二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備課件

主要內(nèi)容新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說明追蹤方法學(xué)介紹護(hù)理院感及相關(guān)條款解讀醫(yī)院如何準(zhǔn)備評(píng)審員要求1二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說明二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款數(shù)583條（三級(jí)省651，國(guó)家636）2二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)說明新標(biāo)準(zhǔn)啟用了發(fā)達(dá)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的40%，是發(fā)達(dá)國(guó)家的基礎(chǔ)要求部分各地可拓展內(nèi)容，不能隨意更改核心指標(biāo)；否則甲省調(diào)到乙省的醫(yī)生不會(huì)工作，要做到都能銜接3二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)說明新標(biāo)準(zhǔn)借鑒美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn)、日本、臺(tái)灣、香港評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)4二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023兩條主線質(zhì)量與安全醫(yī)院運(yùn)行管理5二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023突出質(zhì)量管理、患者安全

質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；

患者安全獨(dú)立成章；

鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告；6二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（1）實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高：提高效率提高質(zhì)量提高待遇7二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（2）實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)變發(fā)展方式

規(guī)模擴(kuò)張型—質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變管理模式

粗放式行政化管理—精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變投資方式

硬件建設(shè)—擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇8二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)（3）重要的是查找不足找到不足改進(jìn)點(diǎn)重點(diǎn)看持續(xù)改進(jìn)打DCBA9二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023轉(zhuǎn)變發(fā)展方式---規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵ICU床位比例不數(shù)床位，看出入標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格，ICU住的是什么病人，考察出入標(biāo)準(zhǔn)把握到位，再看床位比例把握10二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023轉(zhuǎn)變管理模式---粗放轉(zhuǎn)向細(xì)化凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查反饋、整改、落實(shí)、成效一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過11二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023理念分工與合作的整合理念

多科，多部門跨專業(yè)，跨領(lǐng)域側(cè)重執(zhí)行力

強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性強(qiáng)調(diào)管理設(shè)計(jì)

要堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化的思維方式（如：制度修訂）不良事件上報(bào)

