兒科操作技術(shù)操作規(guī)范

兒科病史采集和體格檢查規(guī)范病史采集和體格檢查(簡稱體檢)是診斷、治療疾病的重要手段。兒科病史詢問和體格檢查的內(nèi)容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點，掌握這些特點有助于正確地進行兒科臨床工作。兒科病史采集病史采集既反映醫(yī)師的醫(yī)療作風，也反映醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平。醫(yī)務(wù)人員要以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度進行病史采集。(一)詢問內(nèi)容1.一般記錄包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號碼)等項。其中年齡一項患兒愈小愈應(yīng)詢問確切：新生兒要求記錄到天數(shù)；嬰兒要求記錄到月數(shù)；較大兒童記錄到幾歲幾個月。了解患兒的實際年齡對判斷其生長發(fā)育是否正常，計算體重、飲食量、用藥量、輸液量以及對疾病的診斷都有重要意義。2.主訴即來院診治的主要原因(癥狀)及其變化過程。詢問及記錄方法與內(nèi)科基本相同。3.現(xiàn)病史為病歷的主要部分。應(yīng)確切地描述各癥狀的起因、發(fā)展情況、輕重程度，以及起病后全身情況的改變、治療經(jīng)過等。兒科應(yīng)注意以下特點：(1)起病時間往往不易弄清，尤其是起病緩慢、癥狀不明顯者，如低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易被及時發(fā)現(xiàn)，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大，須加以注意。(2)嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，應(yīng)向家長仔細詢問患兒有無特殊行為。例如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿、哭鬧、打滾”等表現(xiàn)。(3)小兒缺乏限制能力，疾病癥狀常泛化，因而一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀。詢問時要善于分清主次，把主要癥狀問清，也要把伴隨癥狀問全。一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。例如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，詢問內(nèi)容既要有重點，又要全面，具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢間和記錄。(4)小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響，須同時或先后加以詢問。例如患感染性疾病(如肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng)缺乏癥(如佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時，還應(yīng)追問有關(guān)病史。(5)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。因此，對任何疾病都應(yīng)詳細詢問并記錄這些情況。(6)小兒易患傳染病，應(yīng)問清近期傳染病接觸史，必要時隔離觀察，這有助于及時診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期隔離，避免交叉感染。(7)與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問。例如血小板減少性紫癜患兒在發(fā)病前1～3周有病毒性感染史，這有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。又如癲癇患兒過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。4.個人史主要包括以下各項。詢問時根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側(cè)重。(1)出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、出生體重、生后情況(如有無窒息、發(fā)紺，Apgar評分，病理性黃疽)等。對于新生兒這些內(nèi)容可記錄在現(xiàn)病史中。必要時應(yīng)詳細詢問患兒母親妊娠、分娩時的情況。(2)喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及有營養(yǎng)缺乏癥或消化功能紊亂者，應(yīng)詳細詢問喂養(yǎng)史，包括喂奶的種類和方法，何時添加何種輔食，何時斷奶及斷奶后食物種類，年長兒則應(yīng)了解有無偏食、貪食等不良習慣。(3)生長發(fā)育史：了解患兒以往生長發(fā)育情況，重點詢問有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項重要指標，例如，何時開始會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話等，了解目前體格生長指標，如體重、身長(高)、頭圍增長情況等。以往在托幼機構(gòu)的定期記錄也可作為參考。對學齡兒童還應(yīng)了解其學習成績，智能落后者更應(yīng)詳細詢問。(4)預(yù)防接種史：應(yīng)詢問何時接種過何種疫苗及接種次數(shù)、接種效果。視患兒的年齡大小將應(yīng)該接種的疫苗逐項詢問。5.既往史應(yīng)重點詢問以下內(nèi)容。(1)既往患病情況：了解出生至今患過何種疾病，特別是與現(xiàn)患疾病有密切關(guān)系的疾病，如現(xiàn)病主訴為過敏性疾病，應(yīng)了解過去有無類似發(fā)作史；現(xiàn)病有高熱、驚厥癥狀，應(yīng)了解過去有無高熱驚厥史等。(2)急性傳染病史：應(yīng)問清何時患過何種傳染病，并按順序記錄其患病經(jīng)過和并發(fā)癥。有些傳染病可獲長期免疫，這對現(xiàn)病的診斷很有幫助。例如過去曾患過麻疹，現(xiàn)雖有發(fā)熱、出疹等癥狀，一般很少再考慮麻疹的診斷。(3)藥物過敏史：問清何時對何種藥物過敏及具體表現(xiàn)，以便決定藥物的選擇，避免再次發(fā)生過敏。6.家族史詢問家庭成員的年齡及健康情況。如已死亡，應(yīng)記錄當時年齡及死亡原因。詢問父母是否近親結(jié)婚，有無家族性或遺傳性疾病的歷史。7.社會史包括父母的職業(yè)、經(jīng)濟情況、居住環(huán)境和條件，對小兒的期望和教養(yǎng)情況。(二)詢問方法小兒往往不能自述病史，須由家長代述。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關(guān)，對此應(yīng)予注意并在記錄中說明。詢問病史時應(yīng)注意態(tài)度要和藹，語言要溫和，充分體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，給予必要的安慰。一般先盡量讓家長詳細敘述病情經(jīng)過，耐心聽取，不要輕易打斷，再根據(jù)需要加以必要的引導，但切忌抱有成見，以暗示的語氣引導家長提供所希望的材料，以免導致錯誤的結(jié)論。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補充敘述一些有關(guān)病情的細節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達的準確性(尤其是對于時間概念表述的準確性)，要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實說病情，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說癥狀(如發(fā)熱、腹痛、頭暈等)，剛會說話的小兒往往把不痛說成痛，對這些均須加以分析判斷。此外，當病情危急時可先重點詢問現(xiàn)病史，最好邊體檢邊詢問，以便及時進行搶救。待病情穩(wěn)定后再詳細詢問全面病史，切不可為了完成病歷而延誤治療。兒科體格檢查(一)注意事項1.檢查室要光線充足，室溫適宜，冬天要有取暖設(shè)備，以便檢查時盡量暴露檢查部位，避免漏檢重要體征。檢查中應(yīng)盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動作要快。2.檢查時，患兒體位可因年齡大小而不同。嬰幼兒可讓家長抱著檢查，有些膽怯的孩子在看不見醫(yī)生時尚安靜，可讓家長直抱小兒伏在肩上，醫(yī)生從其背后進行檢查。3.態(tài)度和藹，盡量取得患兒合作。要善于接近患兒，尤其對嬰幼兒，在開始檢查前應(yīng)先與其交談幾句，或用玩具、聽診器等哄逗片刻，以“真聽話、真乖”等話語表揚、鼓勵患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。偶遇少數(shù)不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢查，以免延誤診治。4.應(yīng)注意隔離保護。檢查前應(yīng)洗手，必要時還要戴口罩。室溫較低時僅暴露需要檢查的部位，且不宜過久，隨時注意穿衣、蓋被，以免著涼。對嬰幼兒尚須注意預(yù)防意外，務(wù)必于離開前拉好床欄，以防小兒墜地；檢查用具(如壓舌板、叩診錘、手電筒等)應(yīng)隨手拿走，以免小兒玩耍時誤傷自己。5.檢查順序應(yīng)視小兒病情、當時情緒及配合情況靈活掌握。原則上是將容易受哭鬧影響的項目趁小兒安靜時最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結(jié)、骨骼等項無論哭鬧與否隨時均能檢查。對小兒刺激較大的項目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進行。(二)檢查方法1.一般外表與小兒剛一見面，即應(yīng)開始觀察，尤其是當小兒尚未注意時觀察所見更為可靠。望診的內(nèi)容包括營養(yǎng)發(fā)育情況、體位、精神狀態(tài)、呼吸(呼吸型、速率、規(guī)律、深淺)、哭聲強弱、有無發(fā)紺、脫水或水腫，反應(yīng)情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對診斷很有幫助。2.一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍等項，可根據(jù)年齡、病情選測必要的項目。(1)體溫：①口表僅適用于能配合的年長兒童。②腋表試法簡單，易為小兒接受。