特殊類型惡性間皮瘤的臨床病理分析

特殊類型惡性間皮瘤的臨床病理分析【摘要】目的探討特殊類型惡性間皮瘤的臨床與病理特征。方法對(duì)23例特殊類型惡性間皮瘤進(jìn)行臨床、組織形態(tài)學(xué)、免疫組化、組織化學(xué)及電鏡觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果惡性間皮瘤的特殊類型包括印戒細(xì)胞樣型、小細(xì)胞型、黏液樣型、肌纖維母細(xì)胞型、淋巴組織細(xì)胞樣型、促纖維增生型。免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞均表達(dá)Calretinin、CK5/6、CK及Vimentin。部分病例CI染色陽(yáng)性，而HCI染色則陰性。19例電鏡示瘤細(xì)胞表面見細(xì)長(zhǎng)微絨毛，胞漿內(nèi)有豐富的張力微絲及橋粒。結(jié)論特殊類型惡性間皮瘤組織學(xué)形態(tài)多樣，結(jié)合臨床特征及其免疫組化、組織化學(xué)及電鏡檢測(cè)有助于診斷。需與肺腺癌、胃腸道腺癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤鑒別。

【關(guān)鍵詞】惡性間皮瘤；病理學(xué)；分類；診斷

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalandpathologicalcharacteristicsofmalignantmesotheliomaofspecialAtotalof23casesofmalignantmesotheliomaofspecialtypeswereanalyzedbymeansofhistologic,histochemicalandimmunohistochemicalstainingandbyclinical,lightandelectronmicroscopicobservation.TheirclinicalandhistopathologicalfeatureswerereviewedviarelatedMalignantmesotheliomaofthespecialtypesincludedsignetringcelltype,smallcelltype,myxoidtype,myofibroblastictype,lymphohistiocytictypeanddesmoplastictype.Immunohistochemicalstainingshowedthattheneoplasticcellswerepositiveforcalretinin,CK5/6,CK,vimentinbutnegativeforCEA.HistochemicalstainingshowedthatthetumorwerepositiveforCIbutnegativeforHCI.Electronmicroscopicstudyof19casesshowedthattheneoplasticcellshadthemesothelial-typemicrovilli,lotsoftonofilamentanddesmosomes.ConclusionThemalignantmesotheliomaofthespecialtypeshavediversiformhistologicalfeatures.Thediagnosisshouldbeestablishedwiththecombinationofclinicalmanifestation,lightandelectronmicroscopicobservationsandhistochemicalandimmunohistochemicalstaining.Itshouldbedifferentiatedfromadenocarcinomaoflungorgastrointestinaltract,malignantlymphoma,leiomyosarcoma,andmalignantfibrohistiocytoma.

Keywords：malignantmesothelioma;pathology;classification;diagnosis

惡性間皮瘤是一種發(fā)病較為少見，預(yù)后差的惡性腫瘤，但隨著工業(yè)化程度的提高，石棉的廣泛應(yīng)用，MM的發(fā)病率在世界許多國(guó)家呈上升趨勢(shì)。以往一般將MM分為上皮型、肉瘤型及混合細(xì)胞型，近年來(lái)，由于各種新技術(shù)的廣泛開展，尤其是免疫組化、電鏡等，對(duì)MM的認(rèn)識(shí)也在不斷的提高，對(duì)其光鏡下組織形態(tài)分型也有了新的認(rèn)識(shí)。目前，國(guó)內(nèi)李維華、于國(guó)等[1～2]認(rèn)為MM的特殊亞型包括印戒細(xì)胞樣型、小細(xì)胞型、黏液樣型、肌纖維母細(xì)胞型、淋巴組織細(xì)胞樣型、促纖維增生型等。本文報(bào)告解放軍總醫(yī)院1980—2008年經(jīng)組織病理學(xué)確診的各種特殊類型惡性間皮瘤共23例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行臨床病理分析。

