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病歷書寫與處理規(guī)范精神科醫(yī)疔糾紛防范_病歷的證據(jù)作用」醫(yī)護人員的工作記錄醫(yī)療活動的系統(tǒng)記錄法律效應(yīng)的原始證據(jù)南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范“問題病歷”的表現(xiàn)■2135例住院病歷調(diào)査分析(文獻報道)記錄不真實和客觀:查體失真0.6%診斷無依據(jù)07%隨意涂改(存在于各種記錄中)病歷首頁112%出院記錄13.6%入院記錄129%病程記錄20.6%手術(shù)記錄7.3%南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范死亡時間記錄符合率728%。病歷資料不完整:遺漏體征記錄151%遺漏疾病診斷07%修正診斷無理由和分析記錄13%有檢查項目但無報告結(jié)果4.3%出院當(dāng)日無記錄42%南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范■病歷記錄不準(zhǔn)確和規(guī)范:首頁診斷與出院記錄不一致3.1%文句不通56%錯別字38%亂簡化字66%字跡潦草226%標(biāo)點符號不規(guī)范3.1%南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范“問題病歷”的后果作為證據(jù)在真實性方面受到質(zhì)疑,就意味在法律上失去了效應(yīng)。病歷的不規(guī)范和完整,必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事存在差距。南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范■醫(yī)方不僅不能證明醫(yī)療工作中無■過錯,反而幫助患者證實醫(yī)方在醫(yī)療工作中確實存在問題,令自處于尷尬境地。法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范「病案的特征病案的定義:病案是醫(yī)務(wù)人員在病員的診療過程中真實而客觀的紀(jì)實性記錄。■各種醫(yī)療活動的真實而客觀的記錄■具有內(nèi)在聯(lián)系與邏輯性南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范病案的書寫即病案的管理、內(nèi)容、格式、程序、簽署、醫(yī)學(xué)用語、計量單位及記錄要求等方面必須符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的有關(guān)法律和法規(guī)。南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科醫(yī)疔糾紛防范11「病歷的結(jié)構(gòu)■病歷的組成:

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