試表時間不應(yīng)少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準確，且需時較短，但對小兒有一定刺激，并應(yīng)注意消毒。④半導體體溫計于頸動脈處試表，約0.5min即可得結(jié)果。正常小兒的腋表體溫為36～37℃，肛表為36.5～37.5℃。體溫差別除與試表方法有關(guān)外，還與小兒的年齡、活動量、穿衣多少及外界溫度等有關(guān)。年齡愈小體溫相對愈高些。一日間的體溫波動在年齡較大者較為明顯，1個月齡約0.25℃，6個月齡約0.5℃，3歲后約為l℃。(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時測量，活動、哭鬧、興奮時均可影響結(jié)果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時除注意脈搏次數(shù)外，還應(yīng)注意節(jié)律、血管充盈度和緊張度。(3)血壓：不同年齡小兒所用血壓計的袖帶寬度不一樣，應(yīng)為上臂長度的2/3。袖帶過寬時測得值較實際為低，過窄則較實際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)舒張壓(mmHg)＝收縮壓×2/3(注：1mmHg=0.133kPa)小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測量或用較簡易的潮紅法測定。方法是：使小兒仰臥，將血壓計袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠端的手掌和手背，使之發(fā)白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當受壓處皮膚由白轉(zhuǎn)紅時，血壓計上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得的收縮壓與舒張壓之間)。測下肢血壓時，將袖帶綁在踝上部，方法同上。3.皮膚及皮下組織應(yīng)盡可能在明亮的自然光線下望診。注意觀察皮膚顏色(蒼白、紅潤、青紫、黃染等)、色素沉著、脫屑、皮疹、瘀點、發(fā)紺、瘢痕、干燥、角化、溫度、彈性、皮下脂肪、毛發(fā)質(zhì)量(疏、密、粗、細、顏色和光澤)。4.淋巴結(jié)檢查頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝等處淺層淋巴結(jié)的數(shù)量、大小、硬度、紅熱、壓痛、活動性以及與周圍組織的關(guān)系。正常小兒在頸部、腋窩、腹股溝等處可摸到單個、質(zhì)軟的淋巴結(jié)，不超過黃豆大小，可移動，無粘連，無壓痛。5.頭部(1)頭顱及面部：觀察大小、形狀。小嬰兒應(yīng)觸摸顱骨有無缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測量其大小(量對邊的距離)，注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。此外，視不同年齡和病情注意有無腫塊，有無特殊面容及畸形。(2)眼、耳、鼻：注意眼瞼有無腫脹，眼球有無突出、斜視及震顫，結(jié)膜有無充血、分泌物、干燥斑(見于維生素A缺乏病)、皰疹性結(jié)膜炎(見于結(jié)核病)及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、形狀及對光反應(yīng)。耳部應(yīng)檢查外耳道有無分泌物(性質(zhì)、顏色、氣味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要時應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有無鼻翼扇動、分泌物性質(zhì)、鼻黏膜情況等。(3)口腔：由外向內(nèi)檢查。觀察唇色是否蒼白、發(fā)紺，口角有無皰疹、糜爛，頰黏膜有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡等，牙的數(shù)目及有無齲齒，牙齦有無感染。觀察舌質(zhì)、舌苔情況。正常小兒舌質(zhì)為淡紅色，有薄白苔。小兒鼻塞時常張口呼吸，致使唇舌干燥，應(yīng)與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，糖果、藥物可使舌苔染色，須與病苔鑒別。最后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定，使之面對光線，同時由家長或助手固定小兒雙手，另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，利用此短暫時間觀察咽部，注意有無充血、潰瘍，注意腭扁桃體大小，有無充血、偽膜、滲出物等。6.頸部注意是否強直、后仰，有無淋巴結(jié)或甲狀腺腫大，頸靜脈充盈及搏動情況，甲狀腺及氣管位置。7.胸部(1)胸廓：注意有無雞胸、肋骨串珠、郝氏溝(Harrison溝)、肋緣外翻等佝僂病表現(xiàn)。注意左右胸廓是否對稱，有無心前區(qū)膨隆(提示心臟長期擴大)或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形(如漏斗胸、桶狀胸等)。(2)肺：望診包括呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變以及有無呼吸困難的表現(xiàn)。有呼吸困難時呼吸加快，呼氣性呼吸困難表現(xiàn)呼氣延長，可有喘息聲；吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費力，有三凹征(即胸骨上窩、肋間隙及劍突下于吸氣時凹陷)。呼吸中樞衰竭時呼吸節(jié)律不整。觸診主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常，可讓小兒說話或在小兒啼哭時進行觸診。叩診時須注意以下兩點：①用力要輕，嬰兒一般常用直接叩診法，即用一二個手指直接叩打胸壁；②叩診聲音較成人“清”，判斷結(jié)果時須對比兩側(cè)相應(yīng)部位(注意體位要對稱)。聽診要注意以下特點：①嬰幼兒因胸壁較薄，呼吸音較成人響，且呼氣音能明顯聽到，很像成人的支氣管肺泡呼吸音，不要誤認為異常；②小兒啼哭可影響聽診，可趁哭后深吸氣時注意聽診；③應(yīng)注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個部位，早期肺炎易在這些部位聽到濕羅音。(3)心臟：望診注意觀察心前區(qū)是否膨?。恍募獠珓拥膹娙?、部位及范圍(一般不超過2～3cm)，肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：①心尖搏動的位置，嬰幼兒大都在第4、5肋間乳線內(nèi)，少數(shù)及新生兒可在乳線外；②有無震顫及其發(fā)生的時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)和部位(尤應(yīng)注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。叩診的目的是叩心界大小。叩診時應(yīng)注意：①用力要輕，對嬰兒可用一個手指直接叩診。如用力過重，則聲音變化不易聽清，所測心界往往比實際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時應(yīng)在心尖搏動點水平自左向右叩，聽到輕度濁音改變即為左界，以左乳線為標準記錄在外或內(nèi)幾厘米；叩右界時應(yīng)在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線(即胸骨右緣)為標準記錄在外幾厘米(表2-2)。③判斷檢查結(jié)果的意義時須結(jié)合年齡特點。心臟聽診應(yīng)注意：①宜趁小兒安靜時聽診。②特別注意在胸骨左緣聽診，先天性心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。③小兒胸壁較薄，故心音較成人響亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外，心尖第一音均比第二音響，心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動脈瓣辦區(qū)第二音(P2)常比主動脈瓣區(qū)第二音(A2)響。學齡前期及學齡期小兒常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到功能性收縮期雜音。8.腹部(1)檢查項目：除一般內(nèi)科要求的項目外，對新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。(2)檢查方法：①小兒哭鬧時影響腹部捫診，故捫診應(yīng)在小兒安靜或在嬰兒哺乳時進行。不能制止哭鬧時可趁吸氣時的短暫時間進行捫診。②檢查者的手應(yīng)溫暖，手法輕柔，以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無壓痛時要觀察小兒表情反應(yīng)。(3)判斷結(jié)果時應(yīng)注意年齡特點：①新生兒因腹壁薄，正常時亦可有腸型及腸蠕動波。②嬰兒期仰臥時腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下l～2cm觸及，柔軟而無壓痛。6～7歲后即不應(yīng)觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。9.脊柱及四肢注意有無畸形、運動受限及軀干四肢比例失調(diào)等。10.肛門及外生殖器注意有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形等)，女孩陰道有無分泌物，男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊，腹股溝有無疝等。11.神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)年齡、病種選做必要的檢查。(1)一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是否靈活、動作語言發(fā)育、有無異常行為等。(2)腦膜刺激征：包括頸強直、凱爾尼格征(克氏征，Kernig征)及布魯津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。檢查方法基本同內(nèi)科，但在嬰幼兒不易一次檢查準確，有時須反復多次檢查才能肯定陽性結(jié)果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征在出生后頭幾個月也可陽性，應(yīng)結(jié)合其他檢查確定診斷。