1資料和方法

一般資料

所用標(biāo)本均為解放軍總醫(yī)院1980—2008年間經(jīng)組織病理學(xué)確診的各種特殊類型惡性間皮瘤，其中手術(shù)切除標(biāo)本20例，尸檢標(biāo)本3例，共計(jì)23例。發(fā)病年齡17～65歲，高峰年齡35～50歲。組織學(xué)類型、性別、發(fā)病部位、大體形態(tài)、術(shù)后生存期見表1。表123例特殊類型惡性間皮瘤的臨床病理資料(略)

方法

標(biāo)本均采用4%甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法，選用抗體有CK5/6、Calretinin、抗間皮抗原、D240、CK、Vimentin、CEA、EMA、SMA及CD68等，均為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。組織化學(xué)采用膠質(zhì)鐵染色及先行透明質(zhì)酸酶消化后再做膠質(zhì)鐵染色，透明質(zhì)酸酶購(gòu)于瑞士Fluka公司。19例新鮮標(biāo)本離體后，切取小組織塊放入3％戊二醛固定，常規(guī)脫水、制片，H7000型透射電鏡觀察。

2結(jié)果

光鏡觀察

根據(jù)腫瘤的組織學(xué)形態(tài)，本組23例特殊類型MM可分為以下幾種特殊組織學(xué)類型。

印戒細(xì)胞樣型：

本組2例均為彌漫分布的印戒樣細(xì)胞，部分瘤細(xì)胞可見空泡形成，瘤細(xì)胞大小不等，形狀不一，胞核卵圓形，大多數(shù)偏位，核染色質(zhì)粗糙，深染，可見核仁、核分裂象。局部可見少許腺樣結(jié)構(gòu)，極少部分瘤細(xì)胞相互融合成大泡狀，形成不規(guī)則腔隙樣結(jié)構(gòu)，并可見乳頭結(jié)構(gòu)。

小細(xì)胞型：

本組10例，以小細(xì)胞性瘤細(xì)胞占主要成分，呈彌漫分布，瘤細(xì)胞小圓形或卵圓形，胞漿少，核圓形，染色質(zhì)細(xì)而均勻，核分裂象少見。間質(zhì)內(nèi)可見少許薄壁血管?？梢娚僭S腺管狀結(jié)構(gòu)及假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，并可見有少數(shù)混合型瘤細(xì)胞及印戒樣瘤細(xì)胞。

黏液樣型：

本組3例其突出表現(xiàn)是在異型腺管或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間見有大量的黏液樣物質(zhì)。部分區(qū)域瘤細(xì)胞彌漫成片，其間可見微囊形成。

肌纖維母細(xì)胞型：

本組3例瘤細(xì)胞呈彌漫分布，均為梭形、短梭形；瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈嗜酸性，似肌纖維母細(xì)胞；胞核胖梭形或短梭形，可見核分裂象；瘤細(xì)胞間可見多少不等的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢娚僭S上皮樣分化區(qū)域。

淋巴組織細(xì)胞樣型：

本組2例瘤細(xì)胞呈彌漫分布，圓形、卵圓形、梭形及短梭形，大小略不等；胞核卵圓形，可見核分裂象；有些瘤細(xì)胞胞漿豐富，淡染或粉染，類似于組織細(xì)胞。瘤細(xì)胞間可見大量成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。1例經(jīng)反復(fù)取材僅見小灶性腺管樣結(jié)構(gòu)。

促纖維增生型：

本組3例其纖維組織明顯增生，并形成大量膠原，發(fā)生硬化性改變，但瘤組織中仍可以見到胞核異型的瘤細(xì)胞，并有裂隙存在。

免疫組化及組織化學(xué)

