成教循環(huán)系統(tǒng)急癥培訓課件

成教循環(huán)系統(tǒng)急癥循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停二、休克三、心律失常四、急性左心衰竭五、急性冠脈綜合征六、高血壓急癥循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停(cardiacarrest)

1.概念

是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導致死亡，是臨床上最危急的情況。室顫和室速無脈性電活動心臟停搏心源性猝死

1.概念

原發(fā)性心室顫動預后較好，心室停搏、無脈電活動預后極差。較早實行電除顫可以明顯改善心臟驟?；颊叩念A后。時間就是生命心源性冠心病80%非心源性呼吸系統(tǒng)

代謝紊亂

中毒和過敏

環(huán)境因素

醫(yī)源性

2.病因

心臟驟停的可逆性誘因（5H和5T）5Hhypovolemiahypoxiahydrogenionhyper/hypokalemiahypothermia5Ttensionpneumothoraxtamponadetoxinthrombosis,coronarythrombosis,pulmonary

3.臨床表現(xiàn)

意識喪失呼吸停止大動脈搏動消失瞳孔散大盡早除去病因?qū)皶r中止休克的惡性循環(huán)非常重要。氯吡格雷ADP受體拮抗劑IABP(intraaorticballooncounterpulsation)2～6小時160/100mmHg環(huán)境因素6）陣發(fā)性室上性心動過是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導致死亡，是臨床上最危急的情況。6）陣發(fā)性室上性心動過正確判斷病情是否有急性靶器官損傷替羅非班血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑介入治療（PCI,percutaneouscoronarysyndrome）thrombosis,coronary洋地黃類藥物禁忌由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。被動性異位心律常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。toxin6）陣發(fā)性室上性心動過重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。鎮(zhèn)靜藥嗎啡低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。

4.急診處理原則

生存鏈

4.急診處理原則

心臟驟停處理流程

4.急診處理原則

復蘇用藥腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因

復蘇用藥多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素阿托品

5.復蘇終止

對于持續(xù)性的治療沒有反應(yīng)低體溫性心臟驟停是個例外

6.復蘇后臟器功能支持

控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復識別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因優(yōu)化機械通氣，減少肺損傷預防和處理多器官衰竭多客觀評價預后幫助存活者進行康復治療

心臟驟停后即刻治療流程.docx

循環(huán)系統(tǒng)急癥二、休克(Shock)

1.概念

由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。

2.分類

以血流動力學改變的特點分為4種：1）低血容量性休克2）心源性休克3）分布性休克4）阻塞性休克按病因?qū)W分類

3.臨床表現(xiàn)

休克程度不同，其臨床表現(xiàn)不同，主要取決于導致休克的起始病因和代償應(yīng)答。1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)2）心血管系統(tǒng)心率增快量休克最敏感的指標3）肺部4）腎5）消化系統(tǒng)6）血液系統(tǒng)7）代謝

4.診斷診斷標準

1）有誘發(fā)休克的病因。2）意識異常。3）脈搏細速，超過100/n飛in或者不能觸及。

4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。

5）收縮壓＜80mmHg.6）脈壓＜20mmHg.7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上。符合1，并且有中的2項，或者5、6中1項者，可以診斷為休克。休克是是一種危及生命的急癥，必須及時診斷，及時處理。4.診斷休克按嚴重程度分為輕、中、重3度輕度休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。中度休克時心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。5.急診處理1）體位2）供氧3）臨床評價各器官功能評價4）疼痛控制5）容量復蘇休克時容量復蘇的液體選擇尚有爭議。維持紅細胞比容在0.35～0.40之間補液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負荷為度5.急診處理6）抗休克藥物：

注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜多巴胺

劑量依賴性

＜5μg/kg.min5-10μg/kg.min10-20μg/kg.min

≥20μg/kg.min常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。鈣通道阻滯劑需PCI者，術(shù)中追加普通肝素ACEI禁忌證CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。tamponade二、休克(Shock)洋地黃類藥物禁忌4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。(cardiacarrest)致死性快速心律失常治療流程老年病人慎用或減量應(yīng)用。磺達肝素癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑；急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿?！?0μg/kg.心臟驟停后即刻治療流程.ST段抬高心肌梗死(STelevatedmyocardialinfarction,STEMI)1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，sicksinussyndrome）常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征5.急診處理6）抗休克藥物：去甲腎上腺素感染性休克的首選腎上腺素主要用于過敏性休克糖皮質(zhì)激素7）病因治療

