系統(tǒng)眼科學-第十一章-眼外肌與雙眼視+斜視復(fù)習過程課件

系統(tǒng)眼科學-第十一章-眼外肌與雙眼視+斜視眶下壁、內(nèi)壁暴裂性骨折CT2.筋膜系統(tǒng)（1）Zinn總腱環(huán)位于眶尖部筋膜增厚的纖維環(huán)，橢圓形包繞視神經(jīng)管、眶上裂鼻側(cè)部眼外肌（除下斜?。?、提上瞼肌起始部Zinn總腱環(huán)示意圖（2）眼外肌Pulley由膠原纖維、彈力纖維、平滑肌形成位于眼球近赤道部Tenon氏囊內(nèi)直肌穿過Tenon氏囊的部位，Tenon氏囊的結(jié)締組織筋膜反折增厚，形成白色纖維環(huán)此環(huán)緊密附著在眼外肌表面，不易與眼外肌剝離借由膠原、彈力纖維、平滑肌組成的懸?guī)罱Y(jié)構(gòu)與骨性眼眶壁相連廣義Pulley兩種類型上斜肌Pulley：即滑車，主要成分纖維軟骨直肌Pulley：主要成分膠原纖維、彈力纖維、平滑肌3.眼外肌每眼三對眼外?。核郊?內(nèi)、外直肌垂直肌-上、下直肌斜肌-上、下斜肌(1)直肌直肌附著點距角膜緣之距離：內(nèi)-5（5.5mm），下-6(6.5mm）外-7（6.9mm），上-8(7.7mm）供應(yīng)四條直肌的動脈產(chǎn)生7條前睫狀血管，斜視手術(shù)通常單眼不能同時行三條直肌手術(shù)，以防眼前節(jié)缺血（2）直肌、斜肌走形示意圖第一眼位：上、下直肌平面與視軸成23°角上、下斜肌平面與視軸成51°角第一眼位眼外肌的作用：

主要作用次要作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌外轉(zhuǎn)上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)、外旋上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)眼外肌作用隨眼位變化而變化二、眼球運動1.單眼運動概念：主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌2.雙眼運動概念：同向運動、配偶肌、異向運動正常單眼運動：內(nèi)轉(zhuǎn)–

鼻側(cè)瞳孔緣達上、下淚小點連線外轉(zhuǎn)–

顳側(cè)角膜緣達外眥部上轉(zhuǎn)–

下角膜緣與內(nèi)、外眥連線相切下轉(zhuǎn)–

上角膜緣與內(nèi)、外眥連線相切內(nèi)旋-眼球垂直子午線上端向鼻側(cè)傾斜運動外旋-眼球垂直子午線上端向顳側(cè)傾斜運動雙眼配偶肌及其作用方向：左上直右上直右下斜↖↗左下斜左外直←→右外直右內(nèi)直左內(nèi)直左下直↙↘右下直右上斜左上斜診斷眼位（6對配偶肌同向配偶方位）3.運動法則Hering法則：等量神經(jīng)支配法則即雙眼配偶肌接受的神經(jīng)沖動其強度相等、效果相同Sherrington法則：交互神經(jīng)支配法則即主動肌收縮的同時伴有拮抗肌的松弛Dorders法則：無論運動路徑如何，眼球把視線從原在位移到另一眼位，視網(wǎng)膜水平和垂直子午線的方向會發(fā)生一定量的旋轉(zhuǎn)，其旋轉(zhuǎn)直接角度大小與眼球運動的最終位置有關(guān)Listing法則：眼球從原在位向任何其他眼位運動時，總是由原在位直接運動到最終位置眼球運動的Listing平面4.支配眼外肌的神經(jīng)動眼神經(jīng)：支配上、下、內(nèi)直肌下斜肌，提上瞼肌瞳孔括約肌，睫狀肌滑車神經(jīng)：顱神經(jīng)中最細長，交叉支配上斜肌外展神經(jīng)：支配外直肌活動方式及分組主動肌—單眼起主要作用的肌肉協(xié)同肌—同一眼中作用相同的肌肉拮抗肌—