本組23例特殊類型惡性間皮瘤免疫組化示瘤細(xì)胞均不同程度表達(dá)Calretinin、CK5/6、CK及Vimentin，且均不表達(dá)CEA[3～5]。肌纖維母細(xì)胞型的瘤細(xì)胞還表達(dá)SMA及Actin；淋巴組織細(xì)胞樣型的瘤細(xì)胞均表達(dá)CD68、S100及α1抗胰蛋白酶，但LCA不表達(dá)。CI染色顯示印戒細(xì)胞樣型及黏液樣型均呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，而HCI染色均呈陰性，表明陽(yáng)性物質(zhì)為透明質(zhì)酸，而并非黏液。

電鏡

19例電鏡下主要可見瘤細(xì)胞表面有細(xì)長(zhǎng)的微絨毛，印戒細(xì)胞樣型和黏液樣型的瘤細(xì)胞表面的微絨毛較多，呈蓬發(fā)樣，而其他幾種類型的瘤細(xì)胞表面微絨毛較少。瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)有豐富的張力微絲，并可見橋粒，。

3討論

1992年，Mayall等根據(jù)MM中瘤細(xì)胞分化程度及腫瘤的成分中居優(yōu)勢(shì)的一種瘤細(xì)胞至少占50％以上的原則，經(jīng)光鏡及免疫組化證實(shí)，13例MM患者的腫瘤細(xì)胞中小細(xì)胞超過(guò)了90％，并混有少數(shù)腺管狀及混合型瘤細(xì)胞，故將此命名為小細(xì)胞型惡性間皮瘤。1995年Kung等報(bào)道10例肉瘤型惡性間皮瘤及5例混合型惡性間皮瘤的梭形腫瘤細(xì)胞均表達(dá)musclespecificactin(MSA)及smoothmuscleactin(SMA)，認(rèn)為肉瘤型間皮瘤具有肌纖維母細(xì)胞分化。1988年Henderson等在復(fù)習(xí)以往的病歷中發(fā)現(xiàn)3例光鏡下誤診為惡性淋巴瘤，但后經(jīng)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞表面有較細(xì)長(zhǎng)的微絨毛，胞漿內(nèi)有豐富的張力微絲，并可見橋粒，而免疫組化染色發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞對(duì)CK、EMA、S100及Vimentin均呈不同程度陽(yáng)性改變，而對(duì)CEA及LCA呈陰性，從而證明腫瘤細(xì)胞起源于間皮，由于瘤細(xì)胞內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞及非典型組織細(xì)胞，故命名為淋巴組織細(xì)胞樣型間皮瘤。本組23例，分6個(gè)亞型，說(shuō)明MM的腫瘤細(xì)胞除了雙相分化的特點(diǎn)外，還具有多潛能分化的特點(diǎn)。因此，對(duì)于MM的診斷不能局限在常規(guī)的上皮型、肉瘤型和混合型的分類基礎(chǔ)之上，我們認(rèn)為，雖然特殊類型的出現(xiàn)增加了MM與其他軟組織肉瘤和低分化癌的鑒別診斷難度，但只要結(jié)合發(fā)病部位，配合免疫組化、組織化學(xué)及電鏡檢查，還是能夠明確診斷。

診斷

各類特殊類型惡性間皮瘤發(fā)病極為罕見，而其病理組織形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，免疫組化表型又有其特殊之處，給診斷造成很大困難。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于確診：(1)特定部位。本組23例均發(fā)生在胸膜、腹膜和心包膜。(2)組織形態(tài)。熟悉各種特殊類型惡性間皮瘤的光鏡特點(diǎn)，尤其注意應(yīng)多取材制片，以找出不同分化的證據(jù)。(3)免疫組化及組織化學(xué)。腫瘤細(xì)胞對(duì)間皮特異性抗原如Calretinin、CK5/6及D240等必須一種或多種陽(yáng)性，CK、EMA、Vimentin和CEA對(duì)鑒別診斷有一定幫助，另外應(yīng)注意不同特殊類型有其自身特點(diǎn)，如肌纖維母細(xì)胞型的腫瘤細(xì)胞對(duì)SMA及Actin呈陽(yáng)性表達(dá)，淋巴組織細(xì)胞樣型的腫瘤細(xì)胞對(duì)CD68、S100及α1抗胰蛋白酶呈陽(yáng)性表達(dá)，但LCA不表達(dá)。CI及HCI染色可明確細(xì)胞內(nèi)外均為透明質(zhì)酸，而不是黏液或糖原。(4)電鏡檢查。特殊類型惡性間皮瘤的腫瘤細(xì)胞在電鏡下均可表現(xiàn)出上皮或上皮分化的特點(diǎn)，細(xì)胞表面可見或多或少的細(xì)長(zhǎng)微絨毛，胞漿內(nèi)可見豐富的張力微絲，并可見橋粒。