如：跌倒—護(hù)理記錄、上報(bào)醫(yī)療病歷記錄，上報(bào)--不能打A護(hù)理打到D不一定是護(hù)理部的問題，可能是院長(zhǎng)問題12二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023追蹤方法學(xué)介紹個(gè)案追蹤法系統(tǒng)追蹤法13二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023追蹤方法入出院辦理、轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接患者環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、規(guī)范資質(zhì)、能力、病情知曉、患者識(shí)別、危急值報(bào)告、不良事件上報(bào)、同工同酬、口頭醫(yī)囑儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、措施落實(shí)、腕帶、健康教育、隨訪、預(yù)約、手術(shù)體表標(biāo)識(shí)醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)測(cè)制度、流程、規(guī)范培訓(xùn)、考核、質(zhì)控14二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023護(hù)理院感及相關(guān)條款解讀第五章53條款第三章患者安全大部分條款第四章第9（感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn))、11（康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)）、18（輸血管理與持續(xù)改進(jìn)）、19（感染管理與持續(xù)改進(jìn)）、20（血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)）15二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。規(guī)劃的分解（分解到每年、計(jì)劃每年追蹤，未完成的轉(zhuǎn)入下一年計(jì)劃）16二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。分級(jí)、基本情況、培訓(xùn)、考核等17二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核各科室執(zhí)行18二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。內(nèi)容包括：修訂時(shí)間、時(shí)機(jī)、格式、流程19二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容工作量：分管病人。。。。。質(zhì)量：崗位標(biāo)準(zhǔn)加考核結(jié)果20二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平危重病人由能級(jí)高護(hù)士直接分管21二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案內(nèi)容：正常上班日、節(jié)假日、突發(fā)公共衛(wèi)生事件22二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等備：危重患者護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士的準(zhǔn)入條件（護(hù)理危重患者）23二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)例如：神經(jīng)內(nèi)科：誤吸發(fā)生率。。。。24二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程輸血質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)輸血過程記錄25二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用健康教育單、出院指導(dǎo)單26二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度制度、會(huì)診底單27二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制制度、上報(bào)流程28二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理全院集中上報(bào)歸口到一個(gè)部門29二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)理不良事件有成因分析與討論有成因分析討論制度、記錄，持續(xù)改進(jìn)案例30二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告一年的分類，總結(jié)分析31二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)能看到改進(jìn)過流程與制度32二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范如口腔護(hù)理、靜脈輸液等33二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。并發(fā)癥手冊(cè)、常見的并發(fā)癥知曉34二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第五章部分條款解讀對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案用藥錯(cuò)誤、標(biāo)本采集錯(cuò)誤等應(yīng)急預(yù)案35二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023院感相關(guān)條款準(zhǔn)備臨床科室36二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023臨床科室日常文件資料感染防控措施培訓(xùn)及記錄手衛(wèi)生執(zhí)行及依從性記錄醫(yī)療廢物管理及交接記錄存在問題及持續(xù)改進(jìn)記錄37二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023臨床感染管理小組臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士組成建立相關(guān)臺(tái)賬及制度對(duì)感染管理工作有計(jì)劃、有培訓(xùn)、有監(jiān)測(cè)、有執(zhí)行、有督查38二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023監(jiān)測(cè)要求各項(xiàng)監(jiān)測(cè)能提供原始資料監(jiān)測(cè)人員掌握監(jiān)測(cè)方法并有監(jiān)測(cè)反饋39二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023“三管監(jiān)測(cè)”“中心靜脈置管”、氣管插管、留置尿管使用率、感染率VAP預(yù)防率40二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023SSI監(jiān)測(cè)SSI（surgicalsiteinfection)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，選擇一種風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)41二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門、腔鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)常用消毒劑監(jiān)測(cè)結(jié)果異常有分析無需開展滅菌物品監(jiān)測(cè)42二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部門每季監(jiān)測(cè)一次，每次選擇部分房間，每年每個(gè)房間監(jiān)測(cè)一次手衛(wèi)生依從性及正確性監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)物體表面：無需監(jiān)測(cè)43二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023需要全院人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范：六歩洗手法利器傷處理及報(bào)告HIV職業(yè)暴露處置流程標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防多重耐藥菌隔離不同途徑的傳染病防護(hù)要點(diǎn)醫(yī)院感染報(bào)告流程44二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023持續(xù)改進(jìn)每年1-2次全院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定1-2個(gè)需要的重點(diǎn)工作作為持續(xù)改進(jìn)案例45二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023患者安全10大目標(biāo)—醫(yī)院協(xié)會(huì)準(zhǔn)備改成12大目標(biāo)JCI—6大條款46二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023患者身份識(shí)別醫(yī)院有統(tǒng)一的住院及門診患者身份識(shí)別制度兩種方法識(shí)別患者—姓名、住院號(hào)（身份證號(hào)、出生日期）47二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023危急值管理危急值：檢驗(yàn)、心電圖、放射、病理規(guī)定報(bào)告過程（檢驗(yàn)—護(hù)士—醫(yī)生）規(guī)定處置要求48二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023安全核查規(guī)定體表標(biāo)識(shí)三方核查規(guī)定與流程記錄49二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023有效溝通口頭醫(yī)囑、模糊不清醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定危急值50二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023手衛(wèi)生設(shè)備、正確性、依從性51二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023壓瘡與跌倒評(píng)估上報(bào)發(fā)生后的分析改進(jìn)—制度、流程52二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023不良事件醫(yī)院有統(tǒng)一的制度、歸口管理（醫(yī)務(wù)處）統(tǒng)一分級(jí)：4級(jí)上報(bào)制度與流程鼓勵(lì)上報(bào)（非懲罰）成因分析討論員工知曉上報(bào)流程53二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023特殊用藥管理高危藥醫(yī)院規(guī)定目錄、基數(shù)、標(biāo)識(shí)、加鎖毒麻藥：基數(shù)、專用保險(xiǎn)柜。。。。。。。。54二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023輸血管理輸血科、醫(yī)務(wù)處聯(lián)合對(duì)用血適應(yīng)癥、醫(yī)療記錄、輸血不良反應(yīng)。。。督查血庫(kù)記錄發(fā)血時(shí)間（配血單）血液發(fā)出后30分鐘內(nèi)輸入、4小時(shí)內(nèi)輸完、血袋保存24小時(shí)醫(yī)療記錄輸血前的評(píng)估、過程記錄、效果觀察護(hù)理記錄55二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023迎評(píng)準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終56二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第一步：反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)條款反復(fù)學(xué)習(xí)理解各條款分工到具體部門涉及多部門的條款，指定牽頭部門，其它部門必須配合57二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第二步：基礎(chǔ)工作-完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)是PDCA的P部分58二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求

凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋整改、落實(shí)、成效因此：完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)過程的基礎(chǔ)工作59二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023資料目錄（小文件夾第一頁(yè)）Word文檔“目錄”四個(gè)字宋體二號(hào)加粗，目錄內(nèi)容宋體四號(hào)，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當(dāng)調(diào)整（以布局美觀合理為準(zhǔn)）頁(yè)眉“東南大學(xué)附中大醫(yī)院”標(biāo)記正文標(biāo)題：宋體小二號(hào)加粗內(nèi)容：宋體小四或四號(hào)，1.5倍行距醫(yī)院統(tǒng)一資料格式--基礎(chǔ)的基礎(chǔ)60二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023統(tǒng)一資料內(nèi)容要求通用部分?？铺厣糠挚傮w要求架構(gòu)統(tǒng)一保留修訂時(shí)間、修改痕跡保證修訂的科學(xué)性和先進(jìn)性，必須附參考文獻(xiàn)……61二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

何謂完善？補(bǔ)：對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的補(bǔ)專科特色項(xiàng)目修：修訂操作性不強(qiáng)的修訂過時(shí)的62二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來沒有的關(guān)于對(duì)護(hù)理常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)等修訂培訓(xùn)與考核的有關(guān)規(guī)定與程序“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別制度危急值管理制度手術(shù)體表標(biāo)識(shí)規(guī)定禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

63二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過口口相傳或手把手教的長(zhǎng)期臥床/術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范床上移動(dòng)病人流程藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法規(guī)定各?？圃\療指南

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

64二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023補(bǔ)?？铺厣?xiàng)目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位——中心靜脈壓監(jiān)測(cè)流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測(cè)量流程……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

65二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023?？瀑|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。。。。。。

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

66二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023?？谱o(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)67二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023專科危重護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)68二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023修訂過時(shí)的尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范……

完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

69二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)

