急危重病人床旁胸片的識別

胸片的組成當前第1頁\共有41頁\編于星期三\4點胸片診斷的原則當前第2頁\共有41頁\編于星期三\4點正常胸片立位胸片（后前位）臥位胸片（前后位）當前第3頁\共有41頁\編于星期三\4點床旁胸片與立位胸片的區(qū)別●仰臥位胸片正常心胸比可增至0.56，上縱隔增寬可達10%-40%●常在呼氣相拍片，導致肺容積減少，肺紋理相對增多，影響對肺野病變的判斷●少量氣胸或胸腔積液可能難以顯示●較多胸腔積液不表現(xiàn)為肋膈角變鈍，而是一側肺透光度減低當前第4頁\共有41頁\編于星期三\4點床旁胸片的意義●判斷管路位置是否正確●了解危重病人常見胸部病變●評價不明原因的呼吸困難當前第5頁\共有41頁\編于星期三\4點讀片順序（ABCDE)●Airway：氣管●Bones：肋骨、鎖骨、肩胛骨、肩鎖關節(jié)●Cardiac：心臟、縱隔、肺門●Diaphragm：膈肌、肋膈角、膈下●Effusions：雙側肺野病變當前第6頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-氣管內導管●聲門一般位于C4-C5，隆突位于T5-T6，氣管導管尖端應在二者中點處（患者頸部位于正中位時，管尖應在隆突上4-6cm●頸部屈曲時管尖下移，反之則上移（移動距離可達1-2cm）當前第7頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-中心靜脈導管●管尖應在上腔靜脈入右心房處，即2-3前肋之間。右主支氣管是上腔靜脈和右心房的分界線●經外周中心靜脈置管（PICC）管尖應在上腔靜脈下端●置管后新出的胸腔積液，應考慮血胸或導管液體外滲當前第8頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-鼻胃（腸）管確定鼻胃（腸）管位置：是否誤入氣道●管尖應進入胃內至少10cm置管前先在體表估測長度●胃管跨過膈肌進入胃內的位置應在中線附近，否則應懷疑胃管誤入肺內●胃管誤入氣管可能致命，但少數患者反應可能并不明顯（尤其是老年患者，神經系統(tǒng)疾病或接受鎮(zhèn)靜治療的患者）●注意胃管有無在口咽部彎曲打折當前第9頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-起搏器●導管尖端應位于右室心尖部●起搏器工作不良時應拍床旁胸片除外導線移位當前第10頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-IABP導管●球囊尖端在鎖骨下動脈開口遠端2cm處●胸片顯示導管尖端不超過第四胸椎水平當前第11頁\共有41頁\編于星期三\4點判斷管道位置-胸腔引流管●判斷引流管位置是否正確●引流管尖端位置，是否堵塞●拔管時常規(guī)拍片當前第12頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-正常氣道X線（A）當前第13頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-氣道病變X線—支氣管斷裂當前第14頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-骨骼（B）當前第15頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肋間隙增寬（B）當前第16頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-正常縱膈（C）當前第17頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-縱膈氣腫（C）當前第18頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-縱膈占位（C）當前第19頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肺門（C）右肺門增大正常肺門當前第20頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-心影位置●正常1/3在右側，2/3在左側，心尖指向左下?！裥男乇壤?（T1+T2）/T。T為胸腔最大橫經●正常心胸比例<50%當前第21頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-心影增大（C）當前第22頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-正常膈肌、肋膈角、膈下（D）當前第23頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-隔下游離氣體（D）當前第24頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肋隔角變鈍、消失（D）當前第25頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-正常肺野（E）當前第26頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-炎癥滲出性病變（E）當前第27頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-增殖性病變（E）當前第28頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-空洞性病變（E）厚壁空洞薄壁空洞當前第29頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-鈣化、纖維化（E）當前第30頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-ARDS當前第31頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肺不張（E）當前第32頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-氣胸（E）●立位胸片上一條清晰的臟層胸膜邊界與胸壁分離，其間是無肺紋理的放射透亮區(qū)●仰臥位胸片氣胸表現(xiàn)與立位不同。氣體易聚集在胸腔的前下方（前肋膈溝）而不是肺尖，表現(xiàn)為心包周圍脂肪清晰可見●肥胖患者后背皮膚皺褶可能被誤認為氣胸，拍片時應注意●若臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯示，可拍呼氣相胸片，此時肺容積減少，以顯示氣胸當前第33頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肺水腫（E）CBA“蝴蝶型”陰影當前第34頁\共有41頁\編于星期三\4點胸腔積液右葉間積液葉間胸腔積液當前第35頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-單側肺實變（E）●胸腔積液●肺不張：痰栓、中心型肺癌、氣管插管誤入主支氣管●其它單肺病變：肺炎、誤吸、肺出血當前第36頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-雙側肺實變（ABCDE）●Alveolarproteinosis：肺泡蛋白沉積癥（PAP)●Blood:彌漫性肺泡出血（DAH)●Cell：細胞浸潤◆炎癥：肺炎、ARDS、誤吸、脂肪栓塞◆腫瘤：肺泡癌、淋巴瘤●DPLD：彌漫性肺實質?。C化性肺炎、嗜酸細胞肺炎）●Edema：左心衰、二尖瓣狹窄/關閉不全彌漫性肺泡出血當前第37頁\共有41頁\編于星期三\4點常見胸部病變-肺曲霉病右上肺類圓形結節(jié)陰影，其上緣見新月形弧形透光區(qū)。CT則更為明確當前第38頁\共有41頁\編于星期三\4點評價不明原因的呼吸困難-呼吸困難，但胸片正?！翊x性疾?。贺氀?、全身性感染、代謝性酸中毒●肺栓塞/肺動脈高壓●早期病變：ARDS/肺袍子菌肺炎（PCP）●特殊人群肺炎：免疫抑制、粒細胞缺乏●氣道病變：上氣道梗阻，哮喘，細支氣管炎等●神經肌肉病變：雙側膈肌麻痹、格林巴利綜合征●焦慮（排除性診斷）當前第39頁\