鑒別診斷

根據(jù)特殊類型惡性間皮瘤的發(fā)生部位和組織形態(tài)主要需與下列腫瘤相鑒別：(1)肺腺癌，尤其是周圍型腺癌并累及胸膜：組織形態(tài)上，兩者均能出現(xiàn)腺管、乳頭狀及實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)，并均可出現(xiàn)印戒樣細(xì)胞及黏液樣物質(zhì)，但MM的瘤細(xì)胞表達(dá)間皮特異性抗原如calretinin、CK5/6等，而肺腺癌表達(dá)TTF1。CI及HCI染色可明確MM的瘤細(xì)胞內(nèi)外黏液樣物質(zhì)為透明質(zhì)酸。電鏡下MM的瘤細(xì)胞表面微絨毛細(xì)長(zhǎng)，其長(zhǎng)寬比值一般在11以上，而肺腺癌L/W在5以下[9～10]。(2)胃腸道腺癌并腹膜廣泛轉(zhuǎn)移：胃腸道腺癌表現(xiàn)多樣，其中印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌在光鏡下與特殊類型惡性間皮瘤不易區(qū)分，但免疫組化可以區(qū)分腫瘤來(lái)源，電鏡下腸源性腺癌腫瘤細(xì)胞表面可見短小微絨毛及纖毛，細(xì)胞頂部胞質(zhì)內(nèi)可見較大的分泌顆粒及糖鄂小體，與惡性間皮瘤也可區(qū)分。(3)惡性淋巴瘤：小細(xì)胞型惡性間皮瘤的瘤細(xì)胞以小圓形細(xì)胞為主，核染色均勻一致，分裂象少見；淋巴組織細(xì)胞樣型惡性間皮瘤的瘤組織內(nèi)可見大量的淋巴細(xì)胞及非典型組織細(xì)胞，文獻(xiàn)報(bào)道3例在光鏡下誤診為惡性淋巴瘤。通過(guò)免疫組化檢測(cè)MM的瘤細(xì)胞表達(dá)間皮特異性抗原，而不表達(dá)LCA。(4)平滑肌肉瘤：肌纖維母細(xì)胞型惡性間皮瘤的瘤細(xì)胞胖梭或短梭形，胞漿粉染或淡染，具有某些平滑肌細(xì)胞的特征，并且可以表達(dá)SMA及Actin，但電鏡下MM的瘤細(xì)胞可以找到上皮分化的特征，如少量的微絨毛及基膜，免疫組化示瘤細(xì)胞為間皮來(lái)源。(5)惡性纖維組織細(xì)胞瘤：在淋巴組織細(xì)胞樣型惡性間皮瘤的瘤組織中存在大量非典型纖維組織細(xì)胞，甚至少數(shù)病例中出現(xiàn)Touton巨細(xì)胞，并可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，與惡性纖維組織細(xì)胞瘤有相似之處。免疫組化檢測(cè)及電鏡觀察可明確組織來(lái)源，二者可區(qū)別。第1期特殊類型惡性間皮瘤的臨床病理分析吳雪輝，等

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