修訂操作性不強(qiáng)的：乳癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)中患側(cè)肢體功能鍛煉視頻?？茘徫徽f明書專科分級(jí)護(hù)理“鼓勵(lì)多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察**q*h……70二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023注意制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，護(hù)理人員能落實(shí)簡(jiǎn)單、實(shí)用、可操作參考文獻(xiàn)以指南為主71二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第三步：關(guān)鍵工作--培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念，提升能力（知曉相關(guān)制度、流程、規(guī)范）培訓(xùn)內(nèi)容理念能力培訓(xùn)對(duì)象全院各層次人員72二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023更新觀念，促進(jìn)行為改變態(tài)度決定行為新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之“新”——重規(guī)范、重落實(shí)、重持續(xù)改進(jìn)難造假突擊迎查難奏效首先必須培訓(xùn)全員更新理念73二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023培訓(xùn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的關(guān)鍵人物培訓(xùn)措施科主任、醫(yī)技藥后勤設(shè)備人員全院護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)——個(gè)案追蹤法培訓(xùn)考核新護(hù)士長(zhǎng)培養(yǎng)——配備導(dǎo)師考核激勵(lì)74二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者安全、?？浦R(shí)。。。75二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023第四步：必由之路--落實(shí)制度、流程、規(guī)范督查76二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023督查科主任互查職能部門督查分管院長(zhǎng)帶隊(duì)督查77二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023考核醫(yī)院層面抽考（分專業(yè)電腦抽取人員）知識(shí)競(jìng)賽全體員工考試78二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023督查情況反饋全院反饋內(nèi)網(wǎng)公布成績(jī)與績(jī)效掛鉤79二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023督查情況匯報(bào)鞠昌萍80二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023檢查概況起始時(shí)間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU81二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023總體印象大家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好82二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023主要存在問題崗位說明書不具專科特色無可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護(hù)士名字外科另加“專科要求”——護(hù)理部建議改寫在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績(jī)效考核：?？苾?nèi)容沒有體現(xiàn)或有專科內(nèi)容，但沒有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化83二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023主要存在問題制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對(duì)——已統(tǒng)一改無學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評(píng)價(jià)、反饋常規(guī)考核后評(píng)價(jià)只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無演練或有演練記錄但寫成演練計(jì)劃搶救相關(guān)儀器情況心中無數(shù)——已編號(hào)、查儲(chǔ)備電管理目標(biāo)年計(jì)劃有目標(biāo)未落實(shí)，無跟進(jìn)措施或說明?？葡螺d護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬?？谱o(hù)理無護(hù)理會(huì)診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措84二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新三甲檢查標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)案追蹤法督查匯報(bào)鞠昌萍85二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023檢查概況起始時(shí)間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心386二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題——T組合流程不具有可操作性，未改動(dòng)新型暖箱無單獨(dú)流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護(hù)士長(zhǎng)沒有組織意識(shí)起始搶救、用藥不看時(shí)間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用87二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023新生兒（NICU）——第二次（7月26日）人：患者--腕帶上無體重護(hù)士--分奶需培訓(xùn)（順序、無菌原則）；喂奶未搖勻、不試奶溫；對(duì)自己的職責(zé)掌握不全；機(jī)：料：法：配奶、喂奶流程需更新環(huán)：環(huán)境—治療室亂（藥品加藥單卷在注射器上88二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023搶救器材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案89二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測(cè)權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范90二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023《常用儀器、設(shè)備維護(hù)本》放電記錄檢修記錄……91二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/202392二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023各類使用、消毒登記本93二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023搶救車管理規(guī)范94二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023搶救車管理規(guī)范95二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱規(guī)范96二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/202397二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/202398二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023迎評(píng)準(zhǔn)備反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終99二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023持續(xù)改進(jìn)一層含義：每一次督查—發(fā)現(xiàn)問題--完善（制度、流程）---培訓(xùn)---持續(xù)改進(jìn)另一層：持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性問題得到解決有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明明顯有效

持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果100二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023通過PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問題控制和改進(jìn)質(zhì)量提升改進(jìn)能力和水平101二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023評(píng)審條款用PDCA表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無102二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023103二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023質(zhì)控會(huì)議討論104二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用追蹤法督查—收集資料，發(fā)現(xiàn)存在問題分析存在問題的原因制定改進(jìn)措施效果追蹤評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)新問題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過程105二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023分析原因、制定整改措施

——質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性質(zhì)控小組就高頻發(fā)項(xiàng)目、關(guān)鍵問題、或主要問題（可運(yùn)用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因

可運(yùn)用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對(duì)性措施106二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度流程更完善數(shù)據(jù)結(jié)果提示質(zhì)量持續(xù)提升107二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA案例大賽品管圈成果展示108二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023注意管理過程留下痕跡記錄改進(jìn)過程，不要回顧性補(bǔ)資料109二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023關(guān)于PDCAABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無110二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023關(guān)于PDCAP：寫你所做D：做你所寫C：檢查你做過的A：糾正你做錯(cuò)的111二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023體會(huì)看制度、見行動(dòng)、查落實(shí)、重結(jié)果關(guān)注細(xì)節(jié)管理關(guān)注團(tuán)隊(duì)合作112二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023評(píng)審員要求職業(yè)精神

勤奮、嚴(yán)謹(jǐn)、敬業(yè)、奉獻(xiàn)職業(yè)行為

謙和莊重包容配合

公正規(guī)范獨(dú)立擔(dān)責(zé)113二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀和迎評(píng)準(zhǔn)備7/24/2023業(yè)務(wù)能力掌握標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則掌握追蹤方法口頭表達(dá)能力不居高臨下、不指責(zé)怨怪、善