內(nèi)分泌和代謝疾病-糖尿病的臨床診療

第七篇內(nèi)分泌代謝性疾病第四節(jié)糖尿病女性，61歲，多飲、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月十年前，無誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量可達(dá)4000ml,伴尿量增多。每日主食由原來的6兩增至1斤，但體重在6個(gè)月之內(nèi)下降5kg。曾查過血糖是12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降血糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊。近一個(gè)月來出現(xiàn)下肢浮腫伴麻木，有時(shí)呈針刺樣疼痛。既往史：七年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史及家族史無特殊。病例摘要病例摘要查體：

T36.1℃P78次/分R18次/分

BP160/100mmHg神清合作，鞏膜無黃染，雙側(cè)晶體混濁，未見頸靜脈充盈，甲狀腺不大。兩肺（-），心率78次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及，雙下肢指凹性水腫（+），感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。輔助檢查：尿常規(guī)：WBC0-3/HP、尿蛋白（+），尿糖（++++）。血糖13mmol/L。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容——概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥病因

糖尿病的病因尚末完全闡明，是復(fù)合病因的綜合征；

胰島素分泌絕對或相對不足以及胰升血糖素不適當(dāng)?shù)胤置谶^多是本病的病因；

與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)；

從胰島β細(xì)胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè)過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997，ADA建議）（一）1型糖尿?。é录?xì)胞破壞，胰島素絕對不足）

1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性（二）２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）（三）其他特殊類型糖尿病（四）妊娠（期）糖尿?。℅DM）

指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類：

（1）糖尿?。?）空腹血糖過高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者糖尿病分類臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性并發(fā)癥

多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊

1型DM起病急，病情重，癥狀明顯或嚴(yán)重

2型DM起病緩慢，病情相對較輕一、代謝紊亂癥候群1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染

皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥（一）

大血管病變（二）

微血管病變（多侵犯中細(xì)血管）

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五、血漿胰島素和C肽測定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測定二、血葡萄糖（血糖）測定

血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)

血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

空腹血漿葡萄糖（FPG）分類：<6.Ommol/L(110mg/dl)為正常,≥6.O－<7.Ommol/L(≥110－<126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG),≥7.Ommol/L(126mg/dl)為糖尿病,需另一天再次證實(shí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)

OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測血糖。

2小時(shí)血漿葡萄糖(2HPG)的分類：

<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常，≥

7.8-<11.1mmol/L(注140-<200mg/dl)為IGT,

≥

11.1mmol/L(200mg/dl)為糖尿病,需另一天再次證實(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測定

反映近2-3周內(nèi)血糖總的水平，是糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查五、血漿胰島素和C肽測定

胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①具有典型癥狀，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)。②沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/l)，應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。③沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1mmol/l)糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時(shí)血糖200mg/dl(11.1mmol/l)者可以確診為糖尿病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性并發(fā)癥一、血管病變大血管病變冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌病慢性并發(fā)癥二、糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥慢性并發(fā)癥三、糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常四、糖尿病性視網(wǎng)胰病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明單純型

I期

微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

II期單純型

III期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型

ⅣⅤ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離慢性并發(fā)癥五、糖尿病足

末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽。

綜合治療原則治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量。治療原則早期治療、長期治療、綜合治療、治療個(gè)體化。治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療。

原則

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖。

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量。飲食治療（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí)

25～30kcal/kg/日輕體力勞動(dòng)

30～35kcal/kg/日中度體力勞動(dòng)

35～40kcal/kg/日重體力勞動(dòng)

40kcal/kg/日以上飲食治療營養(yǎng)要素所占比例碳水化合物約占總熱量的50%～60%蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/kg/日一、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1磺脲類

2非磺脲類

(二)雙胍類

(三)a-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

藥物治療（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類通過作用在胰島B細(xì)胞上的靶部位ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。藥物治療

適應(yīng)證：

（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下。（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物。

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間磺脲類不適用于：（1）1型DM（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

藥物治療副作用：

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC

過敏藥物相互作用

水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)；速尿、硝苯吡啶、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)。2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞胰上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈藥物治療(二)雙胍類作用機(jī)制：①增加外周組織(如肌肉、脂肪)對葡萄糖的攝取和利用；②通過抑制糖原異生和糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出；③提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力；④改善胰島敏感性，減輕胰島素抵抗。種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)每日劑量：500-1500mg,分2-3次口服。藥物治療適應(yīng)證：

肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用。

藥物治療副作用：

胃腸道反應(yīng)

乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。種類：阿卡波糖伏格列波糖劑量：阿卡波糖每次50-100mg

伏格列波糖每次0.2-0.4mg副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖藥物治療適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷等藥物治療(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。藥物治療種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。﹦┝浚毫_格列酮4-8mg,吡格列酮15-30mg，每日一次或分次口服。適應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水腫、肝功能不良。藥物治療

（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾?。ǜ腥?、消耗性疾病等）

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病胰島素治療（二）制劑類型

來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛

濃度：40U/ml、100U/ml

起效和維持時(shí)間：短效、中效、長效

(預(yù)混30R、50R)胰島素治療作用類別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36各種胰島素制劑的特點(diǎn)（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)

個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。全胰切除

40～50U多數(shù)病人

18～24U/天初始劑量

1型0.5～0.8U/kg/天,不超過1.02型0.2U/kg/天中長效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%

胰島素治療治療后空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好,也無低血糖發(fā)生,僅于黎明時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖,其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇等胰島素對抗激素分泌增多所致。（3）Somogyi現(xiàn)象：即在黎明前曾有低血糖,但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)現(xiàn),繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。胰島素治療胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)。感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等誘因臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少，循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖、尿酮體均強(qiáng)陽性。

血糖明顯升高,多數(shù)為16.7-33.3mmol/L(300-600mydl)。

血酮體定量檢查多在4.8mmol/L(50mydl)以上。C02結(jié)合力降低,輕者約13.5-18.Ommol/L,重者在9.Ommol/L以下,血pH<7.35。

治療前血鉀正?；蚱?尿少時(shí)升高,治療后可出現(xiàn)低血鉀,嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。

血鈉、血氯降低,血尿素氮和肌酐增高。防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因。二、搶救（一）輸液失水達(dá)體重10%以上最初2h內(nèi)1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克。（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為葡萄糖加胰島素，2～4：1

開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U