(3)神經(jīng)反射：除根據(jù)病情選做一般內(nèi)科要求的項目外，新生兒及小嬰兒有時須檢查該年齡時期一些特有的神經(jīng)反射，如吸吮反射、握持反射、擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出，而面神經(jīng)征可為陽性；在出生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射也可亢進，可有短時間的踝陣攣；2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征，Babinski征)可為陽性。因此，在解釋檢查結(jié)果的意義時應(yīng)注意年齡特點。血液系統(tǒng)疾病技術(shù)操作規(guī)范胸骨穿刺【適應(yīng)證】置適用于各年齡階段患兒。因小兒胸骨骨質(zhì)松軟，易于穿刺；骨髓豐富，取材滿意，易于成功；且造成痛苦較輕，患兒及家長容易接受?！窘勺C】嚴重出血傾向或穿刺局部皮膚感染者?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒仰臥位，頸后及肩部墊高，使其頭部向后仰，暴露胸前部(脫掉套頭衣服)。2.術(shù)者位于患兒右側(cè)，尋找患兒胸骨角，選胸骨正中線上相當于第2或第3肋間隙水平，作為穿刺部位。3.術(shù)者戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，鋪孔巾。局部不必用麻醉藥。4.不用骨髓穿刺針，直接用5～lOml一次性干燥注射器，針頭7～8號。5.術(shù)者用左手拇指及示指在穿刺點周圍將皮膚繃緊固定。右手持注射器，將針頭斜面朝下，與胸骨呈45。～60。角，于胸骨柄、胸骨體交界處正中進針，刺入到骨膜后再進針2～3mm，或直到右手有明顯的穿透骨質(zhì)的感覺(落空感)，此時穿刺針較穩(wěn)定地固定在胸骨上，可抽吸注射器，見有紅色骨髓液，根據(jù)檢查需要可抽吸0.2～3ml不等，隨后即可拔針。6.如一次抽取未成功，可將針退至皮下，改變一定的方向再次進行穿刺。7.以消毒棉球或紗布壓迫局部針眼片刻，再用膠布固定?！咀⒁馐马棥枯^小患兒必要時可先給予鎮(zhèn)靜劑使其安靜，或另一人協(xié)助固定其上臂。2.年齡較大患兒可做好其思想工作，說明本法優(yōu)點，消除恐懼心理，爭取患兒合作、3.術(shù)者穿刺時雙手動作輕柔精細，體察進針深度，一旦右手有落空感時即應(yīng)停止進針，避免用力過猛、進針過深。脛骨穿刺【適應(yīng)證】適用于新生兒、嬰兒及個別幼兒。年長兒骨質(zhì)硬，不易穿人?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒仰臥，助手立于患兒頭側(cè)，用兩臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側(cè)小腿稍向外展。2.術(shù)者立于穿刺肢體對側(cè)，戴無菌手套，以脛骨粗隆為中心，上下嚴密消毒，鋪無菌孔巾。3.1％普魯卡因局部麻醉至骨膜(一般嬰兒用1m1麻藥)。4.由脛骨粗隆下lcm前內(nèi)側(cè)垂直骨面方向刺入，再旋轉(zhuǎn)進針，直至有落空感，拔除針芯，接緊空針，抽取足量骨髓，消毒棉球壓迫拔針。【注意事項】1.穿刺部位皮膚一定要繃緊，否則穿刺針容易在骨面上滑脫。2.外展小腿時不要因患兒哭鬧用力過猛，以避免損傷髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。3.針芯連同針頭一起拔，將骨髓液推注在備好的干凈脫脂玻片上，千萬不要繼續(xù)吸針，再加負壓，以免進入空氣將骨髓液貼在針管壁上。4.不熟練者，可先將注射器用3.8％枸櫞酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。5.載玻片上的骨髓液要迅速由受過訓練的技術(shù)人員推成數(shù)張涂片，不斷搖動，迅速干燥以保持細胞形態(tài)，便于辨認。滿意的骨髓片應(yīng)有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見骨髓小粒。棘突穿刺【適應(yīng)證】適用于幼兒，其腰椎2～4棘突較大，骨板松軟，易于刺入，且骨髓比較豐富，不亞于胸骨髓。由于手術(shù)操作時患兒看不見，腰部痛覺又不敏感，便于消除恐懼心理?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒側(cè)臥，助手固定患兒成屈曲狀（似腰穿時姿勢）。2.術(shù)者站在患兒背側(cè)，以第2～4腰椎為中心常規(guī)消毒皮膚。3.以左手示指、拇指在第2～4腰椎選擇最大的棘突，固定皮膚，局麻至骨膜（同脛骨穿刺），對準棘突正中刺入，釘住棘突，如棘突尖太小固定有困難，可直接穿刺棘突體。用穿刺針由棘肌內(nèi)緣距棘突尖1～1.5cm處刺入皮膚，以約45。角向棘突體穿刺，到骨膜時輕輕鉆入，旋轉(zhuǎn)進針，進入骨髓腔（有落空感）后，如針可豎立，搖動也不倒即停止進入。按上述方法抽吸骨髓。消毒棉球壓迫拔針。【注意事項】1.進針時一定要釘住骨面，避免滑脫刺入其他組織，尤其脊髓腔。2.選好棘突尖或棘突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。3.其他同本章“第二節(jié)脛骨穿刺”。髂前上棘穿刺【適應(yīng)證】適用于年長兒，因年長兒大部分骨質(zhì)已較堅硬，而髂前上棘比較松軟，又有一定寬度，容易固定，骨髓豐富，且操作較安全檢查，易掌握，故臨床最為常用?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒仰臥，如因臟器腫較大或腹水較多致腹部明顯膨大者可采取側(cè)臥、半側(cè)臥姿勢。助手幫助固定患兒下肢。2.術(shù)者站于準備取材肢體的對側(cè)，選擇左或右髂前上棘的后下方1～2cm處，以此為中心消毒。3.左手示指、拇指分別在髂骨兩旁內(nèi)外繃緊皮膚，以穿刺點為中心進行局麻，經(jīng)皮內(nèi)、皮下直至骨膜。4.右手持骨穿針與髂嵴垂直或以45。角向下方旋轉(zhuǎn)刺入，進入骨皮質(zhì)后，有阻力消失感（進針約1cm），拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1～2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止?！咀⒁馐马棥渴孪茸龊没純核枷牍ぷ髋_，消除恐懼心理，爭取合作。試吸骨髓后，進針、退針時一定要放入針芯，避免針內(nèi)塞入組織或小碎片。3.除骨髓培養(yǎng)等特殊情況外，取骨髓量以0.2～0.5ml為宜，否則引起骨髓稀釋，可能影響結(jié)果。4.其他同前。髂后上棘穿刺【適應(yīng)證】適用于年長兒。髂后上棘骨皮質(zhì)較薄，骨質(zhì)較疏松，易于穿刺。骨髓豐富，取材滿意，很少被血液所稀釋，且操作安全易掌握。幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優(yōu)于髂前上棘穿刺?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒俯臥位，助手幫助固定下肢及軀干。2.術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒，麻醉同前。3.穿刺點位于臀部上方、骶椎兩側(cè)顯著突出部位。觸摸為棱狀邊緣，其下方兩側(cè)各有一軟組織窩。固定皮膚，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺針旋轉(zhuǎn)前進，待有落空感后約lcm深度即達骨髓腔，按本章“第四節(jié)髂前上棘穿刺”同樣方法抽吸骨髓液，成功率較髂前上棘為高。【注意事項】同本章“第四節(jié)髂前上棘穿刺”。對體弱、重?；純?，盡量不選擇髂后上棘穿刺，避免由于俯臥位操作影響呼吸或加重病情。兒科急救技術(shù)操作規(guī)范氣管插管術(shù)氣管插管是建立人工氣道簡單有效的方法，是窒息、心肺復蘇、呼吸衰竭必不可少的治療手段。其目的是開放氣道，確保通氣；清除呼吸道分泌物，以維持氣道通暢及減少氣道阻力；為正壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥、機械通氣提供條件?！具m應(yīng)證】1.功能性氣道梗阻，如喉痙攣；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因?qū)е伦灾骱粑荒芫S持正常氣體交換，須使用機械通氣時。如窒息、心臟停搏和(或)呼吸停止、神經(jīng)肌肉麻痹、嚴重胸廓損傷或開胸手術(shù)、呼吸衰竭等?！窘勺C】1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質(zhì)。說明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時僅為相對禁忌證?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)插管前準備除窒息、心肺復蘇須立即插管外，插管前應(yīng)盡力完成下列準備工作，以利安全插管，減少并發(fā)癥。1.下胃管排空胃內(nèi)容物。2.開放靜脈，有條件時接好心電監(jiān)護。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內(nèi)注射，并酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(二)經(jīng)鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復蘇器(口罩法)加壓給氧，改善全身缺氧狀態(tài)。2.聲門運動活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉(新生兒除外)。3.觀察鼻腔有無堵塞。4.將氣管導管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤。5.由一側(cè)鼻孔插入鼻腔，向鼻內(nèi)側(cè)方向旋轉(zhuǎn)式推進，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當改變頭部前后位置；也可加用金屬導引芯改變導管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側(cè)放人，將舌推向左側(cè)，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經(jīng)口腔用插管鉗將導管插入聲門下2～3cm(達標示線)。新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環(huán)狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨環(huán)，導管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應(yīng)換小一號導管重插。