同一眼中作用相反的肌肉配偶肌—

另一眼與主動肌同向作用的肌肉眼外肌診斷眼位及配偶肌右上診斷眼位：右上直肌、左下斜??；右側(cè)診斷眼位：右外直肌、左內(nèi)直?。挥蚁略\斷眼位：右下直肌、左上斜??；左上診斷眼位：左上直肌、右下斜??；左側(cè)診斷眼位：左外直肌、右內(nèi)直?。蛔笙略\斷眼位：左下直肌、右上斜肌。

2425右眼六個主要注視眼位及六對配偶肌在該注視方向的主要作用

雙眼單視:

落在雙眼對應(yīng)點上的像能在視中樞融合，并形成一個具有三度空間的單一印象的能力。

3、雙眼視功能的分級:

Ⅰ級

同時知覺

Ⅱ級融合（融像）

Ⅲ級立體視覺

斜視后（眼位偏斜）

雙眼視覺的改變復(fù)視視覺抑制異常視網(wǎng)膜對應(yīng)偏心注視弱視29眼睛歪了唄什么是斜視？

雙眼注視物體時，物像不同時落在雙眼的黃斑中心凹上，即一眼注視目標時，另一眼偏離目標。

斜視strabismus隱斜heterphoria,orphoria顯斜?3132角膜映光法遮蓋-去遮蓋實驗交替遮蓋弧形視野計同視機3334斜視檢查法10-15°25°45°角膜映光點反映法的位置與斜視度數(shù)示意圖10-15°25°45°瞳孔緣角膜緣35363738內(nèi)眥贅皮所致的假性內(nèi)斜視

39交替遮蓋法40遮蓋-去遮蓋實驗41共同性斜視

特點

無器質(zhì)性障礙無運動障礙

第一、二斜視角相等無復(fù)視，無代償性頭位發(fā)病機制

不清楚與解剖、調(diào)節(jié)、神經(jīng)支配等因素有關(guān)42治療方法1、矯正屈光不正2、治療弱視3、手術(shù)治療：斜視角已穩(wěn)定

非手術(shù)治療后仍偏斜

內(nèi)斜:內(nèi)直肌后退,外直肌縮短外斜:外直肌后退,內(nèi)直肌縮短43術(shù)前術(shù)后44

非共同性斜視主要是指麻痹性斜視（少數(shù)痙攣性），是由于支配眼肌運動的神經(jīng)核，神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性疾病所引起。45術(shù)前術(shù)后斜視分類：共同性

非共同性（麻痹性)

斜視位置：內(nèi)斜、外斜、上斜（垂直）斜視表現(xiàn)：隱斜、間歇性、交替性、恒定性第一斜視角：健眼注視，麻痹眼偏斜角。第二斜視角：麻痹眼注視，健眼偏斜角。共同性內(nèi)斜臨床分類：先天性內(nèi)斜完全調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜后天性內(nèi)斜部分調(diào)節(jié)性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜先天性內(nèi)斜視(嬰幼兒內(nèi)斜視)

生后6個月內(nèi)發(fā)生的恒定性內(nèi)斜視[臨床表現(xiàn)]斜視角較大；遠、近斜視角相等；發(fā)現(xiàn)于0.5歲前；多有輕、中度遠視；睫狀肌麻痹或完全矯正后內(nèi)斜不減小；雙眼視力相等，交替注視。2.后天性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的臨床表現(xiàn)和分型屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：遠視未經(jīng)矯正→過度的調(diào)節(jié)→過度的輻湊→內(nèi)斜。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于2-5歲前(因為調(diào)節(jié)出現(xiàn)于1歲左右)；看近內(nèi)斜或內(nèi)斜加重，看遠減輕或正位；睫狀肌麻痹或完全矯正后雙眼正位；經(jīng)久不冶可以發(fā)展成恒定性內(nèi)斜。AC/A正常。共同性外斜病因:神經(jīng)支配異常：調(diào)節(jié)輻輳不平衡：（散開過強,集合不足)；屈光參差：（特別是近視性屈光參差，一眼看近一眼看遠，無須使用調(diào)節(jié)，融合功能不良）。解剖因素：（眼外肌發(fā)育異常等）；廢用：（多見于青春以后一眼失明時，造成另眼沿眶軸外斜）。共同性外斜分類：分開過強型：（視遠斜視角大于視近）；基本型：（視遠斜視角等于視近）；集合不足型：（視遠斜視角小于視近）；疑似分開過強型外斜視：（視遠斜視角大于視近；長時間遮蓋后視遠斜視角小于視近）。分型及臨床表現(xiàn)

