新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)書_第1頁
新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)書_第2頁
新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)書_第3頁
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)書尊敬的有關(guān)部門：我是（申請(qǐng)人姓名），戶籍所在地為（戶籍所在地），現(xiàn)居住于（現(xiàn)居住地）。在此向貴部門提交新型農(nóng)村合作醫(yī)療申請(qǐng)書，希望能夠享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)保障。一、基本情況申請(qǐng)人姓名：性別：出生年月：文化程度：職業(yè)：健康狀況：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：戶籍所在地：現(xiàn)居住地：二、家庭情況申請(qǐng)人所在家庭成員情況：姓名：關(guān)系：出生年月：身份證號(hào)碼：所在單位或在讀學(xué)校：職務(wù)或年級(jí)：健康狀況：三、保障情況申請(qǐng)保障的類別：新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保類型：農(nóng)村居民參保人員：本人保障范圍：按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的保障范圍四、申請(qǐng)理由（此處請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人的申請(qǐng)理由）五、申請(qǐng)材料清單身份證復(fù)印件本人戶口簿原件及復(fù)印件近期免冠照片2張相關(guān)收入證明其他需要提供的材料（根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定）在此，我承諾提交的材料均真實(shí)有效，如有虛假情況，愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：_______________________日期：_____________________________以上是本人的申請(qǐng)材料，請(qǐng)予審批。

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