7.插管成功，立即用復蘇器加壓給氧，以改善缺氧狀態(tài)，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時雙肺呼吸音對稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發(fā)聲，示導管誤入胃，須拔出重插。如左側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，則導管插人過深，須在聽診呼吸音的同時略向外拔出。8.確定插管位置無誤后，用膠布固定，并記錄導管留在鼻外的長度。9.清理氣道分泌物，有條件時應(yīng)將吸出的第1管分泌物送細菌培養(yǎng)。10.約束患兒四肢，頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高15?！?0。。11.根據(jù)病情連接呼吸機機械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導管末端應(yīng)在氣管隆嵴上1～2cm。(三)經(jīng)口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放人，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達到舌的基底部，即人會厭軟骨凹內(nèi)(彎鏡片)。3.暴露聲門(用彎鏡片時)，或?qū)⒅辩R片跨過會厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環(huán)狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導引芯的導管(彎曲部向上)插人聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。6.其他同本節(jié)“經(jīng)鼻氣管插管”。【注意事項】1.患兒嚴重發(fā)紺、心動過緩應(yīng)停止操作，用復蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行，插管。2.待聲門開放時(吸氣時)將導管送入，不可用暴力插入。3.注意無菌操作。4.觀察導管位置，及時更換浸濕的固定膠布。5.監(jiān)測并記錄生命指征。6.注意插管各時期的并發(fā)癥。(1)插管時：舌、牙齦、會厭、聲門、食管及喉損傷。(2)插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄(喉肉芽腫、聲帶纖維化)。骨髓腔內(nèi)輸液骨髓腔內(nèi)輸液又稱骨內(nèi)置管或骨髓內(nèi)置管，適用于6歲以下危急患兒?？稍诰o急情況下建立輸液、輸血、復蘇給藥途徑，同時還可采集標本送檢，可作為暫時性應(yīng)急措施，直至其他靜脈通路建立?！具m應(yīng)證】1.復蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90s。2.靜脈輸液困難，而又須快速補液或緊急用藥時?！窘勺C】1.穿刺局部有感染征象。2.脛骨、骨盆骨折?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.患兒取仰臥位，大腿放在硬平面上，穿刺側(cè)小腿稍外展，胭窩處略墊高。2.穿刺點取脛骨粗隆下l～3cm之前正中平坦面上。3.無菌操作準備同“第8章第一節(jié)胸骨穿刺”。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方與側(cè)面，以五指握住膝部固定脛骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.進針方向與脛骨長軸垂直，或呈60。角向下刺入脛骨干。用捻轉(zhuǎn)或頂鉆方式輕巧有力地刺入。7.阻力突然降低提示已進入骨髓腔，停止進針，取出針芯或打開針帽抽取骨髓以證實。此時穿刺針無須支持即能保持直立。8.用注射器向針管內(nèi)注入10～15ml生理鹽水，檢查推注時有無阻力，周圍軟組織是否腫硬。9.去掉注射器，連接輸液裝置，固定穿刺針管，用大塊無菌敷料包扎支持。一般用輸液泵保持一定壓力輸注液體。10.若失敗，拔針，換對側(cè)再做。【注意事項】1.穿刺部位皮膚應(yīng)繃緊，以免穿刺針滑出骨外引起周圍軟組織損傷。2.穿刺方向須避開骺板。3.外展小腿時不可用力過猛，以免損傷膝、髖關(guān)節(jié)。4.注意預(yù)防以下并發(fā)癥。(1)感染。(2)皮膚壞死、脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、無臨床意義的肺栓塞。(3)骨骺損傷。橈動脈穿刺術(shù)橈動脈是常用的動脈穿刺部位，穿刺前，特別是擬放置動脈短導管時，須先做A1len試驗，以了解尺動脈供血情況?！具m應(yīng)證】1.須重復采集血標本做血氣分析、血氨及乳酸鹽監(jiān)測。2，在采血困難時，用此法獲取大量血標本。3.需要準確監(jiān)測動脈血壓者?！窘勺C】1.A1len試驗陽性。2.局部感染、外傷。3，高凝狀態(tài)。4.有出血傾向或抗凝治療期間。【操作方法與程序】1.將患兒手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇嚴格消毒取血部位及操作者觸摸動脈的手指。3.觸摸定位后以45。角進針。4.刺入動脈，不須用力抽拉針栓，即有鮮血呈搏動性噴出。若僅見少量血跡，但無血液流出，則多為穿刺過深，針尖已貫穿動脈。使空針保持負壓，將針頭稍微拔出即可見鮮血涌出。若針管內(nèi)毫無血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。5.取血后拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，須加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫。【注意事項】1.固定采血部位是取血成功的關(guān)鍵。新生兒或合作的患兒可一人操作，否則需助手扶持，在扶持過程中不能壓迫動脈。2.做血氣分析的標本，取血時盡量不讓空氣進人。若有少許空氣進入，在拔針后要立即推出。3.注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發(fā)癥。附：Allen試驗l，將患兒手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈或尺動脈，使其停止搏動。3.數(shù)秒鐘后伸開患兒手指，此時手掌因缺血而顏色變白。4.壓迫尺動脈的手指抬起，手掌立即變紅，此乃陰性反應(yīng)，說明尺動脈供血良好，橈動脈穿刺取血安全可靠；手掌不能變紅謂陽性反應(yīng)，說明尺動脈功能不良，不可在橈動脈取血，尤其不能放置動脈導管，否則一旦橈動脈發(fā)生栓塞可引起手壞死。洗胃法洗胃目的在于清除胃內(nèi)有害物?！具m應(yīng)證】1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴張。5.小嬰兒鋇餐造影術(shù)后，預(yù)防嘔吐時誤吸鋇劑?！静僮鞣椒ㄅc程序】(一)人工洗胃法1.患兒右側(cè)臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，證實胃管位置正確。3.抽盡胃內(nèi)容物，并留標本送檢。4.用注射器緩慢注人洗胃液200～500ml，然后再盡可能將其全部抽出，若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度以抽出更多的注入液體。新生兒洗胃時，每次注入胃內(nèi)5ml溶液后即吸出。洗胃應(yīng)反復進行，直至抽出液澄清無味。5.根據(jù)需要向胃內(nèi)注入藥物。6.拔管時應(yīng)將胃管折返，用手捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，并及時將標本送檢。8.鋇劑造影結(jié)束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。(二)自動洗胃機操作方法同成人。經(jīng)外周放置中心靜脈導管經(jīng)外周放置中心靜脈導管(PICC)是近年出現(xiàn)的一種新技術(shù)，可為危重患兒建立長期靜脈通路。因穿刺點在外周靜脈，血管選擇性大，成功率高，創(chuàng)傷小，感染機會少，護理亦較容易?！具m應(yīng)證】1.須長期靜脈輸液，估計靜脈輸液將發(fā)生困難者，特別是新生兒、幼嬰。2.須快速輸液，速度達300～500ml/h時。3.須持續(xù)深靜脈給藥或監(jiān)測者，如完全腸道外營養(yǎng)(TPN)，輸注葡萄糖濃度>12.5％時。【禁忌證】除穿刺肢體不可有感染征象外無明確禁忌證。【操作方法與程序】1.常用血管為腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、胭靜脈、大隱靜脈，甚至更小的外周靜脈，如新生兒手部靜脈。PICC有3種方法，所需導管亦不相同，常用有外套管的24G一20G導管。2.測量置入導管長度。右上臂外展90。，測量右上肢穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)長度，然后垂直向下返折，繼續(xù)量至第3肋間隙(相當于右心房開口處)，此即導管設(shè)定插入深度。若從左側(cè)上肢穿刺，則應(yīng)再加兩乳頭間距。3.根據(jù)小兒年齡、體重選擇適當型號的穿刺盒。4.將穿刺針及裝有肝素鹽水的注射器安裝好。5.上臂束止血帶，選擇合適穿刺部位，嚴格無菌操作，常規(guī)消毒，鋪巾，戴手套，局部麻醉。6.在上肢選擇合適部位，穿刺針斜面向下做靜脈穿刺，見到回血后壓低角度略向前進，以確保導管尖端進入血管。7.松開止血帶，撤除針芯。8.用鑷子輕夾導管前端，向心性地將其送人穿刺針。9，當導管進入10～15cm時，退出穿刺針，逐漸撕掉穿刺外套管。10.繼續(xù)輕柔地緩慢送人導管，當預(yù)計導管到達肩部時，將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使導管易于進上腔靜脈。導管送至標記處，撕掉導管保護套。11.左手固定導管末端，放松導管鎖，輕輕拔出導絲。12.用生理鹽水沖洗導管，然后用肝素鹽水封管。13.消毒穿刺點，固定導管并以無菌敷料覆蓋，將導管通過三通接輸液裝置。14.床邊攝片確定導管位置。【注意事項】1.嚴格無菌操作，避免污染導致感染。2.送管過程中若遇阻力，切忌強行送入。3.外拔導絲時，若遇阻力，不可用力外拔，應(yīng)將導管和導絲同時拔出1～2cm，再試圖拔出導絲。4.注意以下并發(fā)癥。(1)靜脈炎、導管相關(guān)敗血癥。(2)未及時發(fā)現(xiàn)導管脫出而致大出血。(3)血栓、栓塞。