胎盤與胎膜異常-前置胎盤的診療護理（婦產(chǎn)科學課件）

妊娠：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程（約40周）妊娠的開始：卵子受精妊娠終止：胎兒及其附屬物自母體排出（分娩）【妊娠的定義】妊娠生理（一）受精

受精：成熟的精子和卵子相結(jié)合的過程精子的運行及獲能：在性交后36～48h之內(nèi)，才具有受精能力卵細胞的輸送：24h內(nèi)不受精則開始變性。在排出后15～18h內(nèi)受精最好受精部位：輸卵管壺腹部（二）受精卵發(fā)育、輸送與植入1.發(fā)育2.輸送46h54h72h受精卵（三）著床雙細胞階段桑椹胚植入：晚期囊胚（6-7天）開始，11-12天完成早期囊胚3-4天進入宮腔定位黏附穿透受精卵著床必須具備下屬條件：（1）透明帶消失；（2）囊胚滋養(yǎng)層分化出合體滋養(yǎng)細胞；（3）囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；（4）孕婦體內(nèi)有足夠的孕酮。胚胎的發(fā)育二胚層時期:囊胚著床后，內(nèi)細胞團繼續(xù)增生和分化，形成羊膜囊和卵黃囊，兩囊壁相接處呈盤狀，稱為胚盤。近羊膜囊一側(cè)細胞大、高柱狀、排列不規(guī)則，即外胚層；近卵黃囊一側(cè)為整齊的立方細胞，即內(nèi)胚層胚胎的發(fā)育三胚層時期:外胚層細胞增生較快，并轉(zhuǎn)向外胚層與內(nèi)胚層的間隙分生，形成一新的細胞層，即胚內(nèi)中胚層。此即三胚層時期，約在受精后的第3周形成。這三個胚層是胚體發(fā)生的始基，由此發(fā)生胎兒身體的各個器官?！径?、胎兒的發(fā)育特點】【三、】

胎盤于妊娠6～7周時開始形成，12周末時完全形成。母面和子面重約450～650g直徑16～20cm厚1～3cm（一）胎盤（四）蛻膜的形成妊娠期的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜:1.底蛻膜與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的蛻膜—胎盤的母體部分。2.包蛻膜覆蓋在胚泡表面的蛻膜，12W與真蛻膜逐漸融合。3.真蛻膜底蛻膜及包蛻膜以外的覆蓋子宮腔表面的蛻膜。早期妊娠子宮蛻膜與絨毛的關(guān)系絨毛膜:葉狀絨毛膜平滑絨毛膜羊膜:附著在絨毛膜表面的半透明薄膜免疫功能]排泄功能：胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，有母體排出體外。

胎兒血→臍A→絨毛毛細血管網(wǎng)→臍V→胎體

母血→子宮小A開口→絨毛間隙→子宮小V→母體

★胎盤的血液循環(huán)

‖‖‖‖O2

養(yǎng)分‖‖子宮的螺旋狀小A→→‖‖→→胎血

‖‖CO2

廢物底蛻膜小V←←‖‖←←胎血

‖‖

絨毛血管壁絨毛間質(zhì)絨毛上皮屏障（防御）功能：胎盤屏障作用極有限。各種分子最小的病毒（如風疹病毒、原細胞病菌等）,對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒致畸甚至死亡。（合成功能）

胎膜由絨毛膜以及羊膜組成。

絨毛膜胎膜羊膜臍帶卵黃囊葉狀絨毛膜羊膜

內(nèi)有2條臍動脈，1條臍靜脈，血管周圍有華通膠保護，表面由羊膜覆蓋，呈彎曲狀。臍帶是母兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。（三）臍帶：由胚胎發(fā)育過程中的體蒂發(fā)育而來長：30～100cm（55cm）臍帶子宮臍靜脈臍動脈（四）羊水充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水

1.羊水的來源妊娠早期的羊水，主要是母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源。

2.羊水的吸收（1）羊水的吸收約50%由胎膜完成。（2）消化道也是吸收羊水的重要途徑，胎兒每日吞咽羊水約500～700ml。（3）臍帶與胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能。

.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡母兒間的液體交換，主要通過胎盤（3600ml/h）母體與羊水的交換，主要通過胎膜（400ml/h）羊水與胎兒的交換，交換量很少。

3.羊水量、性狀及成分（1）羊水量:

妊娠38周約1000ml妊娠40約800ml羊水過多＞2000ml；羊水過少＜300ml（2）羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007～1.025pH約為7.20,羊水為中性或弱堿性內(nèi)含水分98%～99%，1%～2%為無機鹽及有機物質(zhì)羊水中含胎脂、胎兒脫落上皮細胞及的一些代謝產(chǎn)物。含大量激素和酶。5.羊水的功能（1）保護胎兒（2）保護母體思考題