（1）間歇性外斜視外斜視角有變化，有時正位有時外斜視；畏光；少有復(fù)視，多數(shù)人單眼抑制而無復(fù)視。（2）恒定性外斜視外斜視角恒定不變；雙眼交替注視；單眼交替抑制，無復(fù)視。治療目的和原則

治療目的:功能治愈，恢復(fù)每眼的視力；重新獲得正常眼位；恢復(fù)雙眼單視功能。共同性斜視治療原則：

1、非手術(shù)治療：早期(最好1、2歲以前)矯正屈光不正，散瞳驗光配鏡；早期治療弱視，弱視訓(xùn)練；早期做正位視訓(xùn)練，同視機訓(xùn)練；共同性斜視治療原則

2、手術(shù)治療目的：盡可能使雙眼視軸平衡，增加獲得雙眼單視可能性。措施：減弱較強的肌肉作用。加強較弱的肌肉作用。共同性斜視治療結(jié)果：

(1)功能治療：完全恢復(fù)視力，獲得正常眼位，恢復(fù)雙眼單視功能。

(2)美容治療：恢復(fù)正常眼位。共同性斜視非共同性斜視（麻痹性斜視）內(nèi)直肌麻痹（右）病因及分類：先天性

后天性先天性病因:先天性發(fā)育異常；產(chǎn)傷；眼外肌異常。麻痹性斜視共同性與麻痹性斜視的不同點

共同性斜視麻痹性斜視━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━斜視方向內(nèi)斜外斜向麻痹肌作用相反的方向眼球運動單眼、雙眼都正常運動受限第一,二斜視角相等不相等各方向斜視角相等不相等復(fù)視無有消除復(fù)視的方法抑制,弱視頭位注視眼利用視力好眼注視雙眼視力相等時交替注視發(fā)病年齡幼年任何年齡病因未確定多種原因

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━弱視7/20/2023弱視是較為常見的兒童眼病，患病率約為兒童的2%－4%。弱視僅發(fā)生在視覺尚未發(fā)育成熟的幼兒期。弱視的治療與年齡密切相關(guān)。年齡越小治愈率越高，3－7歲是治療弱視的最好時機。發(fā)病機理：在視覺發(fā)育早期，雙眼視覺刺激失去平衡，占優(yōu)勢的就成為主眼，劣勢者則發(fā)展成為弱視眼。7/20/2023定義弱視是指眼球沒有明顯的器質(zhì)性病變，矯正視力≤0.8者均為弱視。7/20/2023弱視的發(fā)病率我國兒童弱視發(fā)病率約占2～4%，即全國大概有1000萬兒童患有弱視。7/20/2023分級輕度弱視，視力為0.8-0.6中度弱視，視力為0.5-0.2重度弱視，視力≤0.17/20/2023弱視的早期發(fā)現(xiàn)弱視如能早期發(fā)現(xiàn)和治療，對兒童的視力、眼位以及立體視等功能的全面恢復(fù)非常重要。7/20/2023早期弱視的征兆看東西的時候很吃力，喜歡湊得很近總是斜視著看東西喜歡歪頭、偏臉看書閱讀、做算術(shù)時易串行7/20/20237/20/2023