兒科內(nèi)鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范纖維胃、十二指腸鏡檢查【適應(yīng)證】適用于胃、十二指腸各種病變的診斷。特別對胃癌的早期診斷、十二指腸潰瘍的確診具有重要意義。對上消化道出血的病因、部位診斷和緊急止血也具有較大意義?！窘勺C】以下情況應(yīng)禁忌或暫緩檢查：(1)急性上呼吸道炎癥。(2)嚴重食管靜脈曲張。(3)食管狹窄或賁門梗阻。(4)活動性肝炎、活動性肺結(jié)核。(5)體質(zhì)嚴重衰弱，或患有嚴重心臟病?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.術(shù)前準備(1)了解病情，交待注意事項，爭取患兒合作。如做過鋇餐檢查，應(yīng)間隔3d行胃鏡檢查。(2)禁食8～12h。(3)檢查前排空大小便。幽門梗阻者須先抽空胃內(nèi)容物。(4)術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品。精神緊張者，酌情肌注鎮(zhèn)靜劑。2.局部麻醉用l％～2％丁卡因或4％利多卡因作咽部噴霧麻醉，3～min1次，共3次?；蚩蓪⑸鲜鏊巹┖谏喔?，2～3min后咽下。3.囑患兒左側(cè)臥位，松解領(lǐng)扣及褲帶。頭下墊枕并稍后仰，全身放松，均勻呼吸。口下放置彎盤。4.將牙墊套在可曲管上，用透鏡清潔劑涂抹物鏡，使彎曲部處于自由狀態(tài)，打開光源。5.術(shù)者右手持胃鏡，由口中向下插，囑患兒勿咬胃鏡，至咽部時囑患兒下咽，同時術(shù)者稍加力送下，將鏡端插入食管上部，囑患兒咬緊牙墊。6，邊進鏡邊觀察。通過賁門后，先找胃角，再尋幽門，最后進入十二指腸。檢查過程中，術(shù)者將手指輕壓在氣液鈕上，使之自動向胃內(nèi)充氣，使胃壁舒展。調(diào)節(jié)目鏡的屈光及照度直至圖像清晰。如有胃液觀察，可按壓吸引鈕，吸出液體。7.邊退鏡邊觀察十二指腸降部、球部、幽門、胃竇、胃角、胃體、胃底及賁門。要根據(jù)位置的不同，旋轉(zhuǎn)左右、上下角度鈕，全面、細致、反復地進行觀察。8.對可疑部位進行拍照、組織活檢或刷取標本行細胞學檢查。9.取出胃鏡及牙墊?！咀⒁馐马棥?.操作要輕柔、緩慢，遇有阻力切勿強行通過。2.不可過量充氣，以免發(fā)生穿孔。活檢要準確，避免擦傷其他部位黏膜。3.檢查后適當休息。4.偶可并發(fā)出血、咽部血腫、誤入氣管、穿孔、吸入性肺炎等并發(fā)癥。要注意預(yù)防，一旦發(fā)生，及時給予相應(yīng)處理。乙狀結(jié)腸鏡檢查【適應(yīng)證】診斷直腸和乙狀結(jié)腸各種病變?！窘勺C】1.肛門、直腸或乙狀結(jié)腸急性化膿性炎癥。2.肛裂。3.嚴重出血性疾病。4.嚴重高血壓或心臟病。5.大量腹水或體質(zhì)嚴重衰弱?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.術(shù)前準備(1)了解病情并做好解釋工作，爭取患兒合作。備好檢查用品。(2)檢查前2h排空大小便，進行清潔灌腸。腹瀉者可服用阿托品。常規(guī)檢測出、凝血功能。(3)檢查肛門、直腸有無異常。(4)擴肛。2.患兒取膝胸位，插閉孔器。鏡筒表面涂以凡士林或液體石蠟。3.術(shù)者左手扒開患兒臀部，右手握鏡筒。囑患兒深呼吸。緩慢旋轉(zhuǎn)鏡管，將乙狀結(jié)腸鏡向臍部方向徐徐滑入。通過肛門括約肌后取出閉孔器，裝上照明裝置。4.直視下將鏡筒向骶部、順腸腔向前推進，邊觀察邊緩慢插入。必要時可用氣囊充氣，看清腸腔再行推進。5.按相反方向徐徐退出鏡筒。邊退邊觀察，注意腸管黏膜有無紅腫、萎縮、肥厚、潰瘍、腫瘤、息肉等。用生理鹽水拭子取標本做鏡檢、培養(yǎng)等，或在可疑部位取活檢標本?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前應(yīng)仔細檢查器械，尤其是光源裝置。2.檢查時應(yīng)小心仔細，操作要順應(yīng)腸管彎度，看清腸腔方可向前推進。3.取活檢標本時要避開血管，不能深入黏膜下，嚴禁撕拉。標本取出后及時固定。4.要記錄距肛門的距離及方位。5.術(shù)后囑患兒休息并觀察數(shù)小時，注意有無腹痛、便血。有腸出血及穿孔時要及時處理。支氣管鏡檢查【適應(yīng)證】1.支氣管內(nèi)病變的診斷，如膿腫、腫瘤、結(jié)核、囊腫、擴張等。2.肺及支氣管活檢及細菌培養(yǎng)。3.支氣管異物的診斷及取出。4.支氣管肺泡灌洗。【禁忌證】1.上呼吸道及肺部感染急性期。2.喉結(jié)核。3.嚴重心肺功能不全。4.主動脈瘤。5.嚴重脊柱畸形?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.術(shù)前準備(1)了解病變表現(xiàn)，檢測出、凝血常規(guī)，攝胸片。(2)禁食4～6h。(3)向患兒及家屬講解檢查過程及注意事項，消除顧慮，取得合作。(4)檢查前半小時酌情給予鎮(zhèn)靜劑及阿托晶，以免緊張及唾液分泌過多。(5)器械準備，如喉鏡、支氣管鏡、活檢鉗、細胞檢查用具、培養(yǎng)管、標本瓶等。2.麻醉一般用l％丁卡因行咽后壁及喉頭噴霧麻醉。操作開始時再以l0％普魯卡因行支氣管麻醉。體質(zhì)較差、過度緊張或不合作者可施行全麻。3.硬質(zhì)支氣管鏡檢查步驟(1)患兒仰臥，由助手托起頭部，使之高出檢查臺10cm，并盡量后仰。(2)先以直接喉鏡挑起會厭，由聲門插入支氣管鏡，也可直接用支氣管鏡挑起會厭，插人氣管。助手隨術(shù)者檢查要求，緩慢放低患兒頭位并隨時變動頭位。(3)達氣管隆突后再進入欲檢查的一側(cè)。如取異物則應(yīng)先進入患側(cè)支氣管，如雙側(cè)均需檢查，則應(yīng)先進入健側(cè)或病變較輕的一側(cè)。(4)檢查右側(cè)時，在左隆突以下0.5～lcm處可見一垂直嵴，其右側(cè)有右上支氣管開口，將支氣管鏡口斜面向上繼續(xù)推進，即見右肺中葉開口，其對側(cè)(支氣管后壁)可見下葉背段支開口，繼續(xù)推進，則可見前、外、后基底支開口。(5)檢查左側(cè)時，助手應(yīng)保持患兒頭偏右，使支氣管鏡與患兒支氣管成一直線，然后推進。在支氣管前外側(cè)壁可見左肺上葉開口，再往背側(cè)繼續(xù)推進則可見左肺下葉背支及各基底支開口。4.纖維支氣管鏡檢查步驟(1)患兒取仰臥位或坐位，插入支氣管鏡。(2)按病變部位選用不同外徑的鏡管，以達到理想位置。5.其他檢查過程中注意觀察病變特點，可根據(jù)需要取標本行活檢、細胞學檢查或分泌物細菌培養(yǎng)等。【注意事項】1.盡量用纖維支氣管鏡檢查。硬質(zhì)支氣管鏡檢查范圍相對有限，痛苦較大，現(xiàn)僅用于觀察氣管內(nèi)腫瘤及摘取異物。2.操作應(yīng)輕柔，檢查時間不宜過長。3.應(yīng)備好氧氣、止血劑、氣管擴張劑、強心劑、呼吸興奮劑等急救用品。4.術(shù)后麻醉作用過后方能進食?？捎幸贿^性少量血痰、喉部不適或聲音嘶啞。兒科皮膚試驗技術(shù)操作規(guī)范青霉素皮試【適應(yīng)證】凡3d內(nèi)未使用青霉素者，在使用青霉素前必須進行青霉素皮試。【禁忌證】有青霉素過敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮試?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.皮內(nèi)注射法取青霉素試驗液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮內(nèi)注射，20min后觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：皮丘無改變，周圍無紅腫和紅暈，無自覺不適。(2)陽性反應(yīng)：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈和硬塊，直徑>lcm，或紅暈周圍有偽足和癢感。嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。2.青霉素快速過敏試驗青霉素過敏反應(yīng)快速實驗器離子導人部的3個頭子分別用雙層紗布包扎。將以下液體各1滴分別加樣于3個頭子上：青霉素試驗液(1萬U/ml)于負極板，注射用水和0.25％普魯卡因(只用于普魯卡因青霉素)分別于2個正極板作為對照。前臂屈面用注射用水或蒸餾水浸濕的紗布清潔皮膚(忌用乙醇)。電極板束于前臂屈面，開啟電源(電流50～80μA，電壓9～12V)，通電5min。試驗完成后5min觀察結(jié)果。(1)陰性反應(yīng)：局部皮膚壓痕和紅斑在正、負極間無區(qū)別，l～2min后消失，無全身不適。(2)陽性反應(yīng)：負極(青霉素試驗液)局部皮膚出現(xiàn)風團、斑塊，部分有紅暈，少數(shù)呈白斑。部分患兒有局部癢、刺、熱等感覺或全身反應(yīng)。【注意事項】1.青霉素皮試液應(yīng)為注射用青霉素液的同一批號產(chǎn)品，新鮮配制或存放于4℃，不得超過7d。2.采用青霉素快速過敏試驗者，須在注射前觀察一次皮試結(jié)果，以防遲緩反應(yīng)。3.注射青霉素后，宜再觀察30min，以防遲發(fā)性過敏反應(yīng)。破傷風抗毒素皮試【適應(yīng)證】凡須注射破傷風抗毒素者?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.取破傷風抗毒素血清1500U，制劑0.1ml，以生理鹽水稀釋20倍作為皮試液。2.于前臂曲面皮內(nèi)注射0.1ml，15～30min觀察注射局部反應(yīng)，出現(xiàn)紅暈或蕁麻疹樣硬結(jié)為陽性反應(yīng)?！咀⒁馐马棥科苽L抗毒素皮試陽性者，在注射破傷風抗毒素全量前，必須進行脫敏，或用破傷風免疫球蛋白(TIG)。附：破傷風抗毒素脫敏法小劑量破傷風抗毒素注射，按下表(表13-1)遞增劑量，每20分鐘1次。如有不良反應(yīng)，應(yīng)從無反應(yīng)的劑量開始。一般至第7次全量注完。表13-1破傷風抗毒素脫敏法抗毒血清(ml)稀釋至注射方法及注射量(ml)0.12ml皮下0.050.11ml皮下0.050.1不稀釋皮下0.10.1不稀釋皮下0.20.1不稀釋肌內(nèi)0.50.1不稀釋靜脈0.1亦可用1/10稀釋液0.2ml皮下注射，無不良反應(yīng)者，每20分鐘酌加量注射1次，3次以上注射無不良反應(yīng)即可全量皮下或肌內(nèi)注射。結(jié)核菌素皮試【適應(yīng)證】1.結(jié)核病的輔助診斷。2.卡介苗接種3個月后，了解機體對卡介苗的細胞免疫反應(yīng)。3.判斷過敏素質(zhì)(atopy)患兒的預(yù)后?！静僮鞣椒ㄅc程序】1.于前臂曲面皮內(nèi)注射純結(jié)核蛋白衍生物(PPD)0.lml(含lU，0.000lmg)。2.PPD皮內(nèi)注射后48～72h測量注射局部硬結(jié)直徑。用圓珠筆尖順皮膚表面從硬結(jié)一個遠端向硬結(jié)方向滑動，當圓珠筆尖抵達硬結(jié)邊緣，感覺到阻力時即停止滑動，皮膚上留下一條圓珠筆線痕。從硬結(jié)的另一遠端(180。角)以同樣的方式滑動圓珠筆，留下另一條線痕。