制劑內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件42DPP-IV抑制劑作用機制：減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1的水平適應證：單藥使用，或與二甲雙胍聯(lián)合應用治療T2DM禁忌證或不適應證：禁用于孕婦、兒童和對DPP-IV抑制劑有超敏反應的病人內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件43DPP-IV抑制劑內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件43鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑作用機制：通過抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低腎糖閾而促進尿葡萄糖排泄適應證：成人T2DM，可單獨使用，也可與其他口服降糖藥物及胰島素聯(lián)合使用禁忌證或不適應證：

T1DM。GFR＜45mL/min者不能使用不良反應：生殖泌尿道感染；坎格列凈（但不包括達格列凈或恩格列凈）可能與截肢風險和骨折風險增加相關(guān)；SGLT2i可能會引起酮癥酸中毒內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件44鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑內(nèi)科學（第9版）注射藥物分類胰島素GLP-1受體激動劑內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件45注射藥物分類內(nèi)科學（第9版）糖尿病治療精選課件45適應證T1DM各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新診斷T2DM伴有明顯高血糖，或糖尿病病程中無明顯誘因體重明顯下降T2DMβ細胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病不良反應低血糖體重增加過敏反應胰島素抵抗脂質(zhì)營養(yǎng)不良胰島素性水腫眼屈光不正內(nèi)科學（第9版）胰島素治療精選課件46適應證不良反應內(nèi)科學（第9版