3yVAsc0.6是否可以診斷為弱視？？7/20/20235歲以內(nèi)兒童正常視力年齡視力1y0.12y0.4-0.53y0.6-0.74y0.85y1.07/20/2023如何早期發(fā)現(xiàn)孩子有弱視為兒童檢查視力是早期發(fā)現(xiàn)弱視的最佳辦法7/20/2023弱視的分類1、斜視性弱視2、屈光參差性弱視3、形覺剝奪性弱視4、屈光不正性弱視5、先天性弱視7/20/2023弱視的危害患兒不僅雙眼或單眼視力低下，而且沒有完善的雙眼視功能，沒有精細的立體視覺。7/20/2023視力低、注意力難以集中，誘發(fā)多動癥，影響孩子學習引起斜視、影響容貌的美觀今后不能勝任駕駛、測繪及精細性工作，還影響工作前途7/20/2023檢查及診斷視力屈光檢查、注視性質(zhì)檢查眼球位置檢查：斜視定性檢查、定量檢查擁擠現(xiàn)象光敏感度檢查立體視覺檢查視網(wǎng)膜對應(yīng)及抑制檢查電生理檢查色覺檢查：色覺障礙主要表現(xiàn)在重度弱視及旁中心注視患者視力檢查：主觀視力檢查：點狀視力表、兒童形象視力表、E視力表客觀視力檢查：斜視眼注視穩(wěn)定性的觀察視動性眼球震顫選擇性觀看法激光干涉視力（IVA)

對比敏感度檢查

VEP視力7/20/2023屈光檢查：散瞳檢影驗光具體方法：3歲以下用0.5%阿托品眼膏，3—12歲用1%阿托品眼膏點眼，3次/d7/20/2023北京同仁眼科中心弱視的治療：了解雙眼的注視性質(zhì)，對弱視治療非常重要。弱視患者中有幾種不同的注視性質(zhì)：中心注視（0－1度）偏心注視（中心凹1度以外)

1.中心凹旁注視（1－2度）

2.黃斑旁注視（2－4度）

3.周邊注視（5度以外）

4.游走注視，黑星落在黃斑外，且位置不定北京同仁眼科中心中心注視性弱視的治療1、傳統(tǒng)遮蓋法2、壓抑療法3、視刺激療法（CAM）4、電腦訓(xùn)練北京同仁眼科中心1、傳統(tǒng)遮蓋法遮蓋主眼，強迫弱視眼注視。根據(jù)不同病歷安排具體的遮蓋比例：

1歲：3：12歲：4：1遮蓋方法：完全遮蓋不完全遮蓋北京同仁眼科中心遮蓋治療需注意的幾個問題：

1.遮蓋性弱視

2.斜視

3.復(fù)視

4.調(diào)節(jié)麻痹北京同仁眼科中心2、壓抑療法壓抑主眼看近：在弱視眼矯正鏡片上再加＋2.00或＋3.00球鏡。壓抑主眼看遠：在主眼矯正鏡片上再加＋3.00球鏡全壓抑選擇性壓抑交替壓抑北京同仁眼科中心3、視刺激療法（CAM）人的腦皮層視細胞對不同的空間頻率有很好的反應(yīng)；神經(jīng)元對空間頻率能作靈敏的調(diào)整。CAM刺激儀，利用反差強且空間頻率不同的條柵作為刺激源，來刺激弱視眼以提高視力。北京同仁眼科中心4、電腦訓(xùn)練：利用電腦視頻的多樣性、靈活性、趣味性等特點，充分吸引兒童的注視。能模擬條柵、融合等多種視覺訓(xùn)練。北京同仁眼科中心二、旁中心注視性弱視的治療1、后像療法2、紅色濾光片療法3、倒轉(zhuǎn)遮蓋法4、光刷療法北京同仁眼科中心1、后像療法用后像鏡上的黑色圓盤保護黃斑中心凹，用強光炫耀包括旁中心注視區(qū)在內(nèi)的視網(wǎng)膜，使之產(chǎn)生抑制。然后在室內(nèi)閃爍燈下訓(xùn)練提高弱視眼黃斑功能。具體操作步驟：先用后像鏡照