測量兩條線間的距離即為硬結(jié)的直徑。以同樣方法測量硬結(jié)的橫徑，計算橫徑和直徑的平均值。3.結(jié)果判斷(1)無硬結(jié)或硬結(jié)平均值<5mm為陰性反應(yīng)。(2)硬結(jié)平均值5～9mm為輕度陽性反應(yīng)(+)。(3)硬結(jié)平均值10～19mm為中度陽性反應(yīng)(++)。(4)硬結(jié)平均值≥20mm為強陽性反應(yīng)(+++)。(5)除硬結(jié)外，尚有水皰、破潰、淋巴管炎和雙圈反應(yīng)者為極強陽性反應(yīng)(++++)?！咀⒁馐马棥?.在輔助診斷結(jié)核病時，用PPD1U(0，00002mg)結(jié)核菌素皮試陰性者，可再進行5U(0.0001mg)皮試，必要時可進行250U(0.005mg)皮試。2.在輔助診斷結(jié)核病時，應(yīng)充分認識結(jié)核菌素皮試的局限性。該試驗的影響因素很多，包括皮內(nèi)注射失敗、PPD失效、患兒細胞免疫功能低下、嚴重結(jié)核感染等。3.結(jié)核菌素皮試不能區(qū)別卡介苗接種和結(jié)核桿菌自然感染所致的免疫反應(yīng)。4.結(jié)核菌素皮試也不能區(qū)別非結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌感染。5.對過敏體質(zhì)患兒進行預(yù)后判斷時，無論卡介苗接種、結(jié)核桿菌或非結(jié)核分枝桿菌自然感染所致的結(jié)核菌素皮試陽性均提示患者Th1細胞功能狀態(tài)較好，有助于臨床癥狀的緩解。兒科液體療法小兒體液平衡特點(一)體液的總量和分布一般而言，小兒年齡愈小，體液總量相對愈多，小兒時期主要是間質(zhì)液的比例較高，而其血漿和細胞內(nèi)液的比例與成人相近。(二)體液的電解質(zhì)組成小兒體液的電解質(zhì)組成與成人相似，但新生兒在生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸值偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽值偏低。(三)水的代謝正常人攝入、排出的水量與體液保持動態(tài)平衡。每日所需水量與熱量消耗成正比。由于小兒所需熱量相對較高，故水的需要量按體重計算亦高于成人。正常小兒每日需水量為120一150ml/418KJ(120—150ml/lOOkcal，1kcal＝4.1840kJ)。除生后數(shù)日的新生兒出入水量(體內(nèi)外水的交換量)較少外，年齡愈小，出入水量相對愈多(表4—1)。嬰兒每天的水交換量約占細胞外液的l/2，而成人僅為l/7，嬰兒的水交換速度比成人快3～4倍。所以小兒尤其是嬰兒對缺水的耐受性比成人差，在病理情況下，如果補水不足，而水分卻繼續(xù)喪失，將比成人更易出現(xiàn)脫水。1.不顯性失水不顯性失水量(經(jīng)肺和皮膚蒸發(fā)的水分)比較恒定。由于小兒生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量較大，其不顯性失水量也較多，按體重計算約為成人的2倍。在一般情況下平均為42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中經(jīng)肺和皮膚失水分別為14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和28ml/418kJ(28ml/100kcal)。影響不顯性失水量的因素包括：①新生兒成熟程度：孕齡愈小，不顯性失水愈多。足月新生兒為每小時0.7～1.6ml/kg，而早產(chǎn)兒為每小時2～2.5ml/kg。②呼吸增快時經(jīng)肺的不顯性失水可增加到4～5倍。③體溫每升高l℃，不顯性失水每小時增加0.5ml/kg。④環(huán)境溫度高于適中溫度時，不顯性失水增多，可高達3～4倍。⑤應(yīng)用光療或紅外線輻射熱保溫時不顯性失水可增加40％～190％。⑥吸入空氣濕度或環(huán)境濕度增加時不顯性失水減少，反之增加。呼吸機治療時可為零。⑦活動增加時不顯性失水增多，可增加30％以上。不顯性失水不含鹽類。在過熱環(huán)境中，出汗量增加，汗液含有少量鹽類(Na+、K+、Cl-)，故大量出汗時除補充水分外，還須適當補充鈉鹽。2.消化道的液體交換正常人每日分泌大量消化液，為血漿量的1～2倍或細胞外液量的2/3，其中絕大部分被再吸收，只有少量由糞便排出。小兒每日從糞便排出的水分約8ml/418kJ(8ml/l00kcal)。但當患嚴重腹瀉時，水的再吸收障礙使水和電解質(zhì)大量丟失，因而引起脫水。小兒年齡愈小，消化道的液體交換(分泌及再吸收)愈快，所以比成人更易于因消化功能障礙造成水和電解質(zhì)的喪失。3.腎臟排尿小兒年齡愈小，腎臟的調(diào)節(jié)功能愈不成熟。新生兒出生l周后腎臟稀釋能力可達成人水平，但由于腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，攝入水量過多時易導致水腫和低鈉血癥。新生兒和小嬰兒腎臟調(diào)節(jié)功能尚未成熟，其濃縮和稀釋功能只能應(yīng)付正常的代謝負擔，因此當人水量不足或失水量增加時，易于超過腎臟濃縮能力的限度，發(fā)生代謝產(chǎn)物堆積，形成高滲性脫水。新生兒尤其是早產(chǎn)兒腎臟排鈉能力低，若攝人鈉鹽過多，易發(fā)生高鈉血癥。但早產(chǎn)兒保鈉(回吸收鈉)能力低，尿的基礎(chǔ)排鈉量(失鈉)亦較多，易發(fā)生低鈉血癥。足月新生兒鈉需要量為2～3mmol/(kg·d)，早產(chǎn)兒為3～4mmol/(kg·d)。新生兒期腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產(chǎn)氨的能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-較低，較易發(fā)生代謝性酸中毒。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊(一)脫水(dehydration)指由于水的攝人量不足和(或)損失量過多，導致體液總量尤其是細胞外液量減少的病理生理狀態(tài)。除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度根據(jù)累積體液的損失量可分為3種情況。(1)輕度脫水：失水量占體重5％(50ml/kg)以下?；純呵柏逗脱鄹C稍下陷，尿量略減少，皮膚彈性尚可。(2)中度脫水：失水量占體重的5％～10％(50～lOOml/kg)?；純貉鄹C和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口腔黏膜干燥，尿量明顯減少，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。(3)重度脫水：失水量占體重的10%以上(100～120ml/kg)。除上述癥狀更為明顯外，因血容量明顯減少，可伴有休克表現(xiàn)，如心音低鈍、脈細速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少或無尿。2.脫水性質(zhì)根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例不同(體液滲透壓不同)可分為3種情況。(1)等滲性脫水：水和電解質(zhì)成比例地損失，血漿滲透壓在正常范圍內(nèi)，臨床上最常見，血清鈉為130～150mmol/L。臨床表現(xiàn)主要是一系列脫水癥狀。(2)低滲性脫水：丟失電解質(zhì)的比例大于水，多見于營養(yǎng)不良、病程較久或補液中鈉鹽過少，血清鈉<130mmol/L。臨床表現(xiàn)四肢冷，血壓低，脈細弱，皮膚彈性差等，口渴不明顯。(3)高滲性脫水：丟失水的比例大于電解質(zhì)，血液滲透壓較正常高，血清鈉>150mmol/L。多見于不顯性失水增多而補水不足(如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫以及早產(chǎn)兒、新生兒)或嘔吐、腹瀉和胃腸引流時補充含鈉溶液過多。細胞外液容量減少，滲透壓增高，水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)失水，臨床表現(xiàn)為口渴、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高、易激惹或驚厥等神經(jīng)癥狀。(二)低鉀血癥(hypokalemia)血清鉀<3.5mmol/L。鉀缺乏時，血清鉀常降低，但當存在影響細胞內(nèi)外鉀分布的因素(如脫水、酸中毒等)時，血清鉀可正常或增高。【病因】①鉀的攝人量不足；②經(jīng)消化道失鉀過多；③經(jīng)腎臟排鉀過多；④其他途徑失鉀，如燒傷、透析治療不當；⑤鉀在細胞內(nèi)外分布異常(鉀過多移人細胞內(nèi))，可見于堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等?！九R床表現(xiàn)】主要是神經(jīng)肌肉、循環(huán)、泌尿和消化各系統(tǒng)癥狀。當血清鉀<2.5mmol/L時癥狀嚴重。臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性減低，精神萎靡，反應(yīng)低下，軀干和四肢肌肉無力，常先從下肢開始，呈上升型。腱反射減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)弛緩性麻痹。若呼吸肌受累則呼吸變淺，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出現(xiàn)腹脹、便秘、腸鳴音減弱甚至消失。心肌興奮性增高致心率增快，嚴重者心律失常，心音低鈍。重癥血壓常降低。心電圖改變：T波增寬、低平或倒置，出現(xiàn)U波(>0.1mV)，逐漸增高，在同一導聯(lián)中U波≥T波，兩波相連呈駝峰樣，可融合成為一個寬大的假性T波。Q-T(Q-U)間期延長，S-T段下降。房性或室性期前收縮多見(由單源轉(zhuǎn)為多源室性期前收縮)，嚴重低鉀可發(fā)生室上性或室性心動過速，甚至心室顫動。心室顫動可反復發(fā)作，出現(xiàn)阿—斯綜合征，可致猝死。低鉀亦可引起心動過緩和房室傳導阻滯，但心室內(nèi)傳導阻滯罕見。低鉀還可使腎小管上皮細胞空泡變性，對血管升壓素(抗利尿激素，ADH)反應(yīng)差，濃縮功能降低，尿量增多；腎小管分泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿；胰島素分泌受抑制，糖原合成障礙，對糖的耐受降低，易發(fā)生高血糖癥；蛋白合成障礙可導致負氮平衡。(治療)首先治療原發(fā)病，去除病因，防止鉀的繼續(xù)丟失。應(yīng)盡早恢復正常飲食。補鉀可口服氯化鉀，口服困難或缺鉀嚴重者由靜脈補充。氯化鉀劑量為3～4mmol/(kg·d)，重癥或繼續(xù)大量失鉀者(如嚴重腹瀉、鹽皮質(zhì)激素增多、糖尿病酮癥酸中毒伴低鉀血癥等)為4～6mmol/(kg·d)。