盡早除去病因?qū)皶r中止休克的惡性循環(huán)非常重要。循環(huán)系統(tǒng)急癥三、心律失常(Arrhythmia)1.分類1）沖動形成異常

竇性心律失常

異位心律失常

被動性異位心律

主動性異位心律2）沖動傳導異常

生理性

干擾及干擾性房室分離

病理性心臟傳導阻滯

折返性心律2.診斷1）病史2）體格檢查3）心電圖4）動態(tài)心電圖5）運動試驗6）臨床電生理檢查3.快速心律失常種類1）竇性心動過速2）房性期前收縮房室交界區(qū)性期前收縮室性期前收縮3）房性心動過速4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速5）心房撲動心房顫動6）陣發(fā)性室上性心動過7）預激綜合征8）室性心動過速9）心室撲動心室顫動4.致死性快速心律失常治療流程補液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負荷為度4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格可在24h-48h內(nèi)逐步降低血壓致死性快速心律失常治療流程4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。抗凝藥物二、休克(Shock)氯吡格雷ADP受體拮抗劑腎上腺素主要用于過敏性休克5Ttensionpneumothorax控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復普通肝素監(jiān)測APTT；開始以10μg/min靜滴，常用最大劑量為200g/min1）有誘發(fā)休克的病因。血管擴張藥硝普鈉硝酸酯類急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格鏈激酶(SK)生理性干擾及干擾性房室分離5.緩慢心律失常種類1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，sicksinussyndrome）常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征2）房室傳導阻滯（AVB，atrioventricularblock）一度AVB二度AVB二度I型二度II型三度AVB6.致死性緩慢心律失常治療流程循環(huán)系統(tǒng)急癥四、急性左心衰竭(acuteleftheartfailure)1.定義是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導致心排血量急驟降低導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床以上急性左心衰常見。2.病因和發(fā)病機制急性彌漫性心肌損害急性容量負荷過重急性壓力負荷過重1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，sicksinussyndrome）常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8小時內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS，sicksinussyndrome）常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征普通肝素監(jiān)測APTT；低分子肝素抗Xa因子及IIa因子toxin以血流動力學改變的特點分為4種：補液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負荷為度正確判斷病情是否有急性靶器官損傷是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導致死亡，是臨床上最危急的情況。葡萄糖-胰島素-鉀液（GIK）采用保守策略尤其出血風險時首選；ST段抬高心肌梗死(STelevatedmyocardialinfarction,STEMI)預防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生6）陣發(fā)性室上性心動過的急癥，必須及時診斷，ST段抬高心肌梗死(STelevatedmyocardialinfarction,STEMI)左西孟旦鈣增敏劑可在24h-48h內(nèi)逐步降低血壓3.臨床表現(xiàn)急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。癥狀體征胸部X線片4.診斷與鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難診斷。鑒別支氣管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測鑒別5.急診治療體位吸氧高流量鼻管給氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)機械通氣鎮(zhèn)靜藥嗎啡低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應(yīng)用。快速利尿5.急診治療血管擴張藥

硝普鈉硝酸酯類

禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。正性肌力藥物

洋地黃類藥物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶堿

左西孟旦鈣增敏劑

5.急診治療血管擴張藥

硝普鈉硝酸酯類

禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。正性肌力藥物

洋地黃類藥物禁忌

多巴胺多巴酚丁胺

氨茶堿

左西孟旦鈣增敏劑

5.急診治療非藥物治療IABP(

intraaorticballooncounterpulsation)ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)

循環(huán)系統(tǒng)急癥五、急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)病例患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請分析患者最可能的診斷是什么?如何進一步鑒別?誘因特點伴隨癥狀危險因素診斷鑒別診斷檢查治療

1.概念

以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征。知識鏈接易損斑塊6）陣發(fā)性室上性心動過禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強效血管擴張藥。硝酸甘油5～10μg/min開始ST段抬高心肌梗死(STelevatedmyocardialinfarction,STEMI)老年病人慎用或減量應(yīng)用。以血流動力學改變的特點分為4種：重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格多巴胺多巴酚丁胺1）有誘發(fā)休克的病因。生理性干擾及干擾性房室分離2）房性期前收縮房室交界區(qū)性期前收縮室性期前收縮普通肝素監(jiān)測APTT；是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導致心排血量急驟降低導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。五、急性冠脈綜合征常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。2）心血管系統(tǒng)心率增快量休克最敏感的指標老年病人慎用或減量應(yīng)用。被動性異位心律拉貝洛爾主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全患者易損斑塊2.分類不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina，UA)非ST段抬高心肌梗死（non-STelevatedmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STelevatedmyocardialinfarction,STEMI)

3.病因

主要危險因素

年齡、性別，血脂異常，吸煙，糖尿病次要危險因素體力活動少，腦力活動緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格其它

4.臨床表現(xiàn)

癥狀體征輔助檢查ECG血清生化標志物CKMB、Mb、cTNT、cTNI、hsCRP冠狀動脈造影

5.診斷與鑒別診斷

診斷鑒別診斷主動脈夾層心包炎擴張性心臟病的非典型心絞病肺栓塞張力性氣胸胸膜炎其它疾病引起的繼發(fā)性心肌缺血5.ACS分類及危險評估5.非ST抬高ACS危險分層非ST抬高ACS的危險分層非常重要6.急診處理與治療一旦明確了ACS，快速有效的干預早起治療目標:減少梗死心肌的壞死面積預防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生防止VF的發(fā)生6.急診處理與治療藥物治療一般藥物治療

硝酸甘油

嗎啡β受體阻滯劑禁忌證ACEI禁忌證鈣通道阻滯劑

葡萄糖-胰島素-鉀液（GIK）

降脂藥

6.急診處理與治療藥物治療

抗血小板藥物

阿斯匹林抑制血栓素A2合成

氯吡格雷ADP受體拮抗劑

替格瑞洛ADP受體拮抗劑

阿昔單抗血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑

替羅非班血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑6.急診處理與治療藥物治療

抗凝藥物

普通肝素監(jiān)測APTT；肝素誘導血小板減少癥

低分子肝素

抗Xa因子及IIa因子

磺達肝素癸鈉選擇性Xa因子間接抑制劑；采用保守策略尤其出血風險時首選；需PCI者，術(shù)中追加普通肝素

比代盧定直接抗凝血酶制劑；可預防接觸性血栓形成，作用逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝

6.急診處理與治療藥物治療

溶栓治療STEMI患者無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介人治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應(yīng)立即接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。

尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)6.急診處理與治療介入治療（PCI,percutaneouscoronarysyndrome）

直接PCI

補救PCI

溶栓治療再通者的PCI緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8小時內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。循環(huán)系統(tǒng)急癥六、高血壓急癥1.定義高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過180/120mmHg)，伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇、嗜鉻細胞瘤危象及圍術(shù)期嚴重高血壓等1.定義高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性靶器官損害惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。2.臨床表現(xiàn)常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。一般表現(xiàn)常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)血壓急劇升高伴靶器官損害表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)心血管腎功能眼底高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升