1.簡述胎盤的結(jié)構(gòu)和功能？

2.指出8周末、16周末、20周末、28周末、36周末、40周末胚胎及胎兒發(fā)育的生理特點？

解釋前置胎盤的定義了解前置胎盤的病因掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)及診斷掌握前置胎盤的處理原則

學習要求

正常胎盤附著位置

孕28周后胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。

子宮內(nèi)膜病變或損傷胎盤異常：胎盤面積過大或副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩輔助生殖技術(shù)分類

完全性部分性邊緣性（低置胎盤）完全性（中央性）前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性（低置性）前置胎盤臨床表現(xiàn)癥狀：

妊娠晚期或近臨產(chǎn)時，無誘因、無痛性、反復陰道出血。出血發(fā)生時間、反復出血次數(shù)、流血量多少與前置胎盤類型有關(guān)

體征：子宮與孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位異常。恥聯(lián)上偶可聽到胎盤雜音。

經(jīng)產(chǎn)婦30歲，停經(jīng)37周，陰道流血2天，增多1天入院?；颊咄＝?jīng)４個多月自覺有胎動，妊娠過順利，間中有行產(chǎn)前檢查。兩天前無誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，今天陰道流血增多，多于月經(jīng)量。體查：Ｔ36℃Ｐ84次/分Ｒ18次BP120/90mmHg。產(chǎn)科檢查：腹軟，子宮底劍突下二橫指，先露頭，末入盆，胎心音右臍下聞及150次/分。討論：1.本病例診斷是什么?要行哪些檢查?2..如何處理?診斷病史、體征陰道窺查：（一般不做）有增加出血的危險須在做好輸液、輸血及手術(shù)準備下進行不做陰道檢查禁肛查

輔助檢查

1、血常規(guī)檢查

2、B超檢查

3、產(chǎn)后檢查胎盤胎兒面有無血管破裂、有無副胎盤胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm胎膜破口距胎盤邊緣大于7cm

對母兒的影響

(1)產(chǎn)時、產(chǎn)后出血(2)產(chǎn)后感染(3)植入性胎盤(4)羊水栓塞★對胎兒影響:

胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)。

★對母體影響抑制宮縮、止血，糾正貧血和預防感染根據(jù)陰道流血量孕婦一般情況胎齡、胎兒成熟度前置胎盤類型等

處理原則期待療法終止妊娠

在保證孕婦安全前提下使胎兒達到或近足月，提高胎兒成活率指征：妊娠<34周，陰道流血不多、胎兒存活、胎肺未成熟。

◆

期待療法措施：(1)絕對臥床休息（左側(cè)臥位）

避免各種刺激，禁止肛查

(2)止血,糾正貧血

(3)應用宮縮抑制劑

(4)促胎肺成熟

(5)預防感染

(6)監(jiān)測胎兒和胎盤位置變化◆

期待療法◆終止妊娠

指征:(1)大量陰道流血

(2)期待療法期間反復出血胎兒窘迫

(3)出血量雖不多,但已近預產(chǎn)期

完全性：36W

部分性及邊緣性：37W

◆終止妊娠

方法:

首選擇期剖宮產(chǎn)(1)剖宮產(chǎn)---完全性前置胎盤,部分性前置胎盤,胎心、胎位異常(2)陰道分娩---邊緣性前置胎盤,出血不多,短時間內(nèi)能結(jié)束分娩.緊急轉(zhuǎn)運?。?！緊急情況下的轉(zhuǎn)運

(1)輸血輸液

(2)在消毒條件下用無菌紗布陰道填塞，腹部加壓包扎，以暫時壓迫止血

(3)迅速轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院

預防

防止多產(chǎn)避免多次人工流產(chǎn)、刮宮預防感染早診斷和處理

經(jīng)產(chǎn)婦30歲，停經(jīng)37周，陰道流血2天，增多1天入院?；颊咄＝?jīng)４個多月自覺有胎動，妊娠過程順利，系統(tǒng)產(chǎn)前檢查。兩天前無誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，今天陰道流血增多，多于月經(jīng)量。體查：Ｔ36℃Ｐ84次/分Ｒ18次BP20/90mmHg。產(chǎn)科檢查：腹軟，子宮底劍突下二橫指，先露頭，末入盆，胎心音右臍下聞及150次/分。思考題1．下述何項不是前置胎盤的臨床表現(xiàn)

A.胎先露下降受阻

B.無痛性陰道出血

C.子宮下段可聞及胎盤血流音

D.子宮張力較高，胎心音不易聞及

E.以上都不是

2．孕38周，無痛性陰道流血，宮底劍下2指多，腹軟、無壓痛，先露浮，胎心好，診斷應首選

A.X線軟組織腹部檢查

B.腹部放射線同位素掃描

C.B型超聲顯像

D.陰道窺鏡檢查

E.陰道穹窿捫診3．初產(chǎn)婦，孕32周，反復陰道出血半月，突然大出血1小時入院。入院時休克，未聞及胎