靜滴氯化鉀溶液的濃度和速度按所需補鉀量和所需補液量而定，一般為0.2％(27mmol/L)，不超過0.3％(40mmol/L)。補液量大者，例如腹瀉脫水，滴速較快[8～10ml/(kg·h)]，濃度宜稍低(0.2％)；補液量小者，滴速較慢[<5ml/(kg·h)]，濃度可稍高(0.3％)。每日氯化鉀總量的靜滴時間不應(yīng)短于8h。由于輸入的鉀須經(jīng)過細胞外液進入細胞內(nèi)液，切忌在短時間內(nèi)快速輸入，以免發(fā)生高鉀血癥。在靜滴補鉀過程中，要監(jiān)測臨床表現(xiàn)、心電圖及血清鉀，隨時調(diào)整輸入濃度及速度。嚴重脫水導致腎功能障礙，影響鉀的排出，應(yīng)先擴容以改善循環(huán)和腎臟功能，然后再給鉀。由于細胞內(nèi)鉀恢復較慢，治療低鉀血癥時須持續(xù)補鉀4～6d。嚴重者或繼續(xù)經(jīng)腎或腎外大量失鉀者治療時間更長。(三)高鉀血癥(hyperkalemia)即血清鉀>5.5mmol/L。血清鉀增高常反映體內(nèi)鉀總量過多，但當存在細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移的情況，如溶血、酸中毒等時，體內(nèi)鉀總量亦可正常或減低?！静∫颉竣兮洈z人過多：如短時間內(nèi)給予大量鉀或靜注大量青霉素鉀鹽，腎功能障礙或鉀從細胞外液移人細胞內(nèi)液障礙等，易于發(fā)生高鉀血癥。②腎排鉀障礙：，腎功能衰竭，血容量減少(脫水、休克等)，腎上腺皮質(zhì)功能不全(艾迪生病、腎上腺發(fā)育不全、腎上腺出血等)，腎臟對醛固酮無反應(yīng)等；③鉀從細胞內(nèi)釋放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，組織分解代謝亢進，嚴重組織損傷(擠壓傷)，洋地黃中毒，胰島素缺乏，以及應(yīng)用去極化型肌松劑(琥珀膽堿)等。【臨床表現(xiàn)】主要是神經(jīng)肌肉和心臟的癥狀。神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，軀干和四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈弛緩性癱瘓。常先從下肢開始，呈上升型。但腦神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高鉀可促使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心臟收縮無力，心音減輕，早期血壓可偏高，晚期常降低。心電圖的早期改變?yōu)門波高聳，底部變窄，呈帳篷樣；T波振幅亦可正常。重度高鉀(7.5～10mmol/L)時除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長，S-T段下降(偶可抬高)，以后P波消失，R波變低，S波增深。嚴重病例可發(fā)生室速、室撲或室顫，最后心室停搏。在心室停搏前，常有緩慢的心室逸搏心律。心室停搏或室顫可反復發(fā)作，出現(xiàn)阿—斯綜合征，可致猝死?！局委煛扛哜浹Y的治療主要是糾正高血鉀和治療原發(fā)病。停用鉀劑，禁用庫存血，暫停乳類和其他含鉀豐富的食物。監(jiān)測血清鉀和心電圖。1.輕癥的治療血清鉀6～6.5mmol/L、心電圖正常者給予陽離子交換樹脂保留灌腸或排鉀利尿劑等。2.緊急治療血清鉀>6.5mmol/L或有心電圖異常者須迅速采取以下措施。(1)拮抗高鉀對心臟的毒性作用：可用10％葡萄糖酸鈣緩慢靜注，在幾分鐘內(nèi)即顯效，但維持時間也較短。若心電圖無改善，可在5min后重復應(yīng)用。(2)使鉀由細胞外液移人細胞內(nèi)液，可采用葡萄糖加胰島素靜滴；5％碳酸氫鈉緩慢靜注。(3)促進鉀排出：陽離子交換樹脂；排鉀利尿劑，如靜注呋塞米或布美他尼可促進腎臟排鉀，對心衰和水腫者還可促進液體排除。(4)透析療法：須迅速降低血清鉀，但只有上述措施無效(腎衰)時才應(yīng)用。腹膜透析和血液透析均有效。(四)酸堿平衡紊亂(acid-baseimbalance)在機體代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，它們通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)以及肺、腎的調(diào)節(jié)作用，使體液pH維持在7.4(7.35～7.45)。在細胞外液緩沖系統(tǒng)中，最重要的是碳酸氫鹽緩沖對HCO3~/H2C03。細胞外液的pH主要決定于HCO3~和H2C03兩者含量的比值，正常時兩者之比為20：l。如果此比值發(fā)生變化，則pH隨之改變。如因肺呼吸功能障礙使CO2排出過少或過度，血漿中H2C03增加或減少，可導致呼吸性酸中毒或堿中毒；若由于原發(fā)性疾病使血漿中HCO3~增加或減少，則導致代謝性堿中毒或酸中毒。當HCO3~或H2C03增加或減少時，機體通過肺(呼吸性)和腎(代謝性)的代償調(diào)節(jié)，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但這種代償調(diào)節(jié)是有限度的。在酸或堿中毒時，輕癥病例雖可使pH維持在正常范圍的低值或高值，卻不能完全恢復到原來的水平。重癥時pH將低于或高于正常范圍，即為部分代償性(或失代償性)酸血癥或堿血癥。若同時存在兩種或兩種以上使H2C03和(或)HCO3~增加或減少的不同病因時，則發(fā)生兩聯(lián)或兩聯(lián)以上的混合型酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)(原發(fā)疾病)、治療措施(應(yīng)用堿劑或呼吸機)、血氣分析、血清電解質(zhì)(Na+、K+、Gl-)檢測、陰離子間隙(AG)計算及代償范圍參考值等進行綜合分析判斷。1.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)主要是由于H+增加或HC03-丟失所致。其原因有：①體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟大量丟失：見于腹瀉，小腸、胰或膽管引流或瘺管，腎小管性酸中毒，應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)，各種原因所致的醛固酮缺乏癥；②體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多或排出障礙：見于進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，各種原因所致的乳酸血癥(如由于缺氧、脫水、休克、心跳呼吸驟停、先天性糖類代謝障礙)、腎功能衰竭等；③攝人酸性物質(zhì)過多：如長期服用氯化鈣、氯化氨，滴注鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復合氨基酸，水楊酸中毒等。輕度酸中毒的癥狀不明顯，僅呼吸稍快，若不做血氣分析難于確定診斷。較重的酸中毒出現(xiàn)呼吸深長、心率增快、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、無力、精神萎靡、煩躁不安；進而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈櫻桃紅色。嚴重酸中毒(pH<7.20)時，心率轉(zhuǎn)慢，周圍血管阻力下降。心肌收縮力減弱，心排血量減少，可發(fā)生低血壓、心力衰竭和室顫閾降低，有致命危險。酸中毒時HCO3~減少，pH降低可使H+進人細胞與K+交換，致細胞內(nèi)液的K+降低和細胞外液的K+增高，促發(fā)心律紊亂。酸中毒時血漿游離鈣增加，酸中毒糾正后下降，原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦或驚厥。新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時其呼吸改變可能不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。根據(jù)血漿HCO3~或CO2結(jié)合力(C02CP)將酸中毒分為輕度(13～18mmol/L或30～40vol％)、中度(9～13mmol/L或20～30vol％)及重度(<9mmol/L或＜20vol％)。治療最重要的是去除病因，改善循環(huán)、腎臟和呼吸功能，以恢復機體的調(diào)節(jié)作用。輕度酸中毒經(jīng)病因治療，通過機體代償可自行恢復。預(yù)后取決于原發(fā)病是否有效治療。補充堿劑是一種暫時的輔助療法，用以即刻減輕嚴重代謝性酸中毒(酸血癥)對機體的危害。計算堿性藥物需要量的經(jīng)驗式如下：堿性藥物需要量(mmo1)＝[22-測得HCO3~(mmol/L)]×0.3×體重(kg)如已知血氣分析結(jié)果，則可用堿剩余(BE)值按公式計算：堿性藥物需要量(mmo1)＝(-BE)×0.3×體重(kg)碳酸氫鈉可直接提供緩沖堿，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。計算公式只能作為粗略估計，堿性藥物治療的劑量必須個體化。一般先給予總需要量的1/3～l/2，若無條件測定血氣或C02CP，可按提高血漿HCO3~5mmol/L或C02CP10vol％計算。根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)用藥并調(diào)整劑量。嚴重酸中毒須緊急處理，將上述劑量藥物靜脈推注或快速靜滴(30～60min)，并進行上述觀察處理，使血液pH迅速恢復到7.20～7.25。以后持續(xù)靜滴。由于機體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒無須給足總需要量即可完全恢復。在治療過程中須注意：①應(yīng)避免頻繁應(yīng)用高張溶液，以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，導致危險(新生兒尤其是早產(chǎn)兒還可能發(fā)生顱內(nèi)出血)。②避免過快完全糾正酸中毒，因為HCO3~進入細胞和血腦屏障比CO2慢，當血漿HCO3~迅速恢復正常時，數(shù)小時內(nèi)呼吸仍持續(xù)增快，PaCO2仍低，可發(fā)生堿中毒。③有機酸酸中毒如糖尿病酮癥或乳酸血癥，給予胰島素或改善組織灌注及糾正缺氧，增加的有機酸陰離子可轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO3~(內(nèi)源性的)，故補充的HCO3~(外源性的)能維持血液pH在7.20～7.25即可，若補堿過多，在恢復期可出現(xiàn)堿中毒。④高血氯型酸中毒(增加的C1-不能在體內(nèi)代謝)及低HCO3~血癥時，只能借腎臟代償調(diào)節(jié)，更需堿劑治療，以糾正低HCO3~血癥和補充繼續(xù)丟失的HCO3~。⑤腹瀉嚴重導致脫水時，腎功能低下，首先以等張?zhí)妓釟溻c溶液擴容兼部分糾酸，然后將須補的其余堿劑加滴注液中滴注。腎小管酸中毒時腎臟不能酸化尿液，持續(xù)丟失HCO3~，在應(yīng)用堿劑使血漿HCO3~恢復正常后，仍須繼續(xù)口服堿劑以平衡之。⑥此外，要注意補充鉀鹽等。2.代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)由于體內(nèi)固定酸丟失或HCO3~蓄積所致。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：此類堿中毒伴有細胞外液減少，尿氯<10mmol/L。原因包括：①經(jīng)胃腸道丟失鹽酸，如長期嘔吐或胃管吸引，先天性失氯性腹瀉等；②應(yīng)用利尿劑，如呋塞米或依他尼酸等；③細胞外液容量(有效循環(huán)血量)減少；④慢性高碳酸血癥突然解除；⑤HCO3~蓄積，應(yīng)用碳酸氫鈉等堿性藥物過多，超過腎臟的排泄能力；有機酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)镠CO~-，如乳酸、酮酸，或大量輸注枸櫞酸鹽抗凝血液。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：此類堿中毒的細胞外液容量正?；蛟黾?，尿氯＞20mmol/L。原因包括：①鹽皮質(zhì)激素分泌過多，見于原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、Bartter綜合征(腎小球旁器增生癥)、脫氧皮質(zhì)酮分泌增多(先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥如11-β-羥化酶缺乏及17-α-羥化酶缺乏)。②出現(xiàn)類似醛固酮增多癥樣表現(xiàn)的疾?。篖iddle綜合征(原發(fā)性遠端腎小管轉(zhuǎn)運功能障礙)及攝人甘草(含甘草酸)過多均使Na+回吸收及H+、K+排出增多，而腎素及醛固酮分泌受抑制。③嚴重缺鉀使細胞外液的H+進入細胞內(nèi)液與K+交換減少，腎小管H+—Na+交換及HCO3~回吸收增加。④高鈣血癥使近端腎小管HCO3~回吸收增多和細胞外液容量減少(多尿)及繼發(fā)性醛固酮增多。⑤大量應(yīng)用腎臟不能回吸收的陰離子，如青霉素、氨芐西林和羧芐西林，使遠端，腎小管H+、K+排出及Na+回吸收增多。代謝性堿中毒常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為倦怠、頭昏、精神遲鈍、嗜睡，甚至精神錯亂或昏迷。失代償性堿中毒時血中游離鈣減少，使神經(jīng)肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)手足搐搦或驚厥。代償性呼吸淺慢使肺泡通氣量減少，可發(fā)生低氧血癥。堿血癥使Hb與氧親和力增加，氧解離曲線左移，加重組織缺氧，但發(fā)紺較輕。嚴重堿中毒使心排血量減少，周圍血管阻力增加，并易發(fā)生心律紊亂，在伴有低鉀、低氧血癥或應(yīng)用洋地黃制劑時更易發(fā)生。缺鉀可引起堿中毒，堿中毒亦可引起缺鉀，故堿中毒時常有低鉀癥狀。代謝性堿中毒主要應(yīng)治療原發(fā)病，去除引起代謝性堿中毒的病因和使之繼續(xù)存在的因素(如細胞外液容量減少、低血鉀及低血氯等)，使HCO3~回吸收減少和排出量增加。某些病因難以消除，只能對癥治療。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：①首先應(yīng)用生理鹽水糾正脫水，恢復有效循環(huán)血量，同時補充氯化鉀，大多數(shù)患兒經(jīng)過腎臟代償調(diào)節(jié)，數(shù)日后即可恢復。②重癥病例或伴心、腎功能不全者須補充鹽酸，可直接與HCO3~及非HCO3~緩沖鹽作用，迅速降低pH及HCO3~，但須中心靜脈滴注。一般可用氯化銨，經(jīng)肝臟代謝生成鹽酸及氨，后者再轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，但有心、肝、腎功能不全者禁用。亦可用鹽酸精氨酸，經(jīng)肝臟代謝生成鹽酸。計算其需要量的經(jīng)驗公式為：酸劑需要量(mmo1)＝測得HCO3~(mmol/L-22)×0.3×體重(kg)，其中0.3為計算系數(shù)。一般先給半量，配成0.9％的等滲溶液靜滴(1mmol氯化銨為53.5mg)。③或可按3ml/kg給予0.9％氯化銨靜滴，可降低血HCO3~約lmmol。由于氯化銨進入機體后亦與其他非HCO3~緩沖系統(tǒng)作用，并受原發(fā)疾病是否控制的影響，因此所用劑量應(yīng)視治療后臨床癥狀和血氣分析的改變予以調(diào)整。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：治療較困難。盡量去除病因如手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)腺瘤；堿性藥物應(yīng)用過量者停用堿劑；缺鉀者補充氯化鉀；原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征和Bartter綜合征給予螺內(nèi)酯；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(11-β-羥化酶缺乏或17-α-羥化酶缺乏)用地塞米松抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌，阻止脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮過量產(chǎn)生。Liddle綜合征可用氨苯蝶啶，螺內(nèi)酯無效。伴水腫(由于充血性心衰、肝硬化腹水或腎病綜合征等)的代謝性堿中毒給乙酰唑胺(醋氮酰胺)，必要時透析治療。腎衰合并代謝性堿中毒可靜滴鹽酸。代謝性堿中毒高碳酸血癥迅速解除后，首先應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使PaCO2回升到患者原來耐受的水平，以后逐漸降低。3.呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)由于通氣障礙導致體內(nèi)C02潴留和H2CO3增高所致。通常見于：①呼吸道阻塞，如喉頭痙攣或水腫、支氣管哮喘、呼吸道異物、分泌物堵塞、羊水或胎糞吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如嚴重肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺水腫、氣胸、大量胸腔積液等；③心臟疾患，如心跳驟停、室顫、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痙攣，見于感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、嚴重低血鉀、破傷風等；⑤呼吸中樞抑制，見于腦炎、腦膜炎、顱腦外傷、藥物過量(安眠藥、麻醉藥，如嗎啡、地西泮)等；⑥呼吸機使用不當。4.呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)由于通氣過度使血液C02過度減少，血漿H2C03降低所致。多見于：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤或外傷；②呼吸道梗阻突然解除(氣管切開)或人工呼吸機使用不當；③長時間劇烈啼哭、癔癥等；④高熱、敗血癥；⑤水楊酸中毒(早期)；⑥低氧，如CO中毒、嚴重貧血、肺炎、肺水腫、高山病等。突出癥狀為呼吸深快，其他癥狀與代謝性堿中毒相似。呼吸性堿中毒的主要治療是病因治療，呼吸改善后，呼吸性堿中毒可逐漸恢復。有手足搐搦癥者給予鈣劑。液體療法常用溶液(一)5％和10％葡萄糖溶液前者為等張溶液，后者為高張溶液。但輸人體內(nèi)后葡萄糖逐漸被氧化成水及C02，因此在輸液時葡萄糖溶液可視為無張力溶液，用于補充水分和部分熱量，不能起到維持血漿滲透壓的作用。(二)0.9％氯化鈉溶液(生理鹽水)和復方氯化鈉溶液(林格溶液)均為等張含鈉溶液。生理鹽水含Na+及C1-各154mmol/L，其Na+含量與血漿相仿，但Cl-含量比血漿含量(103mmol/L)高l/3，大量輸液可使血漿HCO3~了被稀釋，血氯增高，發(fā)生稀釋性酸中毒(尤其在腎功能不佳時)，并有加重酸中毒的危險。復方氯化鈉除氯化鈉外尚含少量K+和Ca2+(都與血漿的含量相同)，大量輸注時不會發(fā)生稀釋性低血鉀和低血鈣。其作用與缺點與生理鹽水基本相同。(三)3％氯化鈉用于糾正低鈉血癥，每毫升含Na+0.5mmol。(四)堿性溶液用于糾正酸中毒。1.碳酸氫鈉一般糾正酸中毒仍應(yīng)首選碳酸氫鈉?？芍苯釉黾泳彌_堿，糾正代謝性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和C02潴留者慎用。目前制劑一般為5％，其等張溶液為l/6mmol/L(即1.4％)。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而直接靜脈推注，但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高，需要注意。2.乳酸鈉須在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCO~而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸性酸中毒時不宜使用。制劑為11.2％溶液，其等張溶液為l/6mmol/L(即1.87％)。3.谷氨酸鈉具有去氨作用，常用于治療肝昏迷，亦可糾正酸中毒。制劑為28.75％溶液，其等滲液為2.5%。4.氨丁三醇(三羥甲基氨基甲烷，THAM)是一種作用很強的有機緩沖劑，能與H-結(jié)合而使pH上升，并可與H2CO3作用直接降低C02張力，生成HCO3~而增加緩沖堿，具有糾正代謝性和呼吸性酸中毒的雙重作用。THAM易于透人細胞內(nèi)，可迅速在細胞內(nèi)外起作用。因不含鈉，亦適用于忌鹽患兒(如急性腎功能衰竭、心力衰竭)。靜脈滴注后經(jīng)腎排出較快，有利尿作用。0.3mol/L(3.64％)溶液為等張溶液。制劑為7.28％溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀釋。此藥堿性強，對注射局部有刺激作用，宜選用較大血管，切忌溢出血管外。靜滴應(yīng)緩慢，快速輸入可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖等不良反應(yīng)。使用時應(yīng)密切觀察病情變化。新生兒慎用。(五)氯化銨為呈酸性鹽，NH+廣在肝內(nèi)與C02結(jié)合成尿素，釋出H+及C1-，使pH下降。用于糾正低氯性堿中毒。心、肝、腎功能障礙者禁用。l/6mol/L(0